陳怡娟，吳 強(qiáng)，羅莉蘋，石偉榮，林 杰，雷雯雯，吳 蔚

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

腎病綜合征是一組具有特征性臨床癥候群的腎小球疾病，激素及免疫抑制劑是當(dāng)前首選治療方案［1］，但易導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，發(fā)生難以控制的感染，還有很多患者因?yàn)楦鞣N副作用難以堅(jiān)持服用，造成嚴(yán)重不良后果。古今醫(yī)家多從水腫論治本病，服藥后水腫消退，臨床癥狀緩解，認(rèn)為疾病已經(jīng)治愈，但尿常規(guī)仍提示有蛋白尿，并未達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)。因此，迫切需要進(jìn)一步探索更好的治療方案?！敖?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論旨求采用有效手段，快速截止病勢，縮短病程，契合當(dāng)前腎病綜合征治療所面臨的問題，筆者嘗試總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代研究。辨病與辨證相結(jié)合，探究腎病綜合征非免疫治療的新思路，以期為臨床治療提供借鑒。

1 “截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論概述

“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論由著名中醫(yī)學(xué)家姜春華教授所提出的，基于新時(shí)代要求提出治療溫病要掌握截?cái)喾剿幍男轮鲝?，并評價(jià)葉天士不應(yīng)拘泥于“衛(wèi)氣營血”的演變規(guī)律［2］，強(qiáng)調(diào)“扭轉(zhuǎn)截?cái)嘀仂钚?，先證而治勿因循”［3］?！敖?cái)唷笔侵附夭∮诔?，即快速截止阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展，防止向重癥傳變；“扭轉(zhuǎn)”意為扭轉(zhuǎn)病勢，逆流挽舟，轉(zhuǎn)危為安［4］，旨在提高療效，縮短病程，豐富了中醫(yī)治療危急重癥的理論，具有重要的臨床指導(dǎo)意義?！敖?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論的核心及重要措施是“先證而治”［5］。最早用于指導(dǎo)急性重癥發(fā)熱疾病的治療，其臨床運(yùn)用主張：①早期使用、加強(qiáng)使用清熱解毒，及早控制高體溫；②早用苦寒攻下，“急下存陰”；③及時(shí)活血化瘀，不必坐等“入血”涼血散血；④迅速固正防脫［6］。由此可見，截?cái)嗯c扭轉(zhuǎn)的實(shí)踐必須根植于對疾病發(fā)展演變規(guī)律的認(rèn)知，將辨病與辨證相結(jié)合，如此才能搶占先機(jī)，提前截?cái)?，逆轉(zhuǎn)病勢。受此理論啟發(fā)，貝潤浦［7］以殺胚破癥法治療宮外孕，刮宮湯治愈子宮內(nèi)膜異常增生所致崩漏，效果顯著。趙文研等［8］以桃核承氣湯中重用大黃治療黃疸重癥，大承氣湯加黃柏治療丹毒急癥，五味消毒飲合大黃牡丹皮湯治療產(chǎn)后發(fā)熱，均取得良好顯效。劉玉寧教授［9］開辟了腎臟病急危重癥的截?cái)嘀委?，提倡重用清熱解毒、逐水通便、涼血散瘀和清?zhèn)潛降法等阻截病勢，以迅速糾正病理狀態(tài)?！敖?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論同樣契合當(dāng)前腎病綜合征治療所面臨的問題，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2 腎病綜合征中醫(yī)認(rèn)識

2.1 對病名的認(rèn)識 腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“水氣”等疾病范疇，呂仁和教授認(rèn)為《金匱要略》中記載的“腎水”表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎病綜合征相同：“腎水者，其腹大，臍腫，腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”［10］。1997國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 疾病部分》［11］制定了“腎水病”的定義：“腎水，由多種原因損及腎臟所致。以長期浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主要表現(xiàn)的水腫類疾病”，對應(yīng)西醫(yī)的腎病綜合征。雖然古代早有本病記載，但對本病認(rèn)識較局限，正如姜春華教授所言，時(shí)代對我們提出了新的要求，現(xiàn)代中醫(yī)在堅(jiān)守本心的同時(shí)，也需與時(shí)俱進(jìn)，借鑒現(xiàn)代研究技術(shù)，在辨病與辨證相結(jié)合下功夫，以期提高療效。

