陳怡 張建偉 梁鴻(通信作者)

400052 重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)科，重慶

目前顱內(nèi)良性腫瘤中垂體腺瘤較為常見，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，泌乳素(PRL)型垂體瘤是激素分泌型垂體腺瘤中最常見的一種，占40%～60%，以20～50歲群體較常見，女性發(fā)病率明顯高于男性，大約為3∶1。首發(fā)癥狀多以高泌乳素血癥引起的癥候群為主，例如生育期婦女閉經(jīng)、溢乳與不孕，男性性功能障礙等。分析病因是細(xì)胞瘤過(guò)量分泌PRL 引起的相關(guān)病癥，具有患病率高、病程長(zhǎng)及預(yù)后差等特點(diǎn)，患病后患者有垂體功能低下、視力障礙及頭痛等表現(xiàn)，若疾病持續(xù)進(jìn)展，可引起高顱壓、腦積水等臨床癥狀，威脅身心健康，因此早期如何提供有效的治療，成為眾多臨床亟待解決的難題。肖凱等[1]證實(shí)，單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療此病能提高療效、切除病灶，但單純手術(shù)效果欠佳、影響疾病恢復(fù)，應(yīng)用受限，鑒于此，本文分析PRL 型垂體瘤患者行溴隱亭聯(lián)合手術(shù)治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2017年5月-2020年5月重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60 例PRL 型垂體瘤患者，依據(jù)雙盲法分為聯(lián)合組和手術(shù)組。聯(lián)合組30 例，男16 例，女14 例；年齡24～45 歲，平均(34.32±5.17)歲；病程1～5年，平均(3.04±1.15)年；手術(shù)組30 例，男18例，女12 例；年齡25～47 歲，平均(34.52±5.26)歲；病程1～6年，平均(3.18±1.12)年。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬饧尤氡狙芯?，簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 確診[2]；②具有視力減退、頭痛及性功能障礙等表現(xiàn)；③血清PRL值>200 ng/mL；④病程≥1年，年齡20～50歲；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能減退、有應(yīng)激反應(yīng)及終末期腎病引起的PRL 升高；②既往有手術(shù)、放射治療史；③存在手術(shù)禁忌、用藥禁忌；④處于懷孕、哺乳期；⑤存在器質(zhì)性病變、惡性腫瘤；⑥存在精神障礙，中途轉(zhuǎn)院。

方法：手術(shù)組給予單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，對(duì)患者氣管插管、全身麻醉，協(xié)助頭部后仰，經(jīng)右側(cè)鼻孔，將鼻中隔黏膜切開，鼻中隔分離，將鼻軟骨向左側(cè)推，將部分骨性鼻中隔咬除、使蝶竇口能充分顯露，使用磨鉆將蝶竇前壁磨開后，對(duì)蝶竇內(nèi)黏膜進(jìn)行燒灼，以頸內(nèi)動(dòng)脈骨性隆起等周圍結(jié)構(gòu)為基點(diǎn)，明確鞍底，借助高速磨鉆將鞍底骨質(zhì)磨除顯露鞍底硬膜后，實(shí)行穿刺操作將動(dòng)脈瘤排除，鞍底硬膜進(jìn)行“十”字切開，有垂體瘤組織溢出，腫瘤組織用吸引器、取瘤鑷及刮圈刮除，留取腫瘤標(biāo)本，進(jìn)行病理檢查。實(shí)際操作時(shí)注意對(duì)正常垂體、鞍隔及周圍正常結(jié)構(gòu)做好保護(hù)，盡量在神經(jīng)內(nèi)鏡下行全切，做好止血操作，若有腦脊液漏，借助人工硬膜封閉、鼻中隔黏膜瓣等行鞍底重建，完成后將碘仿油紗條填塞于單側(cè)鼻腔，術(shù)后一般72 h拔除即可，必要時(shí)行腰池引流，部分患者可延長(zhǎng)至7 d拔除。

聯(lián)合組在術(shù)前3 d遵醫(yī)囑單次口服5 mg溴隱亭(生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Farma S.P.A.，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160030)，2 次/d，服藥3 d 后聯(lián)合經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，手術(shù)流程同手術(shù)組。

觀察指標(biāo)：⑴臨床指標(biāo)：檢測(cè)血清PRL、記錄腫瘤體積。⑵癥狀評(píng)分：記錄骨痛、肌肉痛、頭痛及視神經(jīng)損傷評(píng)分，總分27分，得分越低癥狀改善越明顯。⑶臨床療效：①顯效：癥狀消退，腫瘤體積縮小>75%，PRL值降低到正常，疾病未復(fù)發(fā)；②有效：癥狀緩解，腫瘤體積縮小50%～75%，PRL值有所降低，疾病未復(fù)發(fā)；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或病情加重[3]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑷不良反應(yīng)：記錄出現(xiàn)厭食、痙攣性腹痛及腹脹癥狀的例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床指標(biāo)比較：治療前，兩組患者PRL、腫瘤體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，聯(lián)合組PRL 低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腫瘤體積兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者癥狀評(píng)分比較：治療前，兩組骨痛、肌肉痛、頭痛及視神經(jīng)損傷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，聯(lián)合組骨痛、肌肉痛、頭痛及視神經(jīng)損傷評(píng)分低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者癥狀評(píng)分比較(±s，分)

