梁亮 陳軍平 鄺立鵬

519100 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東珠海

骨折不愈合是骨折治療的難題，有文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)后骨折不愈合率約2.5%～4.4%[1]。對(duì)于如何治療骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，諸多學(xué)者報(bào)告了不同的治療方案[2-3]。本研究對(duì)自體髂骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨折不愈合的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2014年6月-2018年2月入住遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院的骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合患者16 例作為研究對(duì)象，男12例，女4例；平均年齡(44.25±0.26)歲；骨折部位：鎖骨8 例，肱骨2 例，股骨1 例，脛骨4 例，腓骨1 例；兩次手術(shù)間隔(12.4±0.34)個(gè)月。1 例鎖骨不愈合患者首次采用克氏針內(nèi)固定，其余均采用鋼板內(nèi)固定。第2 次手術(shù)時(shí)，除1 例股骨骨折不愈合患者附加鎖定鋼板并自體髂骨植骨，其余患者取出原固定物，更換鎖定鋼板并自體髂骨植骨。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②軟組織條件良好，無軟組織感染、缺損及嚴(yán)重骨質(zhì)缺損者；③有完善的影像學(xué)檢查資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受二次手術(shù)者；②存在軟組織感染、缺損及大段骨缺損者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎重要臟器疾病者。

方法：(1)手術(shù)方法：①取自體骨：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后沿髂脊切開顯露髂骨，取適量骨質(zhì)備用。②內(nèi)固定取出：麻醉后，原切口顯露內(nèi)固定物及骨折端，清除固定物周圍瘢痕組織，避免暴力牽拉，同時(shí)要盡量減少骨膜的過度剝離。應(yīng)用原匹配工具取出內(nèi)固定物，1 例股骨骨折不愈合患者附加鋼板并植骨，原固定鋼板未取出。③斷端清理并復(fù)位：清理骨折端硬化、失活的骨組織，直至骨折端有新鮮血液滲出。徹底打通封閉的髓腔至髓腔內(nèi)含脂肪的血性滲出，復(fù)位骨折端并臨時(shí)固定[4]。④固定并自體骨植骨：取適度長度的鎖定鋼板固定骨折端，取自體髂骨，充分植骨，以避免腔隙、缺損存在。(2)術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。隨訪期間定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，以觀察骨折愈合情況。末次隨訪時(shí)進(jìn)行功能恢復(fù)的臨床評(píng)價(jià)。(3)療效評(píng)價(jià)：術(shù)后門診復(fù)診，行X 線或CT檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)固定及骨不連愈合情況，記錄骨折愈合情況及愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，末次隨訪時(shí)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。上肢以Neer 功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)以關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

觀察指標(biāo)：①一般指標(biāo)：記錄每位患者的隨訪時(shí)間及在隨訪期間是否出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等情況；②臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄每位隨訪患者骨折達(dá)骨性愈合時(shí)間，末次隨訪時(shí)鎖骨、肱骨功能評(píng)價(jià)以Neer 肩關(guān)節(jié)評(píng)分予以評(píng)價(jià)，對(duì)股骨、脛腓骨以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

一般結(jié)果：納入患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(13.60±0.82)個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等情況。

骨折愈合情況：納入患者均為骨性愈合，平均愈合時(shí)間(7.20±0.32)個(gè)月，12 例患者愈合后行內(nèi)固定取出，平均取出時(shí)間為(13.00±0.41)個(gè)月。

功能評(píng)價(jià)：鎖骨及上肢骨折患者，Neer 功能評(píng)分優(yōu)8 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率90%；股骨及脛骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度40°～115°，平均93.50°±0.26°，較術(shù)前的45°增加了48.5°，改善明顯。

討 論

有研究認(rèn)為，術(shù)后骨折不愈合與高能量損傷及術(shù)中、術(shù)后處置均有相關(guān)性[5]。導(dǎo)致骨折不愈合的原因較多，局部循環(huán)破壞及術(shù)后持續(xù)不穩(wěn)定是主要影響因素[6]。高能量損傷造成骨折的同時(shí)，局部軟組織及血供損害也愈加嚴(yán)重。因此，在治療骨折的同時(shí)，也應(yīng)兼顧軟組織的治療。軟組織條件欠佳患者，過早或不合適的內(nèi)固定時(shí)機(jī)，不僅有骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)存在，同時(shí)也有軟組織感染及骨感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在骨折局部軟組織損害嚴(yán)重的情況下行內(nèi)固定治療，在術(shù)中操作時(shí)，會(huì)二次破壞組織血供。骨折復(fù)位固定后，因提供血供的血管已經(jīng)破壞，組織失去滋養(yǎng)，骨折端缺乏有效血供，最終導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。因此，術(shù)前評(píng)估軟組織損壞嚴(yán)重、骨組織缺乏有效覆蓋的開放性骨折應(yīng)更加慎重。需做到徹底清創(chuàng)、預(yù)防感染，有效進(jìn)行內(nèi)固定并輔助外固定支架固定。

