王 斌 楊 蔓 珍 妮 李 丹

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(內(nèi)蒙古自治區(qū) 牙克石 022150)

腦梗死已成為危害我國中老年人身體健康的主要疾病，該病起病急，致死率、致殘率高[1]。依據(jù)患者發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)進行分類，分為腦血栓形成、腦栓塞以及腔隙性腦梗死，其中腦血栓形成最為常見。動脈粥樣硬化腦梗死在中老年人多見，動脈炎性腦梗死在中青年多見，患者常在睡眠或安靜狀況中發(fā)病，其臨床表現(xiàn)各異，取決于梗死灶的部位和大小[2]。而治療腦梗死患者的關(guān)鍵是時間窗的把握，在超早期、急性期、恢復(fù)期治療各不相同，需根據(jù)患者周期制定針對性治療方案，對降低死亡率、致殘率有重大意義，在一定程度提高臨床治療效果和改善患者預(yù)后[3]。而選擇合適的影像學(xué)方法是患者腦部梗死部位定位和病灶定性診斷的關(guān)鍵所在[4]。因此本文使用回顧分析法，選取2017年1月至2019年5月收治的112例腦梗死患者的臨床資料，所有患者均使用MRI檢查，分析磁共振(MRI)DWI及灌注加權(quán)成像(PWI)對不同時期腦梗死臨床診斷的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年1月至2019年5月收治的112例腦梗死患者的臨床資料。其中男性72例，女性40例，年齡40～77歲，平均年齡(56.21±5.88)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、頭暈、偏癱、視物模糊。臨床分期：25例為超急性期(＜6h)，44例為急性期(7～72h)，33例亞急性期(73h～10d)，10例慢性期(＞11d)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者簽署知情同意書，并會積極配合本研究；都符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中急性腦梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均經(jīng)MRI檢查；無合并顱內(nèi)腫瘤患者；所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診為急性腦梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料或影像學(xué)資料不完整者；近期有重大手術(shù)史者；嚴(yán)重腎功能不全者；有碘試劑過敏者；有其他腦部疾病者。

1.2 MRI檢查檢查儀器選用西門子sampra 1.5T。掃描前準(zhǔn)備：排除患者身上金屬異物，患者平躺于掃描床，取仰臥位；掃描范圍：顱頂至枕骨大孔平面，選用頭頸聯(lián)合線圈，進行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和矢狀T1WI和FLAIR序列軸位成像。掃描參數(shù)：TSE序列T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時間(TR)510ms，回波時間(TE)23ms，層厚10mm。T2WI序列參數(shù)，TR/TE為3250ms/98ms，層厚10mm。DWI序列參數(shù)：掃描層數(shù)為30層，TR/TE為4310ms/150ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為50cm×20cm。FLAIR序列參數(shù)：掃描層數(shù)為20層，TR/TE為5320ms/120ms，層厚6mm，F(xiàn)OV為40cm×25cm。先進行平掃，常規(guī)掃描后進行PWI掃描，注入Gd-DTPA試劑進行增強掃描。掃描完成后進行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進行閱片得出診斷結(jié)果。選取100～150mm2感興趣區(qū)域(需避開大腦溝裂及血管)，對患者表觀彌散系數(shù)(ADC)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)等相關(guān)系數(shù)進行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得圖像進行分析，對比不同時期梗死區(qū)與健側(cè)對照區(qū)ADC值，PWI各灌注參數(shù)(rCBV、rCBF、MTT、TTP)表現(xiàn)，以及DWI、PWI在不同分期腦梗死中表現(xiàn) 關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時期梗死區(qū)與健側(cè)對照區(qū)ADC值比較超急性期、急性期、亞急性期、慢性期梗死區(qū)與健側(cè)對照區(qū)ADC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同時期梗死區(qū)與健側(cè)對照區(qū)ADC值比較

2.2 不同時期梗死中PWI各灌注參數(shù)表現(xiàn)在超急性期25例患者中，rCBV、rCBF降低，MTT、TTP升高；急性期44例患者中以rCBV、rCBF降低，MTT、TTP升高為主；亞急性期33例患者中以rCBV、rCBF正常，MTT、TTP升高為主；慢性期10例患者中均為rCBV、rCBF降低，1例患者MTT、TTP表現(xiàn)為升高，其余為降低，見表2。

表2 不同時期梗死中PWI各灌注參數(shù)表現(xiàn)(例)

