江學(xué)敏 指導(dǎo)：黃恒青

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

胃痞又稱“痞滿”，是以心下痞滿、觸之無形、按之柔軟、壓之不痛等特點的臨床病證，相當于西醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等［1］。此病癥狀輕重不一，病因病機多樣，治則治法因人而異，中醫(yī)藥對胃痞的治療積累了大量的經(jīng)驗且臨床療效甚佳。黃恒青教授，師承國醫(yī)大師楊春波教授，從事中醫(yī)臨床診療三十余載，勤于實踐，經(jīng)驗豐富，擅長治療消化內(nèi)科疾病，對于胃痞的診治療效確切，現(xiàn)將黃恒青教授經(jīng)驗歸納如下，以供參考。

1 病因病機

黃恒青教授指出胃痞的主要病因為感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、素體脾虛。首先，外邪是本病的關(guān)鍵病因之一，六淫之邪侵襲人體，可結(jié)于中焦，阻礙脾胃氣機，外邪之中導(dǎo)致胃痞者，以寒、熱、濕所見為多。再者，飲食因素是本病的重要原因，飲食入胃，脾胃受之，飲食不節(jié)、飲食偏嗜可影響脾胃運化功能，且沿海人喜食海鮮，其性寒，多食則脾胃傷，久而成痞，而見“心下痞硬，干噫食臭”［2］。其次，情志失調(diào)能夠誘發(fā)本病，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”［3］，長期憤怒、抑郁、焦慮、煩躁等情緒可導(dǎo)致肝氣不調(diào)，影響脾胃氣機而致胃痞。最后，素體脾虛與本病有密切聯(lián)系，《證治匯補·痞滿》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧”，《類經(jīng)·疾病類》指出：“澀因脾弱，故病脾積及心腹時滿”［4］，均說明脾虛可生痞。

黃恒青教授認為脾胃氣機升降不利是胃痞的主要病機，而濕熱、食滯、氣滯等阻遏脾胃氣機，以及脾胃虛弱致升降失職，均可導(dǎo)致胃痞。黃恒青教授指出濕熱既可內(nèi)生，又可從外感受。脾胃虛弱，水濕不化而為邪，內(nèi)停中焦，阻滯氣機，濕邪郁久化熱，濕熱相合，故脾胃虛弱則可內(nèi)生濕熱之邪；“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”，福州之地多濕多熱，外感濕熱之邪，可困厄脾胃。濕熱相合，且濕邪不化，津聚成痰，濕熱痰交阻，困厄脾胃，影響運化及升降功能而發(fā)為本病。飲食偏嗜，肥甘煎煿，縱恣過飽等不良飲食習慣亦可致痞滿。黃恒青教授強調(diào)，由于飲食不當，脾胃受傷，運化不及，飲食停滯，內(nèi)阻氣機，堵塞中焦由生痞滿。黃恒青教授認為情志易影響脾胃功能，葉天士有言：“肝為起病之源，胃為傳病之所”［5］，情志不暢，肝失調(diào)達，肝氣不疏，氣機郁滯，橫逆犯胃，升降失調(diào)故胃見痞滿?！毒霸廊珪てM》［3］有云：“脾虛不運而痞塞不開?！秉S恒青教授指出對于素體脾胃不足者，納運功能不及，脾失健運，胃失和降故胃脘痞塞。脾胃虛弱者易受邪氣侵犯，如痰、濕、熱、風、寒等而見虛實夾雜、寒熱錯雜之證，黃恒青教授認為這類主要病機為脾胃虛弱升降失職為本，加之邪實侵犯阻遏脾胃氣機而見胃痞。

2 辨證論治

黃恒青教授強調(diào)臨床診療應(yīng)抓住主要病機，分清主次，明確虛實緩急，做到郁者行之，結(jié)者散之，滯者通之，虛者補之。疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中的變化都應(yīng)在加減用藥中體現(xiàn)，應(yīng)以證立法，方隨法出，并因人而異，以求藥達病所，病無所存。吾侍師旁已有一載余，根據(jù)黃恒青教授對胃痞遣方用藥的認識，現(xiàn)將經(jīng)驗歸結(jié)如下。

