趙東航，王曉陽(yáng)，張娜

(1.三門峽市中心醫(yī)院 a.手外科；b. 輸血科，河南 三門峽 472000；2. 三門峽市中醫(yī)院 外科，河南 三門峽 472000)

第一腕掌(trapeziometacarpal，TMC)骨關(guān)節(jié)炎常見于年齡>40歲的女性，且隨著年齡增長(zhǎng)患病率也隨之上升，以腫脹、局部脹痛及活動(dòng)功能異常為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活及工作[1-2]。臨床針對(duì)早期TMC骨關(guān)節(jié)炎患者多采用保守治療，由于TMC骨關(guān)節(jié)炎早期缺乏特異性癥狀，確診時(shí)病情已進(jìn)展為重度，保守治療效果不甚理想，針對(duì)此類患者臨床則建議手術(shù)治療[3]。球窩假體關(guān)節(jié)成形術(shù)(spherical fossa prosthesis arthroplasty，SPA)是骨關(guān)節(jié)炎常用治療方式，通過植入假體關(guān)節(jié)，可使關(guān)節(jié)功能改善，能有效減輕臨床癥狀，由于患者關(guān)節(jié)病變程度不同，短期獲取的手術(shù)效果也存在差異，SPA的臨床可行性仍存在爭(zhēng)議[4-5]?；诖耍狙芯窟x取113例TMC骨關(guān)節(jié)炎患者，旨在從疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度等方面綜合探討SPA的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年12月三門峽市中心醫(yī)院收治的符合手術(shù)指征且接受SPA治療的113例TMC骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。其中男28例，女85例；年齡39～61(50.49±4.86)歲；病程 3～8(5.62±1.03)a；體質(zhì)量指數(shù)18.9～26.8(22.73±1.62)kg·m-2；患側(cè)左側(cè)49例，右側(cè)64例；合并癥高血壓9例，高脂血癥8例，糖尿病11例；關(guān)節(jié)炎分期Ⅱ期20例，Ⅲ期53例，Ⅳ期40例。本研究經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]中TMC骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷，且經(jīng)X線檢查進(jìn)行分期，Ⅰ期為大多角骨關(guān)節(jié)正常，關(guān)節(jié)輪廓無異常，關(guān)節(jié)間隙增大；Ⅱ期為骨質(zhì)輕微硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，出現(xiàn)微顆粒狀骨贅；Ⅲ期為關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)明顯硬化或囊性病變，骨贅或游離體直徑>2 mm，且伴有脫位，大多角骨關(guān)節(jié)輕微不受累；Ⅳ期為大多角骨關(guān)節(jié)炎癥病變且關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅軟骨為硬化形態(tài)。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合手術(shù)指征；為單側(cè)患病；首次患TMC關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；無麻醉禁忌證；關(guān)節(jié)炎分期≥Ⅱ期；經(jīng)6個(gè)月保守治療效果欠佳；可接受球窩治療；自愿簽署知情同意書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患有精神疾病或認(rèn)知異常影響醫(yī)患溝通；器官功能嚴(yán)重障礙；患有骨質(zhì)疏松等影響骨質(zhì)愈合；合并惡性腫瘤；合并拇指腱鞘炎等手部疾病；合并凝血系統(tǒng)疾??；患有感染性疾病。

1.4 方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前接受凝血功能、血常規(guī)和肝、腎功能等基礎(chǔ)檢測(cè)，同時(shí)接受合并癥對(duì)癥治療；術(shù)前以X線檢查關(guān)節(jié)炎癥情況，確定球窩假體尺寸；手術(shù)均由同一醫(yī)生于無菌環(huán)境下完成。

