林 立，鄭澤宇，陳榕榕，鄭時楨

（1.福州市倉山嘉偉傳統(tǒng)中醫(yī)門診部，福建 福州 350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；3.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

蘇彩平主任曾任福建中醫(yī)藥學(xué)會秘書長、福州市鼓樓區(qū)醫(yī)院院長，從事中醫(yī)臨床工作近四十載，有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長脾胃病如胃痞、胃脘痛、便秘、泄瀉等病的中醫(yī)辨證論治。蘇師治療胃痞頗有心得，通過長期臨證經(jīng)驗總結(jié)，自擬消痞方治療胃痞，療效頗佳。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

胃痞又稱痞滿、心下痞，患者自覺心下痞塞，胸膈滿悶不適，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛，且常伴有上腹部疼痛、納少、大便溏軟等癥，與西醫(yī)學(xué)中的慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良等疾病相似［1］。中醫(yī)對胃痞病的認(rèn)識始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“痞”“滿”“痞滿”等，《傷寒雜病論》中有“但滿而不痛者，此為痞”等論述，后世逐漸充實完善了胃痞病辨證論治理論［2］。《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［3］中認(rèn)為本病病因主要與脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪（幽門螺桿菌感染）等多種因素相關(guān)，病機可分為本虛（脾氣虛、脾陽虛、胃陰虛）與標(biāo)實（氣滯、濕熱、血瘀）兩個方面［3］。蘇師認(rèn)為目前醫(yī)者針對本病的認(rèn)識眾說紛紜，診治方法紛繁復(fù)雜，療效不一。治療本病應(yīng)因地制宜，因人處方，謹(jǐn)守病機，運藥靈變，用藥精準(zhǔn)，方得良效。蘇師認(rèn)為本病發(fā)病因素多為飲食失節(jié)、外感邪氣與情志不暢，痞證分實痞與虛痞，而兩者間可相互轉(zhuǎn)化。當(dāng)飲食失節(jié)、外邪內(nèi)侵可使脾胃氣機升降失調(diào)，氣機逆亂，阻于中焦，則生實痞；當(dāng)肝氣不調(diào)，木橫脾土，氣機斡旋失常，滯于中焦，亦生實痞；若實痞日久不愈或疏于治療，日久損傷脾胃，胃失爛谷，脾失健運，氣機更滯中焦，因?qū)嵵绿?，則可發(fā)為虛痞；若患者平素體虛、久病，脾胃虛弱，氣機生化乏源，中焦調(diào)達之力虧乏，因虛致實，則可轉(zhuǎn)為實痞。蘇師認(rèn)為本病病位主要在胃，不離脾和肝，病性總屬本虛標(biāo)實，主要病機為脾胃失運，氣機升降失常，治療應(yīng)以健脾助運、和胃消痞、調(diào)氣舒絡(luò)為主要治則。

2 消痞方臨床應(yīng)用及辨證加減

2.1 消痞方來源與組方 蘇師自擬消痞方為經(jīng)典方枳實消痞丸演變而來，枳實消痞丸又名失笑丸，首見于《蘭室秘藏》，原書記載：“治右關(guān)脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進飲食”?！冻煞奖阕x》言：“夫滿而不痛者為痞，痞屬無形之邪，自外而入，客于胸胃之間，……故本方無論虛實之痞，皆可治之。用蒸餅糊丸者，以谷氣助脾胃之蒸化耳”，闡述了枳實消痞丸的適應(yīng)證及組方特點［4］。消痞方組成：黃芪20 g，生白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，陳皮 9 g，姜半夏 9 g，大腹皮12 g，枳實12 g，厚樸12 g，生甘草6 g。蘇師治療本病尤其要重視顧護中焦氣機，認(rèn)為黃芪補而不滯，祛邪而不留邪，故喜重用之，為君藥；生白術(shù)、茯苓健運脾胃兼益氣，陳皮、姜半夏理氣舒絡(luò)化痰，共為臣藥；大腹皮、枳實、厚樸行氣消脹除滿，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，兼益中洲，為使藥?？v觀全方，諸藥同用，共奏健補、運化脾胃，調(diào)氣消痞舒絡(luò)之功。

