周思超

信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 信陽 464000)

急性缺血性腦卒中主要是因動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血管疾病，該病致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]。該病患者需通過治療盡早促進(jìn)血流再通，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，盡可能保留神經(jīng)功能，從而減少臨床致殘率與病死率，早期診斷及病情監(jiān)測(cè)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。隨著CTA技術(shù)的發(fā)展，CT平掃成為急性缺血性腦卒中診斷的首選影像學(xué)檢查方法，而CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、CT灌注技術(shù)則能夠直觀顯示腦供血?jiǎng)用}狀況從而評(píng)估血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)狀況，成為近年研究熱點(diǎn)[4-6]。本研究評(píng)價(jià)顱腦CTA在急性缺血性腦卒中診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值，為該病臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供一定參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院2018年10月2019年10月收治的56例急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；首次發(fā)病就診；入院24h內(nèi)及治療后均接受CT平掃、CTA、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等檢查；腦CT或MRI證實(shí)存在腦內(nèi)梗死灶，排除腦出血及其他神經(jīng)功能缺損病變；臨床資料及影像學(xué)資料完整；住院期間未行靜脈溶栓及急診血管內(nèi)治療；均采取缺血性腦卒中規(guī)范二級(jí)預(yù)防藥物及對(duì)癥治療，合并癥得到有效控制；出院90d后完成隨訪，進(jìn)行CT檢查，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或存在出血傾向；心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病等造成的心源性腦梗死；影像學(xué)檢查圖像治療不合格；合并腦部腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病；心、肝、腎等器官功能不全。56例患者中男36例，女20例；年齡42～83歲，平均年齡(61.28±10.26)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～24h，平均時(shí)間(18.49±6.56)h；臨床癥狀包括昏迷、嗜睡、偏癱、肢體乏力；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病19例；長(zhǎng)期吸煙史22例，大量飲酒史12例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 檢查儀器為荷蘭Philips公司128排256層Brilliance iCT機(jī)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，進(jìn)行常規(guī)CT平掃，掃描范圍≥4cm大腦范圍。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流250mA，層厚0.9mm，層間距0.45mm，螺距0.993，掃描野220mm，矩陣512×512，智能觸發(fā)確定掃描延遲時(shí)間，觸發(fā)點(diǎn)為主動(dòng)脈弓降部，觸發(fā)閾值200HU；平掃結(jié)束后進(jìn)行CTA掃描，采用專用雙筒高壓注射器經(jīng)患者肘前靜脈注入造影劑碘海醇[370mg(Ⅰ)/mL]，劑量70mL，注射速率5mL/s，采用螺旋掃描方式掃描，進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期多時(shí)相掃描，掃描完成后原始圖像傳輸至工作站進(jìn)行后處理。

1.2.2 DSA檢查 檢查儀器為德國(guó)Siemens公司ARTIS 1500數(shù)字減影血管造影機(jī)，MARKIV型高壓注射器，造影劑選擇碘海醇[370mg(Ⅰ)/mL]，注射劑量100～150mL；患者取仰臥位，禁止吞咽、勿動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，以Seldinger技術(shù)穿刺將5F動(dòng)脈鞘置入，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下以4/5F診斷導(dǎo)管進(jìn)行選擇性造影，取正、側(cè)、斜位等多角度攝影；造影完成后，拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫20min，腹股溝加壓包扎24h，患者穿刺側(cè)狹窄制動(dòng)8h。

1.2.3 圖像處理和分析 CT掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)紼BW工作站，進(jìn)行最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重建等技術(shù)重組圖像，觀察患者腦血管狹窄及閉塞情況，采用WASID法計(jì)算狹窄率，患者存在多發(fā)狹窄時(shí)以狹窄程度最嚴(yán)重處記錄最終狹窄率，根據(jù)狹窄率[8]將患者血管狹窄程度分為無狹窄(狹窄率0%)、輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50%～69%)、重度狹窄(狹窄率≥70%)和完全閉塞(狹窄率100%)。記錄腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，將病變側(cè)支血管與正常側(cè)支血管比較，采用Maas評(píng)分系統(tǒng)[9]對(duì)病變側(cè)支血管評(píng)分：血管旺盛為5分，多于正常側(cè)為4分，與正常側(cè)相同為3分，較正常側(cè)少為2分，血管缺如為1分；評(píng)分1～2分判定為側(cè)支循環(huán)不良，評(píng)分3～5分判定為側(cè)支循環(huán)良好。DSA檢查拍攝X線圖像經(jīng)數(shù)字化及減影處理，狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)同CTA，由腦動(dòng)脈狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管重建情況評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)情況，腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端分支血管≥50%判定為側(cè)支循環(huán)良好；腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管＜50%判定為側(cè)支循環(huán)不良，以此結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者CTA檢查顯示的腦血管狹窄/閉塞情況及側(cè)支循環(huán)情況，并以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較；患者出院90d后進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Rankin量表[10](modified rankin scale，mRS)評(píng)分結(jié)果評(píng)估預(yù)后，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，評(píng)分為3～6分為預(yù)后不良，比較不同預(yù)后患者CTA檢查顯示的腦血管狹窄/閉塞、側(cè)支循環(huán)評(píng)分差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以(n)及(%)形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)CTA檢查結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，采用Spearman相關(guān)性評(píng)價(jià)CTA檢查診斷情況與預(yù)后的相關(guān)性，P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查與CTA檢查診斷腦血管狹窄/閉塞比較DSA檢查顯示，56例患者中5例患者腦血管無狹窄，51例患者血管存在狹窄或閉塞；CTA檢查顯示，56例患者中6例患者腦血管狹窄，50例患者血管存在狹窄或閉塞。以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CTA診斷急性缺血性腦卒中患者腦血管狹窄/閉塞的總體符合率為82.14%(46/56)，一致性評(píng)價(jià)Kappa=0.768(t= 10.922，P＜0.001)，見表1。

