龍紅梅 康承君 雷成 劉卓 王桂芳

417000 婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，好發(fā)于下肢，多不可逆轉(zhuǎn)，可表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、運動障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，80.0%由DPN 引起的糖尿病足患者最終會導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者正常生活[1-2]。DPN 通常起病隱匿，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)是評價早期DPN 的重要指標(biāo)，但檢測要求較為嚴(yán)格，費時、費力、成本較高[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)與NCV具有很好的相關(guān)性，且有操作簡單、易行、可量化、診斷價值較高等特點，被廣泛用于DPN 的篩查中[5]。由于DPN在糖尿病慢性并發(fā)癥中的高發(fā)生率和致殘率，很多患者因此反復(fù)住院，收效甚微。

西醫(yī)多采用硫辛酸治療DPN，其能夠改善體內(nèi)線粒體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，緩解神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化現(xiàn)象，控制血糖，防止因高血糖造成的神經(jīng)病變，臨床應(yīng)用比較廣泛。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，取得了較好的療效。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，有益氣、活血之功效，可用于治療DPN；小活絡(luò)丹出自《太平惠民和劑局方》，制川烏、制草烏大辛大熱，長于溫通經(jīng)絡(luò)，天南星祛風(fēng)燥濕化痰；乳香、沒藥行氣活血、化瘀通絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)氣血暢通；地龍性走竄，為入絡(luò)之佳品，為治風(fēng)寒痰瘀痹阻之名方[6-8]。

本研究分析在硫酸鋅西藥治療的基礎(chǔ)上，綜合上述兩種方劑，外加當(dāng)歸、丹參、白芥子之益氣活絡(luò)湯對DPN的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2022年3月婁底市中心醫(yī)院收治的61 例DPN 患者，隨機分為使用中藥組和未用中藥組。使用中藥組31 例，男13 例，女18 例；年齡56～68 歲；糖尿病病程5～10年。未用中藥組30例，男18 例，女12 例；年齡55～69 歲；糖尿病病程7～13年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合中醫(yī)消渴病痹癥中辨證分型為氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③患者臨床資料完整，治療依從性好；④患者知情本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者；②對本研究所用藥物過敏者；③伴有嚴(yán)重的肝、腎疾病者；④伴有精神疾病者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥治療依從性差，不配合治療者。

方法：兩組患者均控制飲食、服用降糖藥。非中藥組給予硫辛酸注射液，600 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療2 周；中藥組在硫辛酸基礎(chǔ)上加用益氣活絡(luò)湯治療，具體組方：黃芪50 g，酒白芍30 g，當(dāng)歸12 g，桂枝12 g，制川烏5 g(先煎)，制草烏5 g(先煎)，地龍9 g，制天南星6 g，白芥子6 g，丹參20 g。共奏益氣和營、化痰去瘀、溫經(jīng)散寒通絡(luò)之功。益氣活絡(luò)湯由本院中醫(yī)科主任醫(yī)師處方后經(jīng)藥劑科統(tǒng)一煎制，1 劑/d，水煎服，分2 次服，連續(xù)治療2周。

觀察指標(biāo)：①采用多倫多臨床神經(jīng)病變評分量表(TCSS)評分：TCSS包括神經(jīng)癥狀(包括上肢相似癥狀、下肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)、乏力、針刺樣感覺、疼痛)、感覺功能檢查(包括位置覺、振動覺、觸壓覺、溫度覺、右側(cè)足大趾痛覺)、神經(jīng)反射(包括膝反射、踝反射)。神經(jīng)癥狀和感覺功能檢查：正常計0 分，每個癥狀計1 分；神經(jīng)反射為雙側(cè)計分，正常計0 分，減弱計1 分，神經(jīng)反射消失計2 分。其中6 分來自于癥狀，8 分來自于雙下肢反射，5 分來自于足大趾的感覺，總分0～5分為不存在DPN，6～8分為輕度DPN，9～11 分為中度DPN，12～19 分為重DPN。②臨床療效：a.顯效：臨床癥狀明顯減輕，腱反射明顯改善；b.有效：臨床癥狀稍減輕，腱反射有所改善；c.無效：臨床癥狀無改善或惡化，腱反射無改善或惡化[9]。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

結(jié) 果

兩組患者治療前后TCSS 評分比較：治療前，兩組TCSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，使用中藥組TCSS 評分低于未用中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1和圖1。

圖1 TCSS治療前后對比圖

表1 兩組患者治療前后TCSS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后TCSS評分比較(±s，分)

組別n治療前治療后未用中藥組3013.57±3.219.67±3.74使用中藥組3113.29±2.606.35±2.39 t 0.37017.135 P 0.7130.001

兩組患者治療有效率比較：使用中藥組治療有效率高于未用中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

兩組患者不良反應(yīng)情況：治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

討 論

DPN 是糖尿病并發(fā)癥中最常見的一類，血糖異常在DPN 的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用[10]。長時間的高血糖狀態(tài)，神經(jīng)細(xì)胞外會形成糖基化終末產(chǎn)物，引發(fā)炎癥。另外，由于身體中過多的葡萄糖轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)糖酵解過量，產(chǎn)生大量活性氧，從而引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)[11]。過量的血糖會導(dǎo)致多元醇代謝，最常見的是代謝為山梨醇，大量的山梨醇堆積，導(dǎo)致積水，可加劇DPN的發(fā)展[12]。

硫辛酸為強抗氧化劑，可清除神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧自由基，其代謝產(chǎn)物雙氫硫辛酸仍有抗氧化作用，不僅有抑制脂質(zhì)過氧化，減輕血管內(nèi)皮損傷，改善神經(jīng)血管血流量，還能增加鈉-鉀三磷酸腺苷酶活性，改善神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。硫辛酸還可抑制醛糖還原酶、山梨醇生成，防止高糖致脫髓鞘等神經(jīng)病變[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過硫辛酸治療后，患者DPN 臨床癥狀明顯減輕，TCSS 評分較前降低，進(jìn)一步證實了硫辛酸的神經(jīng)保護(hù)作用。但由于DPN 發(fā)病機制復(fù)雜，硫辛酸治療相對比較單一，所以取得的療效有限。在臨床工作中亦觀察到DPN 患者使用硫辛酸治療后癥狀反復(fù)，導(dǎo)致患者反復(fù)住院。DPN 在中醫(yī)臨床上以四肢麻、涼、痛、痿為主要表現(xiàn)。究其病機，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·逆調(diào)論篇》中有“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，不仁且不用”，糖尿病以氣陰不足為本，燥熱為標(biāo)，其病日久，導(dǎo)致脈絡(luò)不榮，絡(luò)脈被灼，血滯為瘀，煉津為痰，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈重傷，發(fā)為本病，其屬于“消渴”“血痹”“麻木”“痿痹”“痿證”的范疇[14]。本病病在四肢、肌膚、筋肉、絡(luò)脈；病本為痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)不暢，且互為因果，互為標(biāo)本；在治療上須和營通脈與化痰去瘀并舉，使其相互促進(jìn)。本觀察方益氣活絡(luò)湯是在黃芪桂枝五物湯和小活絡(luò)湯基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、丹參、白芥子而成，共奏益氣和營、化痰去瘀、溫經(jīng)散寒通絡(luò)之功。在治療中使用硫辛酸聯(lián)合益氣活絡(luò)湯治療，通過中醫(yī)辨證施治，更有針對性，取長補短，使中西醫(yī)結(jié)合治療有所優(yōu)勢，更好地緩解患者癥狀。