張 勝 翟元偉 康忠俊

資陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 (四川 資陽 641300)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1-2]。該類疾病是影響患者生命健康的疾病之一。臨床上，冠狀動脈造影檢查(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的“金標準”，但是該檢查具有創(chuàng)傷性，且費用昂貴，使其在臨床上的應(yīng)用受到限制[3]。多層螺旋CT(MSCT)具有掃描速度快、范圍廣等優(yōu)勢，尤其是其冠狀動脈血管造影技術(shù)(CTA)，不僅成本低，而且屬于非侵入性，在臨床上應(yīng)用廣泛[4]。與CAG比較，MSCTA在篩查工作中綜合成本費用更低。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，尤其是進入新型高速128層螺旋CT的時代之后，CTA的技術(shù)及圖像質(zhì)量也得到明顯改善[5]。故本研究通過回顧分析冠心病患者的臨床資料，并與其CAG結(jié)果進行對照，分析128層螺旋CT評估冠狀動脈狹窄程度可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年4月至2019年10月收治的200例冠心病患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)CAG或手術(shù)證實伴有不同程度的冠狀動脈狹窄。200例患者中，男性113例，女性87例，年齡31～82歲，平均年齡(58.72±2.46)歲。既往史：高血壓91例，糖尿病109例。所有患者均進行MSCTA與CAG檢查，兩種檢查間隔時間不超過20d。

納入標準：既往無手術(shù)史；具備齊全的臨床資料；患者均簽署知情同意書。排除標準：合并其他臟器惡性疾病者；妊娠期或哺乳期孕婦；水電解質(zhì)失衡者。

1.2 方法檢查儀器采用GE 128層螺旋CT，取仰臥位，并監(jiān)測患者心率變化。心率不超過75次/分患者，可直接行CT檢查。心率超過75次/分患者需先服用倍他樂克，降低心率。CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180mA，準直器0.625mm×64，層厚5mm，螺距為0.2，重建間隔0.625mm。先進行冠狀動脈平掃，再行增強掃描：80mL碘海醇，注射速率為2～2.5mL/s，注射對比劑后50～60s開始進行增強CT掃描，之后注射50mL生理鹽水進行沖洗，注射速率為2～2.5mL。全部掃描結(jié)束后對圖像進行三維后處理。

冠狀動脈造影：儀器使用Philips FD 20平板血管造影儀，造影劑選擇碘海醇試劑，穿刺部位局麻，進行橈動脈穿刺，采用Judkins法對患者左右兩側(cè)冠狀動脈進行造影，進行常規(guī)多體位投照。

1.3 觀察指標由兩名放射科診斷組醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，將MSCTA檢查的診斷結(jié)果進行討論；分析MSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄的一致性。以CAG為“金標準”，評估MSCTA對冠狀動脈狹窄的診斷準確率。管腔狹窄為血管狹窄標準。其中，≤50%為輕度狹窄；＞50%且≤75%為中度狹窄；＞75%為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義；兩組一致性運用Kappa檢驗，當Kappa＞0.75表明兩組一致 性佳。

2 結(jié)果

2.1 200例患者狹窄情況經(jīng)整理患者臨床資料可知，200例患者中共有329處狹窄。

2.2 MSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄一致性比較MSCTA和CAG診斷冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄一致性比較，所得Kappa值分別為0.945、0.864、0.883，Kappa值均大于0.75，表明兩種檢查方法一致性良好，見表1。

表1 MSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄一致性比較[n(%)]

2.3 MSCTA對冠狀動脈狹窄的診斷準確性評估MSCTA診斷冠狀動脈輕度狹窄的敏感性、特異性、準確性分別為98.25%、98.14%、98.17%；冠狀動脈中度狹窄的敏感性、特異性、準確性分別為85.11%、99.29%、97.26%；冠狀動脈重度狹窄的敏感性、特異性、準確性分別為96.83%、98.50%、98.18%，見表2。

表2 MSCTA對冠狀動脈狹窄的診斷準確性評估[n(%)]

2.4 病例分析患者53歲男性，反復(fù)胸痛3月。冠脈CTA示右冠狀動脈遠段重度狹窄；經(jīng)冠脈造影示右冠脈重度狹窄(圖1～ 圖5)。

3 討論

冠心病是臨床上較為常見的一種心臟病[6]。冠狀動脈粥樣硬化主要侵及主干及大分支，好發(fā)部位為左前降支近中1/3、右冠狀動脈中1/3，其次為回旋支，可以單支發(fā)生亦可以多支發(fā)生。粥樣斑塊多為偏心性分布，進入肌肉的小分支很少累 及[7]。臨床表現(xiàn)主要為心絞痛，如缺血進一步嚴重可造成心肌梗死。在我國，該病不如歐美多見，但是近年來呈增長趨勢，引起了人們和專家的高度重視，據(jù)報道，該病在美國占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的20%～75%，在我國占心臟病死亡數(shù)的10%～20%[8-9]。在美國，每年有超過180萬人進行常規(guī)CAG檢查，其中半數(shù)以上的患者僅僅以診斷為目的接受了檢查[10]。CAG可直接顯示病變段的狹窄或閉塞，管腔的不規(guī)則或有室壁瘤樣擴張等[11-12]。目前CAG是臨床上診斷冠心病、評價冠狀動脈病變嚴重程度的“金標準”，但是該檢查對患者有創(chuàng)傷性，故臨床上為了避免或減少這種情況，對無創(chuàng)冠脈檢查的研究一直未停止[13]。心電圖、運動心電圖、MRI冠狀動脈成像、超聲心動圖及MSCTA均是臨床上檢查冠狀動脈狹窄的無創(chuàng)檢查方法。心電圖、運動心電圖操作簡單，但是敏感度及信噪比均較差；超聲心動圖可有效顯示冠狀動脈狹窄，但是判斷狹窄程度的效果不理想；MRI冠狀動脈成像能很好地判斷冠狀動脈狹窄的程度，但是信噪比和空間分辨率較MSCTA差，且檢查時間較長[14-15]。而MSCTA具有高空間分辨率，且掃描時間較MRI短，可有效顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度及性質(zhì)。

本研究對200例伴有不同程度的冠狀動脈狹窄患者使用了128層MSCTA進行檢查，根據(jù)冠狀動脈的狹窄程度分為輕度、中度、重度狹窄3個級別，以CAG檢查作對照。本研究結(jié)果顯示，兩種方法檢查不同狹窄程度的冠狀動脈具有一致性和可比性，Kappa值均大于0.75，說明臨床上可應(yīng)用128層MSCTA診斷冠心病，且效果良好。本研究200例患者中，冠狀動脈狹窄共有329處，其不同程度的狹窄中，MSCTA診斷輕度、重度狹窄的敏感性、特異性、準確性均較高，診斷中度狹窄的敏感性較低，表明MSCTA診斷冠狀動脈中度狹窄的準確性不如輕度和中度狹窄。

綜上所述，128層MSCTA在診斷冠狀動脈狹窄方面診斷準確性較高，可與CAG媲美，且安全可靠、經(jīng)濟方便，在篩查或診斷冠心病方面具有一定的臨床應(yīng)用價值。

圖1～5 冠脈CTA圖