許建 彭迎春 李琬璐 曹訥(通信作者)

100054 北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，北京

100069 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院2，北京

隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加深，失能、半失能老人規(guī)模將由2020年的4 564 萬人上升到2030年的6 953萬人[1]。由于疾病、衰老等原因，部分或完全喪失生活自理能力的老年人，正面臨著物質(zhì)營養(yǎng)、精神情感、醫(yī)療健康、康復(fù)保健等各方面需求長期得不到滿足的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)[2]。目前，我國失能老人以居家養(yǎng)老模式為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式為輔。因此，積極探索適合我國國情的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效結(jié)合，已成為亟待解決的問題。本研究根據(jù)所在機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)失能老人的服務(wù)需求，分析家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)社區(qū)失能老人生活質(zhì)量的影響，以期發(fā)掘出健康干預(yù)實(shí)施過程中已經(jīng)或可能存在的問題，從而為更好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)失能老人健康管理、促進(jìn)健康老齡化提供理論依據(jù)。

資料與方法

選取2019年1-12月北京市某社區(qū)≥60 歲且符合中重度失能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的老年人170 例，其中男71 例，女99 例。采用Barthel 指數(shù)評(píng)估量表，對(duì)納入研究的社區(qū)老年居民進(jìn)行日常生活能力評(píng)定，包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，其中100分為生活無需依賴，61～99分為輕度失能，41～60 分為中度失能，0～40 分為重度失能。本次調(diào)查的失能老人平均Barthel 指數(shù)得分為(48.15±13.89)分，中度失能127 例(占74.7%)，重度失能43 例(占25.3%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參與本次調(diào)查研究；意識(shí)清楚，可明確回答問題或者身邊存在可以代為回答的照顧者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能明顯障礙者。

方法：課題組在廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的問卷，了解社區(qū)失能老人基本情況及養(yǎng)老服務(wù)需求，問卷設(shè)計(jì)后，經(jīng)一位衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專家及兩位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行完善。通過生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36，評(píng)價(jià)失能老人的生活質(zhì)量。SF-36 量表目前被廣泛應(yīng)用于人群的生存質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等領(lǐng)域，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康共8個(gè)方面。

干預(yù)措施：在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式架構(gòu)下，構(gòu)建以全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士為核心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)失能老人健康狀況及服務(wù)需求，對(duì)納入研究的中重度失能老人進(jìn)行連續(xù)1年的健康干預(yù)，提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立健康檔案，開展全面評(píng)估，定期進(jìn)行慢性病隨訪，開具藥物處方，制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃。采用前后比較分析法，通過問卷評(píng)估干預(yù)效果，初步評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)于城市社區(qū)失能老人生活質(zhì)量的影響。項(xiàng)目實(shí)施過程中，制定失能老人上門入戶服務(wù)管理制度，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以及參與問卷調(diào)查的研究人員進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范地培訓(xùn)。

觀察指標(biāo)：①失能老人基本情況：性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、目前所患疾病、目前與誰生活在一起、個(gè)人月收入和是否定期發(fā)放老年津貼；②失能老人對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老模式的服務(wù)需求：希望的養(yǎng)老方式、需要的生活服務(wù)、需要的護(hù)理服務(wù)、需要的醫(yī)療服務(wù)和需要的心理服務(wù)社會(huì)支持；③干預(yù)前后失能老人生活質(zhì)量情況：采用SF-36評(píng)估失能老人的生活質(zhì)量，SF-36各維度采用0～100分的計(jì)分方法，分?jǐn)?shù)越高表示老年人健康狀況越好，生活質(zhì)量越高；④失能老人定性訪談。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

失能老人基本情況：此次調(diào)查共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷170份，有效回收率100%。170例失能老人中，平均年齡(79.17±8.79)歲；144 例患有高血壓，占84.7%；89 例患有糖尿病，占52.4%。參與本次研究的失能老人的基本情況詳見表1。

表1 失能老人基本情況

失能老人對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老模式的服務(wù)需求：失能老人在養(yǎng)老方式選擇方面，希望居家養(yǎng)老的例數(shù)最多，占65.9%。養(yǎng)老服務(wù)需求最高的項(xiàng)目是定期提供心、肺等體格檢查，占78.2%；失能老人在生活服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、心理服務(wù)與社會(huì)支持方面均有不同程度的需求。見表2。

表2 失能老人對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老模式的服務(wù)需求

干預(yù)前后失能老人生活質(zhì)量情況比較：干預(yù)后失能老人在軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康方面及SF-36總分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后失能老人生活質(zhì)量情況比較(±s，分)