2.2 對病機(jī)的認(rèn)識 腎水病早期表現(xiàn)為明顯的水腫，水液代謝主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)。本病初期以標(biāo)實(shí)為主，需辨風(fēng)、濕、毒、瘀之偏盛，后期隨著邪氣內(nèi)耗傷正及激素的應(yīng)用，出現(xiàn)以脾腎虧虛為主，兼見血瘀水濕內(nèi)停［12］。蛋白尿是腎病綜合征的關(guān)鍵所在，此乃精微隨溺外泄，其關(guān)鍵病機(jī)在于風(fēng)濕襲表，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，腎失封藏，清濁不分。因此，腎病綜合征病位不離肺、脾、腎，病理因素有風(fēng)、濕、毒、瘀［13］，水濕留戀及正氣不足是本病遷延易復(fù)發(fā)的主要因素，而血瘀可貫穿始終，重視并抓住疾病主要病機(jī)，方可搶占先機(jī)，扭轉(zhuǎn)局勢，轉(zhuǎn)危為安，提高療效，縮短病程，預(yù)防并發(fā)癥及延緩腎功能衰竭的程度。

3 臨床治法

3.1 祛風(fēng)除濕，消蛋白尿 消除蛋白尿是腎病綜合征的治療目標(biāo)，濕熱壅滯是蛋白尿發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要原因。濕邪具有黏膩、重著的特點(diǎn)，濕熱留戀與其他有形病理產(chǎn)物相結(jié)合，最終會導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)持續(xù)。倘若濕濁日久不解，腎失氣化，濁毒內(nèi)生，進(jìn)一步耗傷氣血津液，則恐形成惡性循環(huán)，終致腎功能衰竭［14］。因此，從濕論治蛋白尿既能減輕水腫，又能減少蛋白尿，標(biāo)本兼治，可有效縮短治療周期，減少腎病綜合征復(fù)發(fā)，提前截?cái)嗄I衰竭的發(fā)生［15］。初起風(fēng)水相搏，當(dāng)宣肺解表，使?jié)裥白院苟觯乐共⌒斑M(jìn)一步入里損傷脾腎?！皾襁^極，則反兼風(fēng)化制之”［16］，風(fēng)藥可除腎中之風(fēng)，還能調(diào)暢氣機(jī)，助脾運(yùn)水濕，如防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、僵蠶、青風(fēng)藤、雷公藤、雞血藤等，其中雷公藤多苷作為免疫抑制劑治療腎病研究頗多，有效性已被臨床證實(shí)［17］。若正氣不足，脾腎虧虛，精微外泄，水濕停聚，下肢水腫，則當(dāng)利小便、補(bǔ)脾腎，芡實(shí)、白術(shù)、山藥、茯苓、萆薢、薏苡仁等可阻斷脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)這一環(huán)節(jié)，縮短病程。

3.2 苦寒直折，增效減毒 吳強(qiáng)教授認(rèn)為腎病綜合征或由外感熱毒誘發(fā)，或水濕郁久化熱，或藥食之毒，一開始皆見熱毒熾盛之征，毒熱不解，必生逆變，出現(xiàn)重癥感染，甚至急性腎功能衰竭，故急予清熱解毒，在衛(wèi)分證早期即開始使用清熱解毒藥，直折邪熱入里之勢，截?cái)嗌倌蚱凇⑿菘似诘某霈F(xiàn)，有效縮短病程，由逆轉(zhuǎn)順［18］。腎病綜合征合并重癥感染，多為肺部感染，其次是皮膚軟組織感染，高發(fā)于免疫抑制劑治療后3 個(gè)月［19］，故可針對性使用特效清熱解毒藥，如肺部感染常用黃芩、魚腥草、敗醬草、金銀花、連翹等，皮膚軟組織感染可選用紫花地丁、紫背天葵、白花蛇舌草等，直折毒勢，以防病邪深入，及時(shí)有效地控制疾病的進(jìn)展。此外，中藥還具有增效減毒、輔助免疫抑制劑治療的作用。使用免疫抑制劑他克莫司治療時(shí)，常配合五酯膠囊提高藥物濃度，可幫助減少他克莫司使用劑量，從根本上減少不良反應(yīng)的發(fā)生［20］。