2.2 實痞加減 胃痞發(fā)生初期多以實證為主，多因內(nèi)傷飲食、痰濕阻滯、情志不暢等所致。①若兼有內(nèi)傷飲食，癥見不知饑，不欲食，脘腹脹滿或悶痛，泛酸咽堵，惡心欲嘔，口味重、臭，矢氣頻發(fā)，味臭穢，舌苔黃厚或膩，脈滑或滑數(shù)，蘇師常加用神曲15～30 g，焦楂 15～30 g，炒麥谷芽 20～30 g，茵陳12～15 g，黃連6～9 g，連翹12～15 g 等藥以消食化積、清化濕熱。②若兼有痰濕阻滯，癥見脘腹?jié)M悶不適，頭暈或重蒙，周身困倦，口干不喜飲，小便利或不利，舌苔白厚或膩，脈沉滑或滑，蘇師喜加用蒼術(shù) 6～12 g，藿香 6～9 g，佩蘭 6～9 g，白扁豆 12～20 g，白豆蔻6～9 g 等藥以燥濕調(diào)氣化痰，同時加大原方中陳皮、枳實、厚樸之劑量，量均控制在12～18 g，以增強理氣之用，認(rèn)為氣行則濕易化。③若兼有情志不暢，癥可見脘腹痞悶，脅肋部疼痛，心煩急躁，易怒，喜嘆息，口干口苦，或泛吐酸水，舌苔紅或淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦偏細，蘇師喜加用紫蘇葉9～12 g，柴胡12～18 g，川楝子12～18 g，郁金9～15 g，香附9～15 g 等藥以疏肝解郁；若氣郁較甚、內(nèi)熱明顯者，酌增大黃3～9 g，瓜蔞15～30 g 以通腑瀉熱，熱得清，痞方消。綜上，蘇師認(rèn)為實痞當(dāng)以祛邪為主，酌情控制消痞方中黃芪、茯苓、生白術(shù)用量為10～15、12～15、10～15 g。

2.3 虛痞加減 實痞日久，脾胃漸虧，正氣漸耗，便易轉(zhuǎn)為虛痞。胃痞發(fā)病后期多以虛癥為主，多因脾胃虛弱、陰液不足等所致。①若兼有脾胃虛弱，癥見脘腹脹滿或脹悶，不知饑，納少，神疲倦怠，四肢酸軟無力，少氣懶言，語聲低，大便稀薄、不易成形，舌質(zhì)淡紅或淡白，苔薄白，脈細或細弱，蘇師常倍用黃芪，加用黨參15～30 g 或黃精12～20 g 以益氣固脾，升麻 6～9 g，防風(fēng) 6～9 g，柴胡 9～15 g 等升舉陽氣，以速復(fù)中焦之氣。②若兼有陰液內(nèi)耗，癥見脘腹嘈雜，納差，噯氣，呃逆，口咽干燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔少或無，脈細數(shù)，蘇師喜加用生地黃15～20 g，玄參 15～20 g，天花粉 15～30 g，石斛12～20 g 等以滋養(yǎng)陰液。綜上，蘇師認(rèn)為虛痞當(dāng)以健補脾胃為主，多增加方中黃芪、茯苓、生白術(shù)用量，分別為 20～40、15～30、15～40 g，對氣虛腸蠕動無力的可增加白術(shù)用量至60 g。

“胃不和則臥不安”是蘇師在臨證中經(jīng)常提及的，不論是治療實痞還是虛痞，蘇師都非常重視睡眠的調(diào)治。若遇夜寐不安者，常用百合20～40 g，合歡皮15～30 g，首烏藤15～30 g，酸棗仁12～20 g，柏子仁12～20 g 等以養(yǎng)心安神。