2.1 濕熱痰阻證 福州地處濕熱，加之喜食甘膩之品，易致濕熱痰互結(jié)，臨床常見胃脹泛酸，口干口苦，時有惡心，不欲飲食，溲黃，大便黏膩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀。黃恒青教授治以化痰和胃消痞、清熱化濕，善用溫膽湯。熱甚者加黃連3 g；濕熱甚者加茵陳15 g；濕熱痰阻者，常見反酸，以海螵蛸15～30 g，瓦楞子15～20 g 制酸；若反酸兼失眠者，以珍珠母30 g，牡蠣20～30 g 制酸潛陽；兼腸道濕熱者，常以香連丸（木香6 g，黃連3 g）清熱化濕行氣；痰阻氣逆見呃逆者，加旋覆代赭湯以降逆化痰；痰熱內(nèi)阻而見胸悶、咳痰等，加小半夏湯（黃連3 g，姜半夏9 g，瓜蔞12 g）清熱化痰；痰邪內(nèi)阻，部分女性西醫(yī)檢查提示結(jié)節(jié)者，以夏枯草12 g，浙貝母6 g 化痰散結(jié)。

2.2 飲食內(nèi)停證 飲食積滯者，臨床常見胃脹、噯氣，進食后加重，多有不節(jié)飲食史，伴見呃逆，甚則惡心嘔吐，矢氣味臭，舌淡紅，苔厚膩，脈滑等癥狀。治以消食和胃除痞，黃恒青教授常以保和丸為基礎(chǔ)變化。飲食內(nèi)停，氣機阻滯，易生濕濁，常以蒼術(shù)9 g，厚樸9 g 取平胃散之意來行氣燥濕；若氣滯濕阻兼有脾虛者，以枳術(shù)丸（枳實6～9 g，白術(shù)12～15 g）健脾行氣化濕；飲食積滯常伴腑氣不通，常以小承氣通腑降氣。

2.3 肝氣郁滯證 肝氣郁滯者，臨床多見煩躁易怒等情志改變，胃脘悶脹，噯氣后緩解，伴見胸脅不適，喜嘆息，矢氣，甚則胸脅脹痛、脈弦等癥狀。治以疏肝理氣、和胃降逆，多以四逆散或柴胡疏肝散為主方。四逆散重在調(diào)和肝脾，柴胡疏肝散重在疏理肝氣，兩方均可調(diào)節(jié)氣機，以消痞滿。臨床診療過程中，患者往往夾雜許多兼證。氣滯甚者，黃恒青教授喜加郁金9 g，青皮6 g，川楝子9 g 疏肝行氣；痞悶失眠者，加合歡皮12 g，夜交藤15 g；若是肝陽上擾的不寐，則以龍牡各15～30 g 潛陽安神。氣滯者，往往兼見不同程度血瘀，如舌淡暗或紫暗等，氣滯兼血瘀者，常以丹參飲（丹參12 g，檀香3 g，砂仁3～4.5 g）行氣祛瘀；對于血瘀甚者，喜用失笑散活血祛瘀，甚則后期見悶痛、隱痛者，常以手拈散（豆蔻3 g，延胡索9 g，五靈脂6 g，沒藥6 g）祛瘀止痛；若氣痛痞塞者則以陳修園的百合烏藥散（百合12 g，烏藥6 g）加延胡索9 g 行氣止痛。

2.4 脾胃虛弱證 對于素體虛弱或后期損傷脾胃者，臨床表現(xiàn)多見胃脘滿悶，喜溫，納差，疲乏，舌淡紅，邊齒痕，舌體胖大，苔薄白或膩等癥狀，治以理氣健脾消痞，常以香砂六君湯化裁。氣虛者可因推動無力而見氣滯，故氣滯甚者用砂仁4.5 g，以加強行氣之功，此方既可益氣健脾，兼以行氣，能達到除脹消痞的效果。若因土虛木乘而見腸鳴腹瀉者，常以痛瀉藥方、仙鶴草15～30 g 止瀉；脾胃虛弱而無力推動便秘者，加生白術(shù)30 g 益氣及仁類中藥潤腸；脾胃運化水濕不及，可見飲水不適，水濕阻滯中焦者，予苓桂術(shù)甘湯運化中焦水濕。

2.5 寒熱錯雜證 此證虛實并見，寒熱錯雜，臨床常見胃脘滿悶，反酸、噯氣，而喜溫食，甚則大便稀溏，腹中畏寒等癥狀，治以攻補兼施、平調(diào)寒熱，方以半夏瀉心湯、枳實消痞丸加減。寒熱錯雜顯著者，以半夏瀉心湯辛開苦降，通過宣降氣機達到調(diào)理寒熱，寒偏盛可易生姜為干姜，熱偏盛可加黃連至6 g；虛實并見明顯者，以枳實消痞丸扶正祛邪，健脾助運，消食導(dǎo)滯而痞可消。