2.3 DWI、PWI在不同分期腦梗死中表現(xiàn)關(guān)系超急性期患者68.00%(17/25)為DWI＜PEI；急性期50.00%(22/44)為DWI＞PEI；亞急性期78.78%(26/33)為DWI=PWI；慢性期患者均表現(xiàn)為DWI=PWI，見表3。

表3 DWI、PWI在不同分期腦梗死中表現(xiàn)關(guān)系(例)

2.4 典型病例影像典型病例影像分析結(jié)果見圖1～6。

患者，女，48歲，因經(jīng)常頭暈就診?；颊進RI圖像表現(xiàn)：T2WI、T1WI圖像表現(xiàn)(圖1～圖2)；DWI圖像表現(xiàn)(圖4)；PWI、MRA圖像表現(xiàn)(圖5～圖6)。

3 討論

腦血流量水平的維持是腦組織健康和保持正常功能的基本要求，而在患者腦梗死出現(xiàn)后，腦血流灌注為低灌注，對患者腦部神經(jīng)元細胞功能產(chǎn)生相應(yīng)的影響[6]。MRI技術(shù)的發(fā)展，多種序列的選擇，使MRI在腦梗死的診斷中占據(jù)了重要的地位，對腦梗死早期識別、診斷有著較高的臨床價值[7]。MRI中DWI序列為腦梗死診斷最重要基礎(chǔ)的序列，可對早期腦梗死范圍進行測量[8]，對于24h內(nèi)新梗死病灶的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于CT檢查。PWI序列在發(fā)現(xiàn)腦組織血流灌注的異常，缺血半暗帶區(qū)評價中有著較高的臨床價值，在患者超急性期可顯示出血流灌注變化，且梗死區(qū)血流灌注明顯減少，臨床可根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進行受累動脈供血區(qū)的診斷[9]。而DWI、T2WI序列改變又慢于PWI序列。分析相關(guān)序列改變情況，為臨床診斷腦梗死提供了可靠的影像學(xué)資料，給治療方案選擇提供參考[10]。

腦梗死患者由于細胞毒性，導(dǎo)致病灶內(nèi)水分子擴散被抑制，而DWI可反映水分子運動變化情況，在腦組織缺血5min內(nèi)，其可出現(xiàn)高信號，對應(yīng)的ADC則為低信號[11]。在本研究中，通過對不同時期患者梗死區(qū)與健側(cè)區(qū)比較，發(fā)現(xiàn)兩者ADC值比較有明顯差異(P＜0.05)，提示DWI高信號不僅只代表梗死區(qū)，還有提示半暗帶區(qū)的能力。而ADC值在超急性期為最低，在急性期出現(xiàn)假性正常化，慢性期則高于正常水平，提示ADC值的變化和患者梗死時間有相關(guān)性[12]。腦組織細胞受損加重，細胞溶解限制了彌散減少，自由彌散增多可使ADC恢復(fù)正常，也提示患者腦組織有不可逆壞死出現(xiàn)，即恢復(fù)血流灌注也不可挽救。在PWI中，通過相關(guān)灌注參數(shù)(rCBV、rCBF、MTT、TTP)對患者腦內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)血流灌注狀態(tài)進行評估，在梗死部位有毛細血管灌注壓低，相應(yīng)MTT延長，但此時腦血管可自動調(diào)節(jié)進行代償性擴張，患者局部CBV增加以維持CBF正常水平[13]。在灌注壓持續(xù)下降情況下，代償失常，CBV、CBF隨之下降，而在超早期MTT發(fā)生改變，是腦血流循環(huán)灌注儲備標(biāo)志，也是灌注損傷區(qū)域血流動力改變的敏感指標(biāo)之一，但MTT可能會出現(xiàn)高估半暗帶缺血區(qū)范圍的情況[14]。DWI在超早期顯示病灶范圍和核心梗死基本一致，但PWI異常區(qū)域則為低灌注區(qū)，兩者聯(lián)合可對半暗缺血區(qū)進行確定。在發(fā)展早期，PWI灌注異常區(qū)域大于DWI異常信號區(qū)，兩者不匹配區(qū)域則為半暗缺血區(qū)，在DWI異常信號區(qū)為梗死核心。隨著時間延長，患者未及時治療，DWI異常信號增大，與PWI不匹配區(qū)減少，最終達到一致，提示半暗帶缺血區(qū)已發(fā)展成不可逆腦梗死[15]。

綜上所述，PWI、DWI序列聯(lián)合診斷可識別早期梗死病灶，對患者血流灌注情況進行評價，可鑒別半暗帶缺血區(qū)，并為不同時期臨床診斷和梗死分期提供可靠的影像學(xué)參考依據(jù)。