林少帆 楊江爽 鄭旭峰 吳耀濱 林黛英 張慶武

汕頭市中心醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是腎臟最常見的惡性腫瘤，約占腎臟所有惡性腫瘤的75%[1]。腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)是腎臟最常見的良性腫瘤，病理組織學(xué)上由不同比例的平滑肌細(xì)胞、扭曲畸形的厚壁血管和脂肪細(xì)胞3種成分混合而成[2-3]。典型RAML通過CT檢查確認(rèn)腫瘤內(nèi)的脂肪成分可以對其準(zhǔn)確診斷，與RCC鑒別診斷并不難。當(dāng)腫瘤內(nèi)脂肪成分極少無法在CT上檢測到時，稱之為乏脂肪型RAML，此時容易誤診為RCC，導(dǎo)致過度手術(shù)治療[4-5]。因此治療前準(zhǔn)確區(qū)分RCC與RAML具有重要的臨床意義。

以往多數(shù)研究認(rèn)為RCC在常規(guī)CT增強掃描中呈現(xiàn)“快進快出”的強化方式，RAML則以延遲強化為主要表現(xiàn)，以此來鑒別兩者[6-7]。但少數(shù)學(xué)者有不同觀點，孫翌峰等[8]研究認(rèn)為RAML亦主要表現(xiàn)為“快進快出”的強化方式。目前對于常規(guī)CT增強掃描在兩者鑒別診斷中的應(yīng)用價值仍有少許爭議，且對于其他常規(guī)CT征象的判斷存在較明顯的主觀性，臨床應(yīng)用價值有限[9]。能量CT可以分為雙能成像(雙能減影)和能譜成像兩個大的范疇，目前已有研究表明雙能成像和能譜成像所獲得的碘濃度在腎臟腫瘤的診斷和鑒別診斷中有重要作用[1,5,10-11]。但目前多數(shù)研究主要總結(jié)了腎臟腫瘤皮髓(corticomedullary，CM)期和實質(zhì)(nephrographic，NP)期碘濃度各自的特點，對于CM期和NP期之間碘濃度的變化趨勢卻很少有研究，更沒有定量的指標(biāo)用于鑒別診斷。本文通過研究探討雙能CT碘濃度、碘廓清率在RCC與RAML鑒別診斷中的應(yīng)用價值，以提高RCC與RAML鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月期間，臨床擬診腎臟腫瘤的患者行雙能量CT增強掃描，追蹤并收集RCC及RAML病例的CT影像資料。所收集的病例出現(xiàn)以下兩種情況時不能入組研究：腎臟腫瘤合并大范圍出血影響ROI勾畫的未入組研究；典型RAML病例脂肪成分過多，部分容積效應(yīng)太明顯，影響ROI勾畫的未入組研究。

入組研究的RCC共27例，其中男性16例，女性11例，年齡25～72歲，平均年齡(55.9±12.3)歲，27例中透明細(xì)胞癌23例，乳頭狀細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌1例。入組研究的RAML共10例，男性4例，女性6例，年齡28～63歲，平均年齡(47.8±10.7)歲。

1.2 CT檢查檢查設(shè)備是西門子第二代炫速雙源CT(siemens definition flash)。CT增強掃描參數(shù)：2個球管電壓分別為A 100kV和B Sn140kV，管電流分別為A 230mAs，B 178mAs，開啟CARE Dose 4D。球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s，準(zhǔn)直32層×0.6mm，螺距0.7，掃描層厚5mm，重建層厚1.0mm，層間距0.5mm，DE composition 0.5。對比劑為碘普羅胺(300mg(Ⅰ)/mL)，注射速率4.0mL/s，總量90mL，隨后以相同速率注射生理鹽水40mL。CM期使用觸發(fā)掃描，觸發(fā)點定于腹主動脈，觸發(fā)閾值100HU，達到閾值后延遲12s掃描CM期，CM期掃描結(jié)束后延遲45s掃描NP期。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)測量應(yīng)用Dual Energy軟件，選擇Liver VNC程序得到碘圖。勾畫ROI時避開脂肪、腫瘤內(nèi)血管、腫瘤出血、鈣化、壞死囊變，選擇實性成分強化最明顯處勾畫ROI，同一病例CM期和NP期選擇相同層面盡量勾畫相同大小的ROI。測量獲得CM期病灶碘濃度、CM期腹主動脈碘濃度、NP期病灶碘濃度、NP期腹主動脈碘濃度。本研究中碘廓清率的計算：碘廓清率=(CM期病灶碘濃度-NP期病灶碘濃度)÷CM期病灶碘濃度×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的連續(xù)變量采用(±s)進行描述，應(yīng)用t檢驗進行均數(shù)比較；不符合正態(tài)分布或不滿足方差齊性時，采用中位數(shù)(P25，P75)進行描述，應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗進行組間差異的比較。碘廓清率組間比較時先應(yīng)用碘廓清率計算公式求每個病例的碘廓清率，再采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較，P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RCC組和RAML組腹主動脈碘濃度的比較如表1所示，CM期RCC組與RAML組腹主動脈碘濃度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=0.516，P=0.609)。NP期RCC組與RAML組腹主動脈碘濃度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=0.450，P=0.656)。

