肖波 楊春艷 張秋華 羅岳西

637900 南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院，四川南充

陰道前壁伴膀胱脫垂、陰道后壁伴直腸脫垂及子宮脫垂均為盆腔器官脫垂(POP)疾病，為目前嚴(yán)重影響中老年女性生活質(zhì)量的慢性疾病[1]。臨床中對(duì)POP 患者治療時(shí)多選擇手術(shù)治療，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)、網(wǎng)片盆底重建手術(shù)和陰道骶骨固定術(shù)均為臨床中較為常見(jiàn)的術(shù)式，傳統(tǒng)的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)具有較高的復(fù)發(fā)率，易再次產(chǎn)生陰道、膀胱脫垂，需再次接受手術(shù)治療，而基于網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)和陰道骶骨固定術(shù)則易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如感染、侵蝕和暴露等，且網(wǎng)片價(jià)格相對(duì)較為昂貴[2]。本文旨在分析骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)治療子宮脫垂合并陰道前壁脫垂的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2021年8月南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院收治的子宮脫垂合并陰道前壁脫垂患者90 例為觀(guān)察對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為A、B、C 三組，各30 例。A 組年齡48～88 歲，平均(66.97±2.05)歲；診斷分度：Ⅲ度27 例，Ⅳ度3 例。B 組年齡44～76歲，平均(62.31±2.08)歲；診斷分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度1例。C 組年齡48～85歲，平均(66.51±2.01)歲；診斷分度：Ⅲ度28 例，Ⅳ度2 例。三組間臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為子宮脫垂伴陰道前壁脫垂；②經(jīng)POP 量化分期法(POP-Q)分期均為Ⅱ期以上者；③均自愿接受手術(shù)治療者；④無(wú)手術(shù)禁忌證者；⑤均已簽署相關(guān)協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者由于個(gè)人原因退出臨床試驗(yàn)；病情發(fā)生變化，出于安全性考慮，研究者認(rèn)為不適宜繼續(xù)參加試驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確手術(shù)禁忌證者；②存在內(nèi)科合并癥且處于治療中的患者；③與研究條例違背或在研究期間對(duì)試驗(yàn)方案更改者；④試驗(yàn)方案記錄不完整或并未應(yīng)用試驗(yàn)方案者。

方法：三組患者在手術(shù)前接受全面體格檢查和輔助檢查，排除患有宮頸病變者；術(shù)前選用雌激素乳膏對(duì)絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)者進(jìn)行陰道涂抹7～14 d；在術(shù)前給予氟甲栓1 粒(含甲硝唑0.2 g、諾氟沙星50 mg；生產(chǎn)廠(chǎng)家：南充市中心醫(yī)院藥劑科制；批準(zhǔn)文號(hào)：川藥制字H20080478)，陰道上藥3～5 d行陰道術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)前24 h內(nèi)給予聚乙二醇電解質(zhì)散溶液[生產(chǎn)廠(chǎng)家：舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034]口服，行腸道準(zhǔn)備，并于當(dāng)晚灌腸1次，術(shù)前再次灌腸1次；對(duì)存在內(nèi)科合并癥患者展開(kāi)內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整各項(xiàng)異常指標(biāo)，避免圍術(shù)期產(chǎn)生并發(fā)癥。