表3 干預(yù)前后失能老人生活質(zhì)量情況比較(±s，分)

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后tP生理功能15.56±18.26 15.53±17.220.062 0.950生理職能25.88±39.02 26.62±38.28 -0.465 0.642軀體疼痛56.48±22.44 59.86±21.28 -4.162 0.000一般健康狀況 45.26±19.15 45.23±17.930.075 0.940精力57.12±15.62 58.59±14.58 -3.623 0.000社會(huì)功能51.32±21.80 52.50±18.77 -1.466 0.145情感職能62.55±45.47 67.84±43.19 -3.399 0.001精神健康69.51±18.71 70.59±17.75 -4.126 0.000 SF-36總分92.11±14.02 93.73±12.72 -6.849 0.000

定性訪談結(jié)果：本研究制定了社區(qū)老年人對(duì)居家養(yǎng)老健康服務(wù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況評(píng)價(jià)及意見建議訪談提綱，在隨訪過程中對(duì)納入研究的失能老人進(jìn)行訪談。通過定性訪談了解到，隨著年齡的不斷增長、生理功能不斷退化，失能老人在生活上存在多方面的困難，大多數(shù)老年人擔(dān)心對(duì)子女在照料方面的依賴會(huì)加重子女工作和生活上的負(fù)擔(dān)，希望社區(qū)能夠?yàn)楦啐g、失能老人提供上門醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、協(xié)助配藥以及家務(wù)輔助等全方位的照護(hù)服務(wù)。

討 論

本研究顯示，失能老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)方面的需求較高，包括體格檢查、疾病評(píng)估、健康指導(dǎo)等多方面內(nèi)容，考慮與隨著年齡的增長、慢性病發(fā)生率不斷增高有關(guān)，提示失能老人往往需要長期的醫(yī)療照護(hù)，此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究相符[3-4]。文獻(xiàn)提示，失能老人的服務(wù)需求受性別、年齡、文化程度、居住地、配偶及子女、營養(yǎng)狀況、疾病情況等多因素影響，在家庭照料負(fù)擔(dān)日趨繁重、失能老人長期照護(hù)需求得不到滿足的情況下，建議充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，盡快搭建由多元主體參與的長期照護(hù)平臺(tái)，從而提高服務(wù)精準(zhǔn)度[5-6]。

以社區(qū)為平臺(tái)為失能老人提供健康干預(yù)，不僅有利于減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生，而且通過改善生活質(zhì)量，有助于提升失能老人及其家庭照顧者的幸福感和獲得感[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供可及性、持續(xù)性的健康管理，失能老人在軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康方面的生活質(zhì)量有所提升，而在生理功能、生理職能、一般健康狀況、社會(huì)功能方面無明顯改善?？紤]與失能老人群體有強(qiáng)烈的心理情感需求，在團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式下的健康干預(yù)，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┘皶r(shí)有效的指導(dǎo)和治療，從而提高社會(huì)支持等因素有關(guān)；但由于老年人身體功能不斷退化，健康干預(yù)只能延緩疾病進(jìn)程，難以對(duì)生理職能等產(chǎn)生顯著干預(yù)效果。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，對(duì)失能老人進(jìn)行綜合護(hù)理，積極治療慢性病，可以減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量[8-9]。這與本研究結(jié)果相符，提示應(yīng)為失能老人提供系統(tǒng)、連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)。

實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，開啟了從被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)上門服務(wù)的重要轉(zhuǎn)變。自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實(shí)施以來，我國在高血壓、糖尿病等慢性病的團(tuán)隊(duì)管理上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。文獻(xiàn)顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為推進(jìn)分級(jí)診療的重要舉措，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)[10]。本研究在訪談過程中，大部分失能老人表示愿意接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，對(duì)于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)比較滿意，提示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)老年人健康管理方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。只有切實(shí)加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保杠桿作用，才能真正引導(dǎo)老年人下沉到社區(qū)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索中，需要綜合考慮照護(hù)資源供給可及性的制約因素，才能從根本上滿足城鄉(xiāng)老年人的不同養(yǎng)老服務(wù)需求[11]。本研究中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理在社區(qū)失能老人群體中的有效實(shí)施，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效結(jié)合，搭建適宜的社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)平臺(tái)具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式在社區(qū)失能老人群體中的有效實(shí)施，對(duì)于實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民健康管理全覆蓋，協(xié)同推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程具有重要意義。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)以失能老人服務(wù)需求為導(dǎo)向的健康管理能力，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為居民健康守門人的職責(zé)，從而建立健全失能老人社區(qū)長期養(yǎng)老照料服務(wù)體系。