3.3 活血破瘀，貫穿始終 從辨病角度，腎病綜合征普遍存在血液高凝狀態(tài)，可加劇疾病進(jìn)展，易繼發(fā)血栓或栓塞并發(fā)癥。因此，即使暫未表現(xiàn)出典型瘀血征象，也可以先證而治，提前適當(dāng)使用活血藥，糾正機(jī)體高凝狀態(tài)，對預(yù)防血栓栓塞事件發(fā)生尤為重要［21］。如果等到血栓形成才啟用活血化瘀藥，非但為時(shí)已晚，且易致病情加重。姜春華教授將活血藥與不同藥性、功效藥物相伍，總結(jié)成活血化瘀十八法，活血中或側(cè)重扶正補(bǔ)虛，或重在攻下祛邪，大大拓展了活血之法的適用范圍［22］。初始治療階段，患者高度水腫，水濕泛濫，水瘀互結(jié)，當(dāng)重視活血利水法，如茯苓、川芎、牛膝、澤蘭、益母草等。若風(fēng)邪偏勝，則予活血祛風(fēng)法，加用防風(fēng)、蟬蛻、地龍、麻黃、桂枝等。若火熱毒邪偏勝，則予活血解毒法，加用連翹、白花蛇舌草、丹參、赤芍、桃仁等。老年患者因腎臟代償功能不全，病情不易緩解，容易并發(fā)腎功能衰竭，此時(shí)應(yīng)注意活血軟堅(jiān)，加用鱉甲、炮山甲等。炎癥感染狀態(tài)下，存在微循環(huán)障礙，抗生素聯(lián)合活血化瘀藥，可快速達(dá)到抗感染、抗應(yīng)激的目的［23］。

3.4 扶助正氣，謹(jǐn)防復(fù)發(fā) “截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論根基于“邪去則正安”理論，以“瀉其有余”為治法特點(diǎn)，而大隊(duì)清熱解毒、活血化瘀、通腑攻下之藥，不免進(jìn)一步損傷正氣［24］。腎水病以肺、脾、腎三臟虛損為根本，故而在使用大隊(duì)活血化瘀、苦寒之劑后，應(yīng)注意扶助正氣，及時(shí)針對臟腑氣血陰陽之虛損予以調(diào)理。足量激素使用階段，多表現(xiàn)出陰虛火旺證，小劑量激素維持撤減過程，由于體內(nèi)皮質(zhì)醇受到抑制，常由陰虛轉(zhuǎn)為氣虛、甚者轉(zhuǎn)為陽虛，則應(yīng)配合益氣溫陽藥以助激素順利撤減，減少復(fù)發(fā)率。感染常誘使腎病復(fù)發(fā)，易患上呼吸道感染的患者長期服用玉屏風(fēng)散，臨床每每取得良好療效。

4 小 結(jié)

腎病綜合征除了進(jìn)行性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)外，還可能繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如感染、血栓栓塞，而免疫抑制劑帶來治療進(jìn)展飛躍的同時(shí)也存在一定的不足，特別在老年患者以及一些非免疫介導(dǎo)的腎小球損傷疾病，中醫(yī)藥治療可有效縮短治療周期，減輕藥物毒副作用，改善患者生活質(zhì)量，減少腎病綜合征復(fù)發(fā)，并提前截?cái)嗄I功能衰竭的發(fā)生，彌補(bǔ)了免疫治療方案的不足?；凇敖?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論，治療腎病綜合征當(dāng)抓住風(fēng)、濕、毒、瘀之病理因素，重視祛風(fēng)除濕、苦寒直折、增效減毒、活血破瘀，同時(shí)注意扶助正氣，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)，以求提前截?cái)嗳肜镏⌒?，有效扭轉(zhuǎn)深陷之病勢。