1.4.2SPA 臂叢神經(jīng)麻醉，上臂以止血帶綁扎；于TMC橈背側(cè)作弧形切口，分離皮膚及皮下組織；將橈神經(jīng)淺支向一側(cè)牽拉開，暴露拇短伸肌腱、拇長(zhǎng)展肌，將橈動(dòng)脈及靜脈解剖并牽向尺側(cè)，暴露關(guān)節(jié)囊；將大多角骨背骨膜、遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)囊切開，向兩側(cè)游離大多角骨，清除多余組織，操作中確保大多角骨關(guān)節(jié)囊、骨膜完整，避免腕屈肌腱損傷，將增生骨贅清除；將拇長(zhǎng)展肌橈側(cè)束支近端切斷，游離關(guān)節(jié)囊、拇短伸肌腱至第二掌骨基底部位置；植入球窩假體，手部呈握拳狀，拇指置于食指上，于橈側(cè)腕屈肌腱縫合固定，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，置入引流管，清理傷口，逐層縫合皮膚，行前臂石膏固定。

1.4.3術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理，24 h后拆除引流裝置，12 d拆除縫合線，4周復(fù)查X線，拆除石膏固定開始功能訓(xùn)練，8周進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1圍手術(shù)期情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、假體脫位、血栓栓塞、感染、肢體腫脹等)。

1.5.2疼痛程度 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)分。評(píng)分范圍0～10分，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

1.5.3手功能 以握力器測(cè)量握力、捏力，以量角器測(cè)量拇指橈側(cè)、掌側(cè)外展角度。

1.5.4腕關(guān)節(jié)和上肢功能 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Krimmer量表[8]評(píng)分、上肢功能評(píng)定表(disability of arm, shoulder and hand，DASH)[9]評(píng)分。Krimmer量表總分0～100分，>80分為優(yōu)秀，66～80分為良好，50～65分為一般，<50分為差，優(yōu)良率為優(yōu)秀率與良好率之和。DASH量表總分0～100分，得分越高表示上肢活動(dòng)受限越嚴(yán)重。

1.5.5生活能力和生活質(zhì)量 通過術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living，ADL)[10]、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)[11]評(píng)估。ADL量表內(nèi)容包括軀體生活自理能力(6項(xiàng))、工具性日常生活能力(8項(xiàng))，評(píng)分范圍14～56分，評(píng)分越高表示日常生活能力越差； GQOLI-74量表內(nèi)容包括軀體功能(20條目)、心理功能(20條目)、社會(huì)功能(20條目)、物質(zhì)生活狀態(tài)(10條目)、總體生活質(zhì)量因子(4個(gè)條目)，評(píng)分范圍0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況113例患者手術(shù)時(shí)間71～100(79.53±3.86)min；術(shù)中出血量5～20(11.72±2.94)mL；住院時(shí)間8～15(11.74±1.49)d。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、假體脫位、血栓栓塞等并發(fā)癥；出現(xiàn)6例感染，3例患肢腫脹，經(jīng)保守治療后恢復(fù)；切口愈合率為100%。

2.2 疼痛程度術(shù)前VAS評(píng)分[4～9(6.52±1.13)分]低于術(shù)后3個(gè)月[1～5(2.21±0.72)分](t=34.194，P<0.001)。

2.3 手功能113例患者術(shù)后3個(gè)月握力、側(cè)捏力、掌側(cè)外展、橈側(cè)外展較術(shù)前改善(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月113例患者手功能比較

2.4 腕關(guān)節(jié)和上肢功能113例患者術(shù)后3個(gè)月Krimmer評(píng)分高于術(shù)前，DASH評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Krimmer評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀89例，良好21例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為97.35%(110/113)。

表2 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月113例患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較分)

2.5 生活能力和生活質(zhì)量113例患者術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分低于術(shù)前，GQOLI-74評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月113例患者ADL、GQOLI-74評(píng)分比較分)

