于 博，趙揚玉，張 喆，王永清△

(北京大學第三醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.心外科，北京 100191)

1 病例資料

患者，31歲，因孕30+5周，間斷胸悶、憋氣2個月，發(fā)熱10 d而就診。患者末次月經(jīng)2019年10月19日，預(yù)產(chǎn)期2020年7月26日。孕20+周出現(xiàn)胸悶、憋氣，平臥入睡有明顯不適，未就診；孕24+周起胸悶、憋氣較前加重，爬二層樓梯需要休息，于建檔醫(yī)院查血紅蛋白波動于84～85 g/L，考慮與妊娠及貧血有關(guān)，建議觀察；此后胸悶、憋氣癥狀逐漸加重。就診前10 d無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.5～38.7 ℃，兩次于某三甲醫(yī)院發(fā)熱門診就診，查新型冠狀病毒核酸均陰性，未行胸部CT檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.01×109/L，血紅蛋白83 g/L，中性粒細胞百分比72.8%，快速C反應(yīng)蛋白 48.8 mg/L，肌紅蛋白6.5 μg/L，肌鈣蛋白0.067 μg/L，給予頭孢克肟口服，體溫波動于36.9～37.0 ℃。因癥狀無好轉(zhuǎn)，于2020年5月31日就診于北京大學第三醫(yī)院。超聲心動圖提示二尖瓣前葉脫垂伴小腱索斷裂可能，贅生物形成，大小分別為22 mm×4.1 mm、22 mm×5.1 mm，重度二尖瓣反流，左心房、左心室增大，左心室射血分數(shù)73%，急診收入院?；颊叻裾J心臟病史、手術(shù)、外傷、輸血史，無牙病病史；孕2產(chǎn)0，既往早孕人工流產(chǎn)一次。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓118/77 mmHg。慢性病面容，全身無淤點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，左下肺聞及濕啰音，心臟聽診可聞及二尖瓣收縮期Ⅲ級雜音，向左側(cè)腋下傳導(dǎo)，肝脾未及，下腹膨隆，腹軟，無壓痛，子宮松弛好，雙下肢不腫。宮高32 cm，腹圍96 cm，頭先露，為左枕前位，胎心率145次/min，胎心監(jiān)護為反應(yīng)型。入院診斷：宮內(nèi)孕30+5周，孕2產(chǎn)0，左枕前位；妊娠合并心功能不全(心功能Ⅲ級)、中度貧血，感染性心內(nèi)膜炎待查。

入院后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護室，予亞胺培南靜脈治療，當日組織全院聯(lián)合會診(心內(nèi)科、心外科、新生兒科、介入血管外科、麻醉科、產(chǎn)科、危重醫(yī)學科)，考慮到其二尖瓣贅生物大，瓣膜反流嚴重，二尖瓣穿孔可能性較大，保守治療效果差，有心功能進一步惡化、贅生物脫落、心肌梗死、腦梗塞、猝死的可能，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中情況選擇最優(yōu)手術(shù)方案。患者已出現(xiàn)心功能不全，心功能為Ⅲ級，不宜繼續(xù)妊娠，擬行剖宮產(chǎn)盡快娩出胎兒。因心臟手術(shù)需應(yīng)用大量肝素抗凝，會增加產(chǎn)后出血風險，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)放置宮腔內(nèi)球囊壓迫止血后縫合子宮切口，同時備子宮動脈結(jié)扎、B-lynch縫合及宮腔紗布填塞術(shù)等止血措施；待二尖瓣手術(shù)完成，明確無腹腔及陰道出血后，再關(guān)閉腹部切口。

患者于入院后20 h行產(chǎn)科-心外科聯(lián)合手術(shù)。先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，助娩一活嬰，生后輕度窒息，出生體重1 890 g，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室治療。胎盤剝離后立即宮腔內(nèi)置入球囊壓迫止血，注水230 mL，縫合子宮切口，檢查創(chuàng)面無滲血，濕鹽水紗布覆蓋切口。