A 組采用陰式子宮切除合并骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)(若合并有陰道后壁脫垂、會(huì)陰陳舊性裂傷，同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)聯(lián)合陳舊性會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù))。①陰式子宮切除合并骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)：選擇氣管插管全身麻醉，在實(shí)施子宮切除前，對(duì)膀胱宮頸間隙到子宮膀胱腹膜反折分離，對(duì)子宮直腸間隙到子宮直腸腹膜反折分離，注意游離雙側(cè)骶韌帶，向右對(duì)宮頸進(jìn)行牽拉，暴露左側(cè)骶韌帶，選擇鉗夾并切斷，應(yīng)用7號(hào)不吸收線(xiàn)對(duì)斷端進(jìn)行縫扎，游離骶韌帶為3～4 cm，留線(xiàn)標(biāo)記，選用同樣方法處理對(duì)側(cè)。同法游離雙側(cè)主韌帶2.5～3.5 cm，同側(cè)骶、主韌帶斷端縫線(xiàn)結(jié)扎成骶主韌帶復(fù)合體。按照常規(guī)步驟處理子宮動(dòng)靜脈、闊韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切除子宮。連續(xù)縫合前后腹膜，關(guān)閉腹腔，在膀胱膨出部位實(shí)施膀胱外筋膜荷包縫合，向膀胱及尿道兩側(cè)分離至患者恥骨降支筋膜，辨別雙側(cè)恥骨陰道肌，選擇7號(hào)絲線(xiàn)將左側(cè)骶、主韌帶復(fù)合體縫合并固定于右側(cè)恥骨陰道肌，相同方法處理對(duì)側(cè)，兩側(cè)骶主韌帶復(fù)合體于膀胱后形成“X”型交叉，上托膀胱及尿道維持正常解剖位置，切除多余陰道前壁，連續(xù)縫合陰道前壁。②陰道后壁修補(bǔ)聯(lián)合陳舊性會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)：鼠齒鉗對(duì)兩側(cè)小陰唇皮膚黏膜交界處實(shí)施鉗夾操作，至陰道可容納3指為準(zhǔn)，剪除兩鉗間陳舊性裂傷瘢痕皮膚黏膜，呈現(xiàn)倒“V”型將陰道后壁黏膜分離，對(duì)直腸及陰道間隙實(shí)施鈍銳性分離操作，達(dá)直腸膨出部位上方，剪去陰道后壁分離的黏膜，選擇4號(hào)絲線(xiàn)荷包縫合直腸筋膜，若直腸高位膨出呈筒狀時(shí)，可選擇平行點(diǎn)狀縫合法，對(duì)其實(shí)施順序打結(jié)，選擇7 號(hào)絲線(xiàn)縫合肛提肌，2-0 可吸收線(xiàn)縫合陰道后壁黏膜，間斷縫合會(huì)陰體肌層及皮下組織，應(yīng)用4號(hào)絲線(xiàn)對(duì)會(huì)陰皮膚實(shí)施間斷褥式縫合，形成并重建會(huì)陰體，完成手術(shù)。將油紗卷填入陰道內(nèi)24 h，導(dǎo)尿管留置3～4 d。術(shù)后常規(guī)給予抗生素2 d，預(yù)防感染。

B 組采用腹腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片陰道頂端骶前固定術(shù)。①子宮切除術(shù)：選擇氣管插管全身麻醉，取臍孔上方做切口置氣腹針穿刺，形成氣腹并將腹腔鏡置入，左下腹置腹腔鏡穿刺器2個(gè)，超聲刀切斷子宮雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、雙側(cè)輸卵管，分離闊韌帶前后葉，切開(kāi)膀胱子宮腹膜反褶，下推膀胱，超聲刀分離膀胱宮頸間隙，切斷膀胱宮頸韌帶，充分暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈及主韌帶，雙極鉗電凝子宮動(dòng)靜脈，超聲刀切斷子宮動(dòng)靜脈及主韌帶，殘端再次電凝止血；分離直腸宮頸間隙，切斷骶韌帶，殘端電凝止血；充分暴露陰道穹隆，環(huán)形切開(kāi)穹隆處陰道壁，自陰道拖出離體子宮，將修剪好的“Y”型聚乙烯網(wǎng)片放入腹腔，2-0 可吸收縫線(xiàn)縫合陰道前后壁斷端封閉陰道。②網(wǎng)片陰道頂端骶前固定術(shù)：宮頸鉗鉗夾紗布卷置入患者陰道內(nèi)并向前上方頂起，對(duì)骶前間隙及直腸陰道間隙和直腸旁間隙實(shí)施分離操作，暴露雙側(cè)肛提肌，將乙狀結(jié)腸向左側(cè)牽拉，骶髂前腹膜縱行剪開(kāi)；游離陰道頂端，隨后將“Y”型聚乙烯網(wǎng)片短臂展平縫合(選擇2-0 不可吸收線(xiàn)間斷縫合)于陰道前后壁，注意避免縫線(xiàn)穿透膀胱、陰道及直腸；充分暴露骶骨岬，再次頂起陰道頂端，調(diào)整網(wǎng)片長(zhǎng)臂固定在骶骨岬水平的位置，使網(wǎng)片展平并保證處于無(wú)張力狀態(tài)，保證縫合固定位置不可過(guò)高或過(guò)低，確保網(wǎng)片無(wú)法對(duì)直腸產(chǎn)生壓迫現(xiàn)象，將“Y”型聚乙烯網(wǎng)片長(zhǎng)臂固定位置展平，不可吸收線(xiàn)間斷縫合并固定于骶骨岬前縱韌帶后，用腹膜對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行包埋。