骨折端持續(xù)不穩(wěn)定，也是骨折不愈合的重要原因。不穩(wěn)定因素除骨折本身因素外，內(nèi)固定的選擇也是一個(gè)重要原因。選用普通加壓鋼板時(shí)，斷端兩側(cè)螺釘選擇不一致，易造成把持力不均；或螺釘固定時(shí)方向性欠佳，使斷端形成間隙，反復(fù)應(yīng)力改變時(shí)，會(huì)形成不利愈合的應(yīng)力，致使螺釘、鋼板松動(dòng)或斷裂；由此導(dǎo)致骨折端持續(xù)微動(dòng)及應(yīng)力存在，最終導(dǎo)致骨折不愈合。筆者本次納入的患者中，首次加壓鋼板固定后局部穩(wěn)定性欠佳者居多，其中較為典型的1例鎖骨骨折患者，首次采用髓內(nèi)克氏針固定，因克氏針直徑與髓腔直徑匹配欠佳，導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性不佳，阻礙骨痂的形成。再者，殘留髓外的克氏針尾端，使軟組織磨損破潰，并形成慢性感染，也是致骨折不愈合的另一因素。在治療中，因局部軟組織紅腫，間斷使用抗生素，竇道可見肉芽腫樣組織，因此判斷低毒性感染。該患者二次術(shù)前亦使用抗生素并取出內(nèi)固定，待紅腫消失，血感染指標(biāo)正常時(shí)再行二次手術(shù)，更換鎖定接骨板并行自體骨植骨，處理骨折端時(shí)發(fā)現(xiàn)局部肉芽組織形成，徹底清除肉芽組織及斷端硬化骨質(zhì)，應(yīng)用碘伏局部浸潤并應(yīng)用生理鹽水清洗，消除感染因素。術(shù)后進(jìn)行上肢懸吊制動(dòng)、指導(dǎo)功能鍛煉，隨訪期間達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。

圖1

骨折不愈合的治療比較棘手，盡管物理治療等保守治療也能取得一定的效果，但手術(shù)仍是主流方法。手術(shù)方式也有多種，主要取決于不愈合是否伴有骨及軟組織缺損或感染。對(duì)不伴感染及骨缺損者，且首次采用加壓鋼板固定，首選更換內(nèi)固定材料。筆者納入的患者，除1例選擇附加內(nèi)固定鋼板并行自體骨植骨外，患者均選擇更換內(nèi)固定材料。二次手術(shù)時(shí)清除斷端周圍瘢痕組織后需謹(jǐn)慎去除原固定物，切忌粗暴及不恰當(dāng)用力，避免螺釘滑絲或斷裂造成內(nèi)固定去除困難。去除內(nèi)固定時(shí)避免蠻力牽拉，以免因瘢痕增生粘連導(dǎo)致骨折端周圍的血管、神經(jīng)因暴力牽拉造成損傷。需細(xì)致處理骨折端硬化及失活骨組織，以骨折端有新鮮血液滲出為佳。徹底打通髓腔，使髓腔有脂肪性血滲出。避免過多剝離骨膜致局部微循環(huán)遭到破壞，使骨折部位失去滋養(yǎng)，不利于術(shù)后骨折的愈合。

二次固定材料的選擇，對(duì)于不同骨折部位及骨折類型，選擇有所區(qū)別。對(duì)下肢骨干骨折首次選擇鋼板者，由于是一塊鋼板的偏心固定，因此其固定后牢靠性不足，骨折不愈合時(shí)有發(fā)生。部分醫(yī)師對(duì)此類不愈合的處理方法為取出鋼板，改用髓內(nèi)釘中心固定，并行斷端自體骨植骨。但繼續(xù)保留原固定鋼板，在原固定鋼板基礎(chǔ)上附加鋼板并植骨，也是常用治療方式。筆者此次納入的患者有1例采用附加鋼板治療，取得了臨床骨性愈合。見圖2。

圖2

二次翻修更換鎖定鋼板。鎖定鋼板可提供足夠穩(wěn)定、可靠的支撐力。因鎖定接骨板有與外固定支架相似的固定支撐原理，鎖定螺釘與固定板成角的鎖定模式，構(gòu)成內(nèi)固定支架為骨折愈合提供支持力，減少局部應(yīng)力集中、不均導(dǎo)致骨折不愈合及螺釘松脫及斷裂，其不需靠加壓固定增大接骨板與骨的摩擦力來獲得穩(wěn)定。同時(shí)，鎖定釘與板內(nèi)固定支架原理不需要板與骨的絕對(duì)貼附接觸，其點(diǎn)狀的固定接觸，可避免骨膜過多剝離，減輕骨折端血供破壞。

二次手術(shù)需徹底清除硬化失活骨質(zhì)，打通髓腔有新鮮血液滲出為佳，由于清除硬化骨質(zhì)及骨吸收，造成斷端的骨質(zhì)缺損。因此，植骨是必要的。對(duì)于植骨材料的選擇，同種異體骨、自體骨及二者聯(lián)合應(yīng)用，均可起到有效促進(jìn)骨愈合的作用，二者只存在愈合時(shí)間的不同，不存在效能上的差異。但自體骨仍被認(rèn)為是最理想的植骨材料，常作為植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”被臨床醫(yī)師應(yīng)用，可避免免疫排異，且自體骨攜帶大量成骨細(xì)胞、造血細(xì)胞，可有效促進(jìn)骨生長。筆者治療的患者均采用自體骨，在隨訪的時(shí)間內(nèi)均達(dá)到骨性愈合。

結(jié)合筆者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)超過常規(guī)愈合時(shí)間仍未愈合的患者，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)，促進(jìn)其愈合。內(nèi)固定材料選擇上，應(yīng)根據(jù)不愈合的類型、軟組織條件及是否存在感染等因素，選擇合適的固定材料。術(shù)后指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉，既能達(dá)到骨折的骨性愈合效果，也能獲得功能康復(fù)。