表1 DSA檢查與CTA檢查診斷腦血管狹窄/閉塞比較(例)

2.2 DSA檢查與CTA檢查診斷腦血管側(cè)支循環(huán)比較DSA檢查顯示，56例患者中側(cè)支循環(huán)良好25例，側(cè)支循環(huán)不良31例；CTA檢查顯示，56例患者中側(cè)支循環(huán)良好25例，側(cè)支循環(huán)不良31例，以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。CTA診斷側(cè)支循環(huán)的靈敏度90.32%，特異度88.00%，準(zhǔn)確率89.29%，陽性預(yù)測(cè)值90.32%，陰性預(yù)測(cè)值84.62%，見表2。

表2 DSA檢查與CTA檢查診斷腦血管側(cè)支循環(huán)比較(例)

2.3 不同預(yù)后患者CTA檢查腦血管狹窄/閉塞及側(cè)支循環(huán)情況比較預(yù)后良好患者CTA檢查腦血管狹窄/閉塞情況及側(cè)支循環(huán)情況優(yōu)于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者CTA檢查腦血管狹窄/閉塞及側(cè)支循環(huán)情況比較(例)

2.4 預(yù)后與CTA檢查的腦血管狹窄/閉塞及側(cè)支循環(huán)相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析顯示， CTA檢查腦血管狹窄/閉塞程度、腦血管側(cè)支循環(huán)情況與預(yù)后呈正相關(guān)(r=0.454，0.337，P＜0.05)，見圖1。

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，隨著全球老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，病死率約30%，大部分存活患者通常也會(huì)遺留不同程度的失語、偏癱、認(rèn)知和精神障礙等后遺癥，影響患者生存質(zhì)量[11-12]。早期診斷并盡早采取有效治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，DSA是血管病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在創(chuàng)傷性、檢查費(fèi)用高昂、無法呈現(xiàn)腦組織灌注狀態(tài)等不足未能在臨床廣泛應(yīng)用，而CT、MRI等無創(chuàng)檢查手段應(yīng)用則更為廣泛[13]。急性缺血性腦卒中發(fā)病早期存在局部腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變的病理變化，但通過常規(guī)CT或MRI平掃難以發(fā)現(xiàn)病灶以確診疾病，當(dāng)腦組織因長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧發(fā)生腦梗死，腦組織發(fā)生形態(tài)學(xué)改變時(shí)方可通過CT或MRI平掃對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[14]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，臨床研究顯示，CTA、CT灌注成像在判斷腦血流、腦代謝方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，可用于腦血管疾病的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估，為疾病臨床診治提供一定參考。

CTA是非介入性的影像成像技術(shù)，應(yīng)用造影劑對(duì)比，在造影劑進(jìn)入腦組織濃度達(dá)到最高時(shí)，對(duì)腦血管進(jìn)行快速連續(xù)的容量數(shù)據(jù)采集，采集數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件處理合成腦血管圖像，可根據(jù)觀察需要重建各種角度及層面的腦血管圖像，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域多軸向觀察，從而能夠?qū)崿F(xiàn)從整體上觀察顱內(nèi)外血管，清楚、準(zhǔn)確評(píng)估腦血管狹窄發(fā)生部位、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，具有操作簡(jiǎn)單、檢查方便快捷、圖像直觀清晰、安全性高等優(yōu)勢(shì)，在腦血管病診斷、治療中發(fā)揮著重要作用[15-16]。本研究回顧性分析56例急性缺血性腦卒中患者資料，顯示經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)56例患者中5例患者腦血管無狹窄，51例患者血管存在狹窄或閉塞，CTA檢查發(fā)現(xiàn)6例患者腦血管狹窄，50例患者血管存在狹窄或閉塞。CTA診斷急性缺血性腦卒中患者腦血管狹窄/閉塞的總體符合率為82.14%(46/56)，具有較高一致性，表明顱腦CTA在急性缺血性腦卒中患者腦血管狹窄/閉塞診斷中具有較高診斷效能。此外，急性缺血性腦卒中患者腦血管狹窄或閉塞后，血流經(jīng)由側(cè)支或新形成血管吻合至缺血部位，使腦內(nèi)血流經(jīng)新開放的側(cè)支循環(huán)流通，對(duì)缺血組織再灌注，從而維持局部腦血流灌注平衡，代償腦組織缺血狀態(tài)。研究表明腦血管病患者的腦血管側(cè)支循環(huán)的建立情況直接影響患者預(yù)后，因此準(zhǔn)確評(píng)估腦血管病患者側(cè)支循環(huán)情況具有重要臨床意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示，DSA檢查與CTA檢查均發(fā)現(xiàn)56例患者側(cè)支循環(huán)良好25例，側(cè)支循環(huán)不良31例，CTA診斷急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的靈敏度90.32%，特異度88.00%，準(zhǔn)確率89.29%，與既往研究[19]相符。而分析不同預(yù)后患者CTA檢查情況發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者CTA檢查腦血管狹窄/閉塞情況及側(cè)支循環(huán)情況均存在明顯差異。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CTA檢查腦血管狹窄/閉塞程度、腦血管側(cè)支循環(huán)情況與預(yù)后呈正相關(guān)，表明針對(duì)急性缺血性腦卒中可通過CTA檢查的腦血管狹窄/閉塞程度、側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，為臨床治療提供有效的影像學(xué)信息。

綜上所述，顱腦CTA是診斷急性缺血性腦卒中腦血管狹窄/閉塞及側(cè)支循環(huán)狀況的有效診斷方法，還可用于患者預(yù)后評(píng)估，為該病患者臨床診療提供可靠的影像學(xué)信息支持。