表1 CM期、NP期RCC組和RAML組腹主動脈碘濃度比較

2.2 RCC組和RAML組病灶碘濃度及碘廓清率的比較如表2、圖1所示，CM期RCC組病灶碘濃度中位數(shù)(P25，P75)為7.20(4.60，9.10)mg/mL，CM期RAML組病灶碘濃度中位數(shù)(P25，P75)為4.20(3.23，5.38)mg/mL，CM期RCC組病灶碘濃度(平均秩為21.56)高于RAML組(平均秩為12.10)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值=-2.361，P=0.018)；NP期RCC組病灶碘濃度均數(shù)為(3.43±1.29)mg/mL，NP期RAML組病灶碘濃度均數(shù)為(2.92±0.68)mg/mL，兩組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=1.189，P=0.242)。

圖1 RCC組、RAML組CM期和NP期病灶碘濃度。

如表2所示，RCC組碘廓清率中位數(shù)(P25，P75)為51.00(40.00，59.00)%，RAML組碘廓清率中位數(shù)(P25，P75)為31.50(18.00，44.00)%，RCC組碘廓清率(平均秩為21.96)大于RAML組(平均秩為11.00)，兩組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值=-2.738，P=0.006)。

表2 RCC組與RAML組病灶碘濃度及碘廓清率的比較

ROC曲線分析(圖2)：CM期病灶碘濃度鑒別RCC與RAML的曲線下面積為0.756(P=0.018)，以6.45mg/mL為閾值鑒別RCC與RAML的靈敏度和特異度分別為66.7%、90%，Youdern指數(shù)為0.567，總體診斷準(zhǔn)確率為72.97%(27/37)。碘廓清率鑒別RCC與RAML的曲線下面積為0.796(P=0.006)，以42.5%為閾值鑒別RCC與RAML的靈敏度和特異度分別為74.1%、80%，Youdern指數(shù)為0.541，總體診斷準(zhǔn)確率為75.68%(28/37)，見圖3～5。

圖2 CM期病灶碘濃度、碘廓清率鑒別RCC和RAML的ROC曲線。

圖3 右腎透明細(xì)胞癌，男，45歲。圖3A：平掃右腎見一相對稍低密度結(jié)節(jié)(箭頭)；圖3B：增強掃描CM期病灶碘濃度為7.9mg/mL，腹主動脈碘濃度為9.9mg/mL；圖3C：增強掃描NP期病灶碘濃度為3.6mg/mL，腹主動脈碘濃度為3.3mg/mL。圖4 左腎透明細(xì)胞癌，男，64歲。圖4A：平掃左腎見一相對稍低密度結(jié)節(jié)(箭頭)；圖4B：增強掃描CM期病灶碘濃度為11.3mg/mL，腹主動脈碘濃度為10.5mg/mL；圖4C：增強掃描NP期病灶碘濃度為5.4mg/mL，腹主動脈碘濃度為6.5mg/mL。圖5 左腎血管平滑肌脂肪瘤，女，45歲。圖5A：平掃左腎見一相對稍高密度結(jié)節(jié)(箭頭)；圖5B：增強掃描CM期病灶碘濃度為2.6mg/mL，腹主動脈碘濃度為8.7mg/mL；圖5C：增強掃描NP期病灶碘濃度為1.9mg/mL，腹主動脈碘濃度為6.5mg/mL。

3 討論

典型RAML CT檢查可以觀察到脂肪密度，與RCC鑒別診斷并不難。而乏脂肪型RAML則容易誤診為RCC，導(dǎo)致過度手術(shù)治療，給患者帶來不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也造成不必要的手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后也可能加重已存在的慢性腎臟疾病，尤其在老年患者中更為明顯[4]。所以提高治療前對RCC和RAML的診斷準(zhǔn)確率，具有重用的臨床意義。