病例介紹

李某，男，42 歲，初診：2019年 9月 19 日。主訴：胃病10年。自訴10 余年間段服用“香砂六君丸”，癥狀可緩解，但易反復(fù)，遂求診于蘇師。辰下見：胃脘部痞悶不適，食后即脹，時有嘈雜感，不知饑，不欲食，噯氣甚，口時干，喜溫飲，四肢倦怠，易乏力，頭時暈，精神不振，小便正常，大便質(zhì)軟，不成形，1～2次/d，夜寐5 h，多夢，易醒。舌淡紅，苔薄黃，脈細稍數(shù)。輔助檢查：2019年8月20 日福州市某三甲醫(yī)院電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（C-2 型）伴糜爛。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬脾胃虛弱。治以健脾助運，和胃消痞，調(diào)氣舒絡(luò)兼安神。方擬消痞方加減，組成：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，大腹皮15 g，陳皮9 g，姜半夏6 g，黃連5 g，砂仁（后下）6 g，枳實 9 g，厚樸9 g，升麻 9 g，防風(fēng)6 g，酸棗仁20 g，琥珀粉（沖服）6 g，柏子仁15 g，生甘草6 g。共5 劑，水煎服，日1 劑。并囑其飲食忌油膩辛辣之品，適當(dāng)增強運動。

2019年9月26 日二診：藥后胃脘部痞悶不適及嘈雜感有所緩解，知饑食少，口稍干喜溫飲，頭暈、乏力、倦怠感減輕，大便仍不成形，2次/d，夜寐好轉(zhuǎn)，可達6 h，仍易醒。舌淡紅苔薄白，脈細稍有力。原方基礎(chǔ)上去黃連、姜半夏、枳實，增加黃芪、黨參、茯苓劑量，分別為40、20、30 g，加用白扁豆15 g，木香 6 g。7 劑，日 1 劑。

2019年10月8 日三診：患者自述胃脘部偶有痞悶及嘈雜感，知饑欲食，精神佳，大便已成形，1～2次/d，夜寐安。效續(xù)上方，囑其續(xù)服15劑，隔日1劑，以鞏固療效。并囑其飲食調(diào)護，注意天氣變化。

按語：患者以“胃脘痞悶不適”為主癥，歸屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”范疇，且病程已達10年之久，按蘇師之治當(dāng)屬“虛痞”范疇?；颊咧薪故?quán)，脾升胃降失司，氣機逆亂，阻于胃脘部，故見胃脘部痞悶不適、噯氣；久病耗氣，脾胃受損，脾失運化，胃失腐熟，故見不知饑、不欲食；脾主四肢，脾氣虧虛，故見四肢倦怠、易乏力；清陽不升，神機不利，故見頭暈、精神欠佳；脾失健運，水谷不化，清濁不分，故見大便質(zhì)軟、不成形。脈癥結(jié)合，證屬脾胃虛弱，方擬消痞方加減。蘇師認(rèn)為該患者病程日久，標(biāo)本皆虛，中洲不固，當(dāng)以健運脾胃為主要治則，兼以調(diào)氣消痞、舒絡(luò)安神。故方中重用黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓以健補脾胃，助運化滯，力求漸復(fù)中焦之氣，中土得運，諸癥可消；輔以陳皮、姜半夏、砂仁、枳實、厚樸、升麻、防風(fēng)、酸棗仁、琥珀等以調(diào)氣升陽，舒絡(luò)安神。

二診患者胃痞癥減，仍食少、大便不成型，結(jié)合舌脈，蘇師認(rèn)為中焦氣機得復(fù)，熱象已清，故去黃連、枳實等藥。另考慮患者患病日久，脾胃之氣生化乏源，故增加黃芪、黨參、茯苓劑量，增強補益中焦之功，加用白扁豆、木香健脾和中，以復(fù)其體。

三診患者諸癥盡消，僅偶見胃脘部痞悶及嘈雜感。蘇師用藥旨在斷其源，固其本，以求機體速復(fù)，故效不更方，同時強調(diào)飲食指導(dǎo)及健康宣教。

4 總 結(jié)

蘇師論治胃痞，總綱不離“實痞”及“虛痞”，倡導(dǎo)嚴(yán)守病因病機。其辨證清晰，治有主次，不離整體，方證結(jié)合，靈活用藥，注重健補脾胃之藥物的運用，以調(diào)暢氣機。同時貫徹李東垣“升陽調(diào)脾胃”之大法，遵循“脾胃相和，臟腑相安，氣機調(diào)順，人體則健”的原則。另外對于胃痞恢復(fù)期治療，常以健康宣教為主，藥物治療為輔，囑患者應(yīng)當(dāng)特別注重飲食調(diào)護及適當(dāng)增加運動，同時調(diào)暢情志，以利于氣機生化，中洲漸復(fù)，邪氣漸去，機體乃康。