轉(zhuǎn)心外科手術(shù)，開胸，打開心包，見右心室及左右心房均輕度擴大，心臟收縮良好，全身肝素化后建立體外循環(huán)，切開左房切口探查，二尖瓣C1區(qū)前葉可見贅生物，A1區(qū)瓣葉脫垂，P1區(qū)腱索斷裂，二尖瓣無嚴重鈣化、攣縮。因二尖瓣成形術(shù)對瓣膜生長、發(fā)育不會造成影響，血栓形成風險較低，故行二尖瓣成形術(shù)，于心臟阻斷60 min后開放升主動脈，心臟自主恢復(fù)竇性心律。

觀察子宮切口及陰道出血不多，心外科、產(chǎn)科同時關(guān)閉胸部及腹部傷口。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血600 mL，二尖瓣成形術(shù)中出血600 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)心臟外科重癥監(jiān)護室。術(shù)后抗感染(萬古霉素、亞胺培南)、調(diào)整血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及強心等對癥治療。術(shù)后10 h取出宮腔內(nèi)球囊，有少量陰道出血，術(shù)后5 d血培養(yǎng)回報表皮葡萄球菌陽性，心瓣膜贅生物和宮腔分泌物細菌培養(yǎng)均為陰性。術(shù)后予以華法林抗凝治療，定期監(jiān)測血漿國際標準化比值(international normalized ratio，INR)介于1.5～2.0。

患者于術(shù)后9 d出院，出院診斷：(1)宮內(nèi)孕30+6周，孕2產(chǎn)1，左枕前位，已娩；(2)妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎、心功能不全(心功能Ⅲ級)、中度貧血；(3)產(chǎn)后出血。新生兒體質(zhì)量增長至2 020 g出院。

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎是臨床較常見的心血管系統(tǒng)疾病，是由于細菌、真菌和病毒感染心內(nèi)膜，繼而在瓣葉形成贅生物，導(dǎo)致心血管內(nèi)膜、瓣膜發(fā)生炎性改變。該病好發(fā)于患有先天性心臟病、風濕性心臟病和靜脈濫用藥人群，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎臨床極為罕見，發(fā)病率僅為0.006%，孕婦和胎兒的病死率卻分別高達11.1%、14.3%[2]。最常見并發(fā)癥為瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致的心功能不全，其次為動脈栓塞。本病發(fā)病兇險，治療困難，嚴重威脅母嬰生命，早期診斷、合理治療能有效改善患者預(yù)后。

妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準與非妊娠人群相同，推薦使用改良的Duke診斷標準[3]。主要標準：(1)血培養(yǎng)陽性：2次獨立血培養(yǎng)檢測出典型致病微生物[草綠色鏈球菌(Viridansstreptococci)、牛鏈球菌(Streptococcusbovis)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、無原發(fā)灶的社區(qū)獲得性腸球菌(Enterococcus)]，持續(xù)血培養(yǎng)陽性時檢測出致病微生物，單次血培養(yǎng)伯納特立克次體(rickettsia Burneti)陽性或逆相ⅠIgG抗體滴度>1∶800；(2)心內(nèi)膜感染證據(jù)：心臟超聲表現(xiàn)為贅生物、膿腫,或新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂、瓣膜反流。次要標準：(1)易感因素：易于患病的心臟狀況、靜脈藥癮者；(2)發(fā)熱：體溫>38 ℃；(3)血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、顱內(nèi)出血；(4)免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑；(5)微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏感染性心內(nèi)膜炎病原體感染的血清學證據(jù)。明確診斷需滿足下列三項之一：(1)符合2條主要標準；(2)符合1條主要標準和3條次要標準；(3)符合5條次要標準。本例患者否認基礎(chǔ)心臟病及相關(guān)易感因素，有發(fā)熱表現(xiàn)，查體可聞及二尖瓣Ⅲ級收縮期雜音，向左側(cè)腋下傳導(dǎo)，血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌陽性，心臟超聲提示二尖瓣前葉脫垂伴小腱索斷裂可能，贅生物形成，根據(jù)以上標準，符合感染性心內(nèi)膜炎。