3 預(yù)防調(diào)護

《素問·上古天真論篇》記載：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，脾胃重在后天養(yǎng)護，黃恒青教授常囑患者飲食應(yīng)忌辛辣刺激、過甜油膩、過燙過涼的食物，不可暴飲暴食或過饑不食，應(yīng)清淡均衡飲食，按時就餐；勿熬夜，保持情緒舒暢，懂得調(diào)節(jié)情志；予焦慮患者安慰，給低落患者鼓勵，做到言語配合藥物達到共同治愈的作用。

病例介紹

余某，男，55 歲，于2020 年9 月24 日初診，主訴：反復(fù)胃脹1 年余。既往胃鏡示：食管炎；慢性萎縮性胃炎。13C 尿素呼氣試驗：陰性。現(xiàn)病史：胃脹，納差，自覺咽部堵塞感，反酸、噯氣，口干口苦，納少，寐安，二便調(diào)，舌淡紅偏暗，苔黃厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎、食管炎；中醫(yī)診斷：胃痞（濕熱痰阻證兼瘀）。治法：清熱化痰，祛濕和胃兼祛瘀。方藥：枳實15 g，竹茹9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，蒼術(shù)9 g，厚樸12 g，黃連4.5 g，茵陳15 g，五靈脂6 g，生蒲黃9 g，煅瓦楞子20 g，炒萊菔子15 g，神曲9 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

二診于2020 年10 月8 日，患者訴胃脹緩解，噯氣、反酸減少，納一般，仍見口苦，咽部堵塞感，二便調(diào)，舌淡紅偏暗，苔膩微黃，脈弦。方藥：枳實9 g，竹茹9 g，陳皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，蒼術(shù)9 g，厚樸12 g，黃連4.5 g，茵陳15 g，五靈脂6 g，生蒲黃9 g，煅瓦楞子20 g，炒萊菔子15 g，神曲9 g，紫蘇梗6 g，射干6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

三診于2020 年10 月15 日，患者胃脹明顯緩解，偶有噯氣、反酸，納尚可，口苦減輕，咽部堵塞感緩解，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃稍膩，脈弦。方藥：枳實9 g，竹茹9 g，陳皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，黃連3 g，煅瓦楞子20 g，紫蘇梗6 g，射干6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

四診于2020 年10 月22 日，患者無明顯胃脹，無噯氣、反酸，納可，無口干口苦，咽部不適減輕，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦。方藥：枳實9 g，竹茹9 g，陳皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，厚樸9 g，煅瓦楞子20 g，紫蘇梗6 g，射干6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

按語：該患者雖病程較久，但病性為實，痰濕內(nèi)阻，且熱相明顯，邪氣阻滯氣機，脾胃升降失調(diào)，故見胃脹、反酸、噯氣，痰氣凝結(jié)咽喉而咽堵；脾運失常而納差；痰熱擾膽，上犯于口而見口苦，熱可傷津故見口干；痰濕熱內(nèi)阻日久，血行不暢可見舌淡紅偏暗，結(jié)合舌脈之象，初診痰濕熱相較重，故以黃連溫膽湯清熱化痰；茵陳助以清熱祛濕；加蒼術(shù)、厚樸取平胃散之意燥濕和胃；初有舌淡紅偏暗之瘀象，以失笑散祛瘀；由于痰濕熱內(nèi)阻，脾胃運化不及，予炒萊菔子、神曲助運脾胃，瓦楞子制酸。二診癥狀有所緩解，此時邪氣漸去，脾胃升降功能及運化功能有所恢復(fù)，故于前方基礎(chǔ)減少枳實、陳皮用量，隨證加紫蘇梗取溫膽湯合半夏厚樸湯之意以行氣化痰，且用射干加強利咽。三診結(jié)合癥狀、舌脈可見濕熱減輕，瘀邪已去，脾胃運化功能恢復(fù)，予減少黃連、厚樸用量，去茵陳、五靈脂、生蒲黃、神曲、炒萊菔子。四診諸癥緩解，續(xù)予前方調(diào)整后服用1周以鞏固療效。