組別n骨痛肌肉痛治療前治療后tP治療前治療后tP聯(lián)合組3019.54±2.3810.22±1.1919.1840.00117.45±2.5811.23±1.2511.8830.001手術(shù)組3019.42±2.5115.37±1.267.8980.00117.56±2.4714.25±1.096.7150.001 t 0.19016.2750.1689.973 P 0.8500.0010.8660.001組別n頭痛視神經(jīng)損傷治療前治療后tP治療前治療后tP聯(lián)合組3020.48±2.3712.67±1.3215.7680.00118.53±2.2410.25±1.2917.5450.001手術(shù)組3020.51±2.4516.29±1.258.4030.00118.46±2.3515.23±1.176.7390.001 t 0.04810.9060.11815.662 P 0.9610.0010.9060.001

兩組患者臨床療效比較：聯(lián)合組有效率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論

近年來(lái)研究表明，垂體腺瘤是臨床較常見的顱內(nèi)腫瘤之一，此病較常見類型為PRL 型垂體瘤，流行病學(xué)資料顯示，此病在成人垂體腺瘤中的患病率高達(dá)40%[4]。女性群體患病后，有體重增加、月經(jīng)紊亂、視力減退、泌乳及不孕等表現(xiàn)，男性群體患病后，有性功能降低、乳房發(fā)育及頭痛等表現(xiàn)，若疾病持續(xù)進(jìn)展可造成失明甚至威脅生命，因此盡早提供科學(xué)治療有積極作用。最近的研究表明，垂體瘤包括PRL型垂體瘤的發(fā)病率可能是以前的3～5 倍[5]。PRL 型垂體瘤是目前唯一使用藥物治療能夠控制的疾病，臨床發(fā)現(xiàn)多巴胺受體激動(dòng)劑能夠降低PRL 型垂體瘤患者體內(nèi)血清中的PRL 水平，對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用。藥物治療的機(jī)理是腫瘤細(xì)胞表面含有多巴胺受體，藥物能選擇多巴胺受體，對(duì)血清中PRLmRNA 基因的表達(dá)產(chǎn)生抑制，同時(shí)對(duì)泌乳素細(xì)胞代謝產(chǎn)生抑制，減少PRL 的合成與分泌，并且減少細(xì)胞內(nèi)質(zhì)和高爾基體，對(duì)細(xì)胞的繁殖產(chǎn)生抑制，縮小腫瘤體積，改善患者的臨床癥狀。溴隱亭是一種多巴胺受體激動(dòng)劑，能直接作用于腺垂體，可激動(dòng)多巴胺受體，興奮下丘腦，分泌泌乳素抑制因子，阻止泌乳素的釋放，抑制催乳素的分泌，改善震顫、僵直、活動(dòng)遲緩等癥狀。

本文結(jié)果表明，外科手術(shù)聯(lián)合溴隱亭治療PRL型垂體瘤能提高療效，分析原因如下：①外科手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，借助微創(chuàng)理念操作及時(shí)切除病灶，避免對(duì)周圍組織造成損害，可提高手術(shù)效果、控制疾病進(jìn)展，但術(shù)前PRL水平仍會(huì)影響手術(shù)流程、疾病轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)用受限；②溴隱亭屬多巴胺受體激動(dòng)劑，術(shù)前經(jīng)口服用藥，直接作用在腺垂體，抑制催乳素分泌，抑制生長(zhǎng)激素釋放，糾正糖代謝水平，為后期手術(shù)順利進(jìn)行提供可靠保障。

本研究顯示：①治療前比較臨床指標(biāo)無(wú)差異；治療后，聯(lián)合組PRL 指標(biāo)和癥狀評(píng)分均低于手術(shù)組，表明聯(lián)合治療能發(fā)揮協(xié)同輔助機(jī)制，降低PRL 水平，緩解患者不適癥狀，促進(jìn)其盡早回歸社會(huì)，恢復(fù)日常生活，具有實(shí)踐價(jià)值；②兩組不良反應(yīng)比較，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，結(jié)果與韓衍龍[6]文獻(xiàn)相似，說(shuō)明聯(lián)合治療能保證治療的有效性、安全性，對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義。

綜上所述，PRL型垂體瘤患者行溴隱亭口服聯(lián)合外科手術(shù)治療能降低PRL 水平，緩解不適癥狀，保證手術(shù)安全、合理，值得應(yīng)用并予以推廣。