本研究統(tǒng)一對比劑注射方案和機器掃描參數(shù)。皮質(zhì)期采用監(jiān)測掃描，減小了個體循環(huán)差異的影響，所獲得的圖像均能滿足診斷需求，且RCC組和RAML組CM期腹主動脈碘濃度相比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=0.516，P=0.609)，RCC組和RAML組NP期腹主動脈碘濃度相比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(t值=0.450，P=0.656)。說明在本研究中，消除了對比劑注射方案和機器掃描參數(shù)對研究結(jié)果的影響，并且很好地控制了個體循環(huán)差異的影響，所測量、計算的碘濃度和碘廓清率可以較好地體現(xiàn)RCC和RAML病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)的不同。

本研究中CM期RCC組病灶碘濃度高于RAML組(Z值=-2.361，P=0.018)，與以往研究報道一致[1,5]。CM期病灶碘濃度鑒別RCC與RAML的曲線下面積為0.756(P=0.018)，以6.45mg/mL為閾值鑒別RCC與RAML的靈敏度和特異度分別為66.7%、90%，Youdern指數(shù)為0.567，總體診斷準(zhǔn)確率為72.97%(27/37)，說明CM期病灶碘濃度用于鑒別診斷的準(zhǔn)確度為中等，有臨床實用價值。

本研究中NP期病灶碘濃度在RCC組和RAML組之間無明顯差別(t值=1.189，P=0.242)，而Sun等[5]的研究認(rèn)為RCC病灶碘濃度在NP期仍然高于RAML，這可能與NP期掃描延遲時間不同有關(guān)。Sun等[5]的研究中NP期是注射對比劑后60s開始掃描，而周康榮等[12]認(rèn)為60s實際上仍處于CM晚期。本研究采用觸發(fā)掃描，在CM期掃描結(jié)束后延遲45s進行NP早期掃描，掃描時間相對更晚?？梢钥偨Y(jié)為在CM晚期RCC組病灶碘濃度仍高于RAML，而NP早期兩組的病灶碘濃度無明顯差別，這一定程度上也反映了從CM晚期到NP早期這段時間，RCC碘廓清速度要快于RAML。

Sun等[5]的研究也指出RCC病灶碘濃度由CM期到NP期之間呈現(xiàn)下降趨勢，但沒有提出用于鑒別診斷的量化指標(biāo)。而本研究中計算出CM期到NP的碘廓清率，量化了這種變化趨勢。本研究表明RCC組碘廓清率大于RAML組(Z值=-2.738，P=0.006)，碘廓清率鑒別RCC與RAML的曲線下面積為0.796(P=0.006)，以42.5%為閾值鑒別RCC與RAML的靈敏度和特異度分別為74.1%、80%，Youdern指數(shù)為0.541，總體診斷準(zhǔn)確率為75.68%(28/37)。在本研究中，碘廓清率的ROC曲線下面積大于CM期病灶碘濃度，總體診斷準(zhǔn)確率略高于后者。

組織內(nèi)碘濃度主要取決于組織的灌注狀態(tài)，RCC相對于良性腫瘤而言，不成熟的新生血管較豐富，相鄰內(nèi)皮間隙較大，管壁通透性較大，多數(shù)呈現(xiàn)高灌注狀態(tài)，且對比劑的廓清也快；而RAML屬于良性腫瘤，不成熟新生血管較少，呈相對低灌注狀態(tài)，且RAML本身含有畸形的厚壁血管，導(dǎo)致通透性減低，對比劑的廓清相對較慢[1,13-15]。這很好地解釋了本研究中CM期RCC病灶碘濃度高于RAML，且RCC碘廓清率大于RAML。

但也有研究指出腎臟乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌屬于乏血供腫瘤[16-17]，其病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)不同于透明細(xì)胞癌。Chen 等[13]的研究指出乏脂肪型RAML的灌注狀態(tài)甚至高于腎臟乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。而在本研究中，由于樣本量偏少，且乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌占比均較低，因此沒有深入研究不同病理類型RCC的不同。但本研究是隨機研究，RCC組以透明細(xì)胞癌為主，符合流行病學(xué)特征。下一步將收集更多病例，對不同病理類型的RCC進行對比研究。

綜上所述，RCC CM期病灶碘濃度高于RAML，碘廓清率大于RAML。CM期病灶碘濃度和碘廓清率是鑒別RCC與RAML的有效指標(biāo)。