張珊珊，馬聰聰，張榮

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 洛陽 471000)

一氧化碳中毒屬于生活中常見的意外中毒類疾病，患者主要以缺氧為主要表現(xiàn)，可造成多器官功能損傷，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或永久性腦損傷，危害患者生命安全。相關(guān)研究指出，急性一氧化碳中毒患者在昏迷癥狀恢復(fù)后的2～60 d假愈期內(nèi)，具有較高的遲發(fā)性腦病發(fā)生風(fēng)險，其發(fā)生率為10%～40%，且重癥中毒患者發(fā)生率可能更高[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，一旦確診遲發(fā)性腦病，可導(dǎo)致急性一氧化碳中毒患者再次出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、認(rèn)知異常以及運(yùn)動障礙，降低患者生活質(zhì)量[2-3]。因此，及早明確急性一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的影響因素，并據(jù)此制定針對性的預(yù)防措施，對降低遲發(fā)性腦病損傷發(fā)生風(fēng)險具有積極作用。鑒于此，本研究采用logistic回歸分析急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年12月至2021年5月收治的102例急診一氧化碳中毒患者臨床資料。102例患者中男57例，女45例；年齡22～69(41.08±4.30)歲；發(fā)病至搶救時間1～6(3.22±0.81)h；中毒媒介為煤煙69例，煤氣33例；受教育程度為小學(xué)及初中34例，高中及專科58例，本科及以上10例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①一氧化碳中毒符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第15版上冊)[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)一氧化碳血紅蛋白檢測確診；②完成蘇醒后60 d假愈期隨訪；③一氧化碳中毒前認(rèn)知功能正常；④于本院接受治療；⑤臨床研究資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦部創(chuàng)傷史、手術(shù)史；②入院后搶救無效或住院、隨訪期間病死；③中毒前確診精神分裂癥、抑郁癥等精神疾?。虎芎喜B內(nèi)器質(zhì)性病變；⑤既往存在腦梗死、冠心病等心腦血管病史；⑥合并慢性阻塞性肺部疾病、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾??；⑦存在肝、腎等重要器官功能障礙；⑧入院前服用激素藥物或接受放化療治療。

1.2 急診一氧化碳患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷判定標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》(第9版)[5]中遲發(fā)性腦病損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在搶救蘇醒后約2～60 d內(nèi)出現(xiàn)癡呆木僵、定向障礙、行為異常、帕金森病綜合征、去皮質(zhì)狀態(tài)以及感覺運(yùn)動障礙，并經(jīng)顱腦核磁檢查可發(fā)現(xiàn)腦部脫髓鞘改變。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者判定為發(fā)生遲發(fā)性腦病。

1.3 急診一氧化碳患者基線資料收集方法患者資料包括性別、年齡、昏迷時間、假愈期內(nèi)貧血(成年男性血紅蛋白<120 g·L-1，成年女性血紅蛋白<110 g·L-1)、吸煙(每天至少吸煙2支)、飲酒(每周至少飲酒1次，持續(xù)1 a及以上)、合并高血壓[6]、合并糖尿病[7]、合并高同型半胱氨酸血癥(同型半胱氨酸>15 μmol·L-1)。實(shí)驗(yàn)室資料包括D-二聚體(D dimer，D-D)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)水平。檢測方法：采集患者晨起空腹外周肘靜脈血10 mL，放置常規(guī)離心管，靜置1 h后以3 000 r·min-1離心8 min，離心半徑8 cm，取上層清液，-70 ℃保存，凍融后取標(biāo)本，采用全自動生化分析儀(濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司，型號BK-400)通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測。試劑盒選自奧維亞生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 基線資料發(fā)生組昏迷時間、假愈期內(nèi)貧血、高血壓以及高同型半胱氨酸血癥與未發(fā)生組急診一氧化碳中毒患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間性別、年齡、糖尿病、吸煙、飲酒、D-D、ALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生、未發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷患者基線資料比較

2.2 急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的logistic回歸分析將表1基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(昏迷時間、假愈期內(nèi)貧血、高血壓以及高同型半胱氨酸血癥)作為自變量并賦值(變量賦值說明見表2)，將急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷情況作為因變量，發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0，建立logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，昏迷時間長、假愈期內(nèi)貧血、高血壓以及高同型半胱氨酸血癥是急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的相關(guān)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的logistic回歸分析