C 組采用陰式子宮切除聯(lián)合陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(若合并有陰道后壁脫垂、會(huì)陰陳舊性裂傷，則同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)聯(lián)合陳舊性會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù))。①陰式子宮切除聯(lián)合陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：選擇氣管插管全身麻醉，于患者陰道前壁黏膜下注射生理鹽水，從尿道口下方1 cm 處做一倒“V”型切口，對(duì)陰道前壁黏膜到膀胱下約1 cm 進(jìn)行銳性分離操作，橫向切開(kāi)宮頸筋膜，將膀胱宮頸筋膜至膀胱-腹膜反折實(shí)施鈍銳性分離操作，打開(kāi)膀胱腹膜反褶；切開(kāi)宮頸后下方陰道后壁，分離子宮直腸間隙后，打開(kāi)子宮直腸腹膜反褶，置前后葉陰道拉鉤充分暴露子宮旁組織，按照常規(guī)步驟處理子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動(dòng)靜脈、闊韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切除子宮。連續(xù)縫合前后腹膜關(guān)閉腹腔，在膀胱膨出部位行膀胱外筋膜的荷包縫合，切除多余陰道前壁，連續(xù)縫合陰道前壁。②陰道后壁修補(bǔ)聯(lián)合陳舊性會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)：與A組方法相同。

觀(guān)察指標(biāo)：①手術(shù)一般指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。②復(fù)發(fā)情況。③手術(shù)患者人均次手術(shù)費(fèi)用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用F檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較：A組手術(shù)時(shí)間短于B組及C組，B組術(shù)中出血量少于A(yíng)組及C組，B組住院天數(shù)少于A(yíng)組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s)

組別n手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量住院天數(shù)(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，min)(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，mL)(images/BZ_27_1460_2794_1479_2835.png±s，d)A組30109.66±12.14137.31±45.1510.81±2.22 B組30119.33±12.1297.33±30.218.62±1.21 C組30117.89±12.22127.32±32.1110.21±2.23 F 5.5229.78410.142 P 0.0050.0010.001

三組復(fù)發(fā)情況比較：A 組復(fù)發(fā)率0、B 組復(fù)發(fā)率0低于C組復(fù)發(fā)率13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

三組患者手術(shù)費(fèi)用比較：A組手術(shù)費(fèi)用(11 900.02±3 221.98)元、C 組手術(shù)費(fèi)用(11 852.03±3 198.81)元，低于B 組手術(shù)費(fèi)用(29 466.53±3 295.99)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

盆底重建術(shù)作為另一種常見(jiàn)治療POP 的手術(shù)方式，具有一定的臨床療效，但卻易導(dǎo)致患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、暴露和侵蝕等[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡子宮切除后陰道頂端骶骨固定術(shù)在治療POP 中得到較為廣泛的應(yīng)用，該項(xiàng)手術(shù)方式對(duì)患者生活質(zhì)量存在的影響較小，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，但由于網(wǎng)片價(jià)格較為昂貴及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作復(fù)雜，因此未在基層醫(yī)院內(nèi)推廣。骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)是利用自身組織達(dá)到重建盆底的目的，該手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，對(duì)前盆腔的加固效果較為顯著，屬于有效治療POP 及預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)的一種手術(shù)方式[4]。結(jié)果提示，陰式子宮切除聯(lián)合骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)在子宮脫垂并陰道前壁脫垂患者治療中的效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間并減少?gòu)?fù)發(fā)率，手術(shù)費(fèi)用更低。在一定程度上可減少患者痛苦感及再次治療的概率。

綜上所述，治療子宮脫垂并陰道前壁脫垂，陰式子宮切除聯(lián)合骶主韌帶復(fù)合體、恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)治療效果更佳。該手術(shù)無(wú)需使用腹腔鏡、聚乙烯網(wǎng)片等特殊醫(yī)療器械及耗材，術(shù)式簡(jiǎn)單易操作，基層醫(yī)生易掌握，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，手術(shù)費(fèi)用低。