3 討論

TMC骨關(guān)節(jié)又稱大多角掌骨關(guān)節(jié)，是維持拇指屈伸、內(nèi)收、外展、對(duì)掌及旋轉(zhuǎn)的重要組成關(guān)節(jié)。現(xiàn)階段TMC骨關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制尚未明確，臨床多認(rèn)為與軟骨關(guān)節(jié)退變或脫位、韌帶斷裂相關(guān)，尤其是前韌帶松弛造成骨關(guān)節(jié)缺乏制約力有直接關(guān)系。也有研究者認(rèn)為雌激素水平異常是TMC骨關(guān)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，也是女性發(fā)生率較高的重要原因[12-13]。相關(guān)研究指出，TMC骨關(guān)節(jié)炎患者以女性為主，且與年齡密切相關(guān)，隨著隨年齡升高，患者TMC骨關(guān)節(jié)呈病理變化緩慢進(jìn)展，隨著病情進(jìn)展，患者關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，腕骨關(guān)節(jié)功能受限，影響患者日常生活能力[14]。

現(xiàn)階段TMC骨關(guān)節(jié)炎尚缺乏有效治療手段，早期TMC骨關(guān)節(jié)炎以保守治療為主，臨床多采用非甾體抗炎藥、局部熱敷、理療、支持固定等。Rocchi等[15]在其研究中證實(shí)關(guān)節(jié)注射抗炎藥能減輕炎癥，抑制疼痛因子產(chǎn)生，短期內(nèi)能有效緩解患者疼痛，一定程度改善手功能。而對(duì)于病情較嚴(yán)重TMC骨關(guān)節(jié)炎患者，保守治療短期難以獲取滿意療效。隨著臨床研究深入，醫(yī)療技術(shù)不斷完善，手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于重癥骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的術(shù)法較多，如截骨術(shù)、去神經(jīng)支配術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等，均以減緩患者疼痛、改善患者關(guān)節(jié)功能為治療原則。但何種術(shù)式為TMC骨關(guān)節(jié)炎最佳的治療方式臨床仍存爭(zhēng)議。夏雷等[16]在研究中證實(shí)關(guān)節(jié)融合術(shù)患者滿意度較高，但術(shù)后存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其安全性有待論證。李建峰等[17]在研究中分別實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)和成形術(shù)，2種術(shù)式均能改善肢體功能，降低患者疼痛程度，但關(guān)節(jié)成形術(shù)在改善拇指活動(dòng)度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。SPA是TMC骨關(guān)節(jié)炎常用的關(guān)節(jié)成形術(shù)，通過清除病變，植入球窩假體關(guān)節(jié)，復(fù)位局部解剖結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)關(guān)節(jié)缺損，有助于提高掌指穩(wěn)定性，從而使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手部力量獲得改善[18]。此外實(shí)施SPA應(yīng)注意[4]：應(yīng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)球窩假體尺寸，確保大角骨病變關(guān)節(jié)清除后假體關(guān)節(jié)能填實(shí)遺留空腔，避免間隙造成二次損傷；同時(shí)本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中113例TMC骨關(guān)節(jié)炎患者接受SPA治療，術(shù)后3個(gè)月切口愈合率為100%，且無神經(jīng)損傷、假體脫位、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，且經(jīng)保守治療后感染、患肢腫脹均得以恢復(fù)，經(jīng)Krimmer評(píng)估顯示，腕關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率為97.35%，考慮可能與醫(yī)生操作技術(shù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月手功能指標(biāo)較術(shù)前改善，VAS評(píng)分、DASH評(píng)分較術(shù)前降低，提示SPA治療TMC骨關(guān)節(jié)炎在確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同時(shí)能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于上肢功能改善，緩解患者疼痛，其原因可能在于假體關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)切除后空腔緊密結(jié)合，能降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)能抑制拇指下沉，有助于手部功能恢復(fù)，減緩對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)抑制，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，且能抑制疼痛因子分泌，緩解患者疼痛[4,19]。本研究結(jié)果顯示SPA能增強(qiáng)TMC骨關(guān)節(jié)炎患者日常活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量。

綜上，TMC骨關(guān)節(jié)炎采用SPA治療效果確切，能有效提高掌指穩(wěn)定性，增強(qiáng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患者疼痛，緩解上肢活動(dòng)功能受限，增強(qiáng)患者活動(dòng)能力，從而提高患者生活質(zhì)量。