3 討論

急性一氧化碳中毒是我國意外中毒的主要原因之一，全國范圍內(nèi)該病的發(fā)病率以及病死率分別為138/100萬和4.6/100萬，并且在過去的20年中，急性一氧化碳中毒一直保持穩(wěn)定增長態(tài)勢[8]。一氧化碳中毒主要因患者吸入大量煤氣、煤煙引發(fā)，患者一旦吸入一氧化碳可導(dǎo)致血紅蛋白與一氧化碳結(jié)合，血液不易攜帶及釋放氧氣，引發(fā)機(jī)體內(nèi)缺氧，進(jìn)而損傷機(jī)體重要器官，臨床表現(xiàn)為昏迷、全身乏力以及精神行為異常[9]。大部分一氧化碳中毒患者在發(fā)病初期及時給予高壓氧及藥物聯(lián)合治療后可完全恢復(fù)，但仍存在部分患者在蘇醒后的假愈期內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙、持續(xù)性頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，即一氧化碳遲發(fā)性腦病損傷，降低患者生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[10]。因此，及早掌握一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病損傷發(fā)生的相關(guān)因素十分必要。

本研究結(jié)果顯示，昏迷時間長、假愈期內(nèi)貧血、高血壓以及高同型半胱氨酸血癥是急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的相關(guān)因素?；杳詴r間較長的患者暴露在一氧化碳環(huán)境下時間較長，并且中毒程度相對較重，腦部組織缺氧程度較為嚴(yán)重，同時大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)等耗氧量較大區(qū)域已發(fā)生神經(jīng)元組織受損，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能以及智力等神經(jīng)行為嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而誘發(fā)遲發(fā)性腦病[11]。對此，建議臨床可將昏迷時間較長的患者作為遲發(fā)性腦病高危人群密切觀察，昏迷期間保持患者處于昏迷體位，并及時清潔患者口腔分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，及早給予吸氧、高壓氧治療，降低遲發(fā)性腦病發(fā)生風(fēng)險。一氧化碳中毒機(jī)制是一氧化碳進(jìn)入人體與血紅蛋白作用產(chǎn)生碳氧血紅蛋白，導(dǎo)致血紅蛋白攜氧降低，損傷其釋放氧氣功能，從而導(dǎo)致腦部組織缺氧[12]。而假愈期貧血患者機(jī)體內(nèi)血紅蛋白含量遠(yuǎn)低于正常水平，攜氧功能較差，一旦發(fā)生一氧化碳中毒將引發(fā)更為嚴(yán)重腦缺血、缺氧，進(jìn)而誘發(fā)遲發(fā)性腦病損傷[13]。對此，對于合并貧血患者可給予硫酸亞鐵、維生素B12口服，補(bǔ)充造血所需元素，若患者貧血嚴(yán)重可給予輸血治療。高血壓是臨床公認(rèn)的心腦血管疾病危險因素，此類患者大多存在不同程度的動脈粥樣硬化，腦組織在一氧化碳中毒前就已存在不同程度的缺氧，而一旦引發(fā)一氧化碳中毒會進(jìn)一步加重腦組織缺氧狀態(tài)，還可導(dǎo)致患者發(fā)生微循環(huán)障礙，形成微血管血栓，引發(fā)腦組織軟化或壞死，從而增加遲發(fā)性腦病損傷發(fā)生風(fēng)險[14-15]。對此，建議高血壓患者要及早采取吸氧治療，接受降壓、利尿藥物，并于蘇醒后及早下床活動，做一些力所能及的鍛煉，將血壓逐漸降低至目標(biāo)水平。過量的同型半胱氨酸可通過促進(jìn)氧自由基的生成，催化內(nèi)皮細(xì)胞以及神經(jīng)元的氧化損害，導(dǎo)致腦部組織受損；同時，同型半胱氨酸還可通過損傷患者海馬神經(jīng)元的脫氧核糖核酸修復(fù)機(jī)制，誘導(dǎo)海馬神經(jīng)凋亡，損傷患者智力、記憶等功能，從而增加遲發(fā)性腦病損傷發(fā)生風(fēng)險。對此，推薦高同型半胱氨酸血癥患者多補(bǔ)充葉酸以及維生素B來降低同型半胱氨酸水平，并于蘇醒后調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加對橙子、豆類等食物的攝取，逐步降低同型半胱氨酸水平，以降低遲發(fā)性腦病發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，昏迷時間長、假愈期內(nèi)貧血、高血壓以及高同型半胱氨酸血癥是急診一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病損傷的相關(guān)因素。未來可根據(jù)上述影響因素，及早制定針對性干預(yù)措施，以降低一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病發(fā)生風(fēng)險。