感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷難度較大，發(fā)熱是其最常見的癥狀，多伴寒戰(zhàn)、食欲減退和消瘦，其次為新發(fā)的心臟雜音，其他少見癥狀如血尿、脾腫大、Janeway損害、Roth斑等[4]。由于妊娠期生理改變，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者更易出現(xiàn)急性心力衰竭和肺動脈栓塞等。該患者以胸悶、憋氣為最初癥狀，在妊娠中晚期往往易被認為是妊娠相關(guān)的生理現(xiàn)象而耽誤就診時機；在出現(xiàn)發(fā)熱后，患者會因顧忌妊娠因素而不及時就診。該病例提示，妊娠期宣教時，對任何孕周出現(xiàn)的胸悶、憋氣、發(fā)熱等癥狀均應(yīng)足夠重視，及時就診；首診醫(yī)生應(yīng)重視患者胸悶、憋氣的主訴，盡早行心臟超聲檢查，以除外嚴重的妊娠合并癥。

除發(fā)熱外，血培養(yǎng)陽性與贅生物形成也是診斷該病的重要標準，但因近年來抗生素被廣泛應(yīng)用，血培養(yǎng)的陽性率逐漸下降。而心臟彩超檢查贅生物的敏感性、特異性較高，不僅可探測瓣膜贅生物，測量其大小，還可以進一步評估瓣膜功能。

抗生素和手術(shù)是治療感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法，抗生素的選擇主要依賴于血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，需要早期、足量、長程和聯(lián)合的抗生素治療[4]。出現(xiàn)以下情況時需要外科手術(shù)治療：(1)瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克；(2)瘺入心腔/心包致頑固性水腫或休克；(3)瓣膜急性反流/梗阻致心力衰竭或血流動力學改變；(4)局灶性感染不易控制；(5)持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)結(jié)果陽性大于7～10 d；(6)抗感染治療后贅生物仍增大，出現(xiàn)1次或以上栓塞事件；(7)贅生物直徑>10 mm并伴有其他危險因素；(8)孤立性贅生物直徑>15 mm[5]。處于妊娠早期建議先行心臟瓣膜置換手術(shù)，處于妊娠晚期建議先行剖宮術(shù)，孕13～28周為心臟瓣膜置換手術(shù)的理想時期[6]。

本例患者入院后即予廣譜抗生素亞胺培南，經(jīng)多學科會診，考慮二尖瓣贅生物大，瓣膜反流嚴重，保守治療效果有限，有心功能進一步惡化的可能，并且已出現(xiàn)心功能不全，不適合繼續(xù)妊娠；胎兒已經(jīng)進入圍產(chǎn)期，遂決定同時行剖宮產(chǎn)術(shù)及二尖瓣手術(shù)。在心外科手術(shù)方式的選擇上，術(shù)中根據(jù)瓣膜情況選擇二尖瓣成形術(shù)，對瓣膜生長、發(fā)育不會造成影響，術(shù)后血栓形成風險較低，病死率低。在產(chǎn)科手術(shù)方面，因心臟手術(shù)需應(yīng)用體外循環(huán)，全身肝素化，增加了剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風險，故在胎盤娩出后、縫合子宮前，宮腔球囊置入水囊壓迫，關(guān)腹前放置盆腔引流管，警惕因肝素化后腹腔內(nèi)出血可能。剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒時需擠壓子宮，有誘發(fā)惡性心律失常(如室顫)風險，因此，術(shù)中需輕柔操作，備剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗，盡量避免擠壓子宮。術(shù)后萬古霉素聯(lián)合亞胺培南抗炎治療6～8周。

由于妊娠晚期血容量增多和血流動力學改變，心內(nèi)膜贅生物易脫落而致體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞，孕婦可出現(xiàn)呼吸心跳驟停、猝死等，胎兒可隨時出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、死胎，因此，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎病例需要多學科綜合管理[7]，在依照現(xiàn)有的指南和規(guī)范前提下，對終止妊娠時機、心臟手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇采取個體化方案。