張婭麗 周 暉

糖尿病足是糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥之一， 其發(fā)生發(fā)展多與糖尿病周圍神經(jīng)病變、 血管病變、 感染等多種因素密切相關(guān)， 臨床主要表現(xiàn)為足部潰瘍、 疼痛等， 若不及時予以有效治療， 可發(fā)展為壞疽， 增加截肢風(fēng)險［1］。 目前， 臨床常采用清創(chuàng)聯(lián)合多功能敷料治療糖尿病足， 雖可為創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境， 促進(jìn)肉芽組織生長， 但部分患者創(chuàng)面愈合效果欠佳［2］。 本研究筆者鑒于負(fù)壓封閉引流是處理復(fù)雜創(chuàng)面以及進(jìn)行深部引流的有效治療方法， 除可通過負(fù)壓吸引裝置及時排出創(chuàng)面滲出物及壞死組織，防控創(chuàng)面感染外， 還可增加創(chuàng)面局部血流量， 促進(jìn)肉芽組織生長而加快創(chuàng)面愈合， 將其應(yīng)用于糖尿病足的局部治療， 取得了較好的臨床療效， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2019 年12 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的74 例糖尿病足患者作為研究對象， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組， 每組37 例。 觀察組男性20 例、 女性17 例， 年齡（57.69±6.42） 歲， 創(chuàng)面面積（5.68±1.59） cm2，Wagner 分級為2 級15 例、 3 級22 例； 對照組男性21 例、 女性16 例， 年齡（57.73 ±6.38） 歲， 創(chuàng)面面積（5.60 ±1.64） cm2， Wagner 分級為2 級14例、 3 級23 例。 兩組患者性別及Wagner 分級情況對 比 采 用 卡 方 檢 驗(yàn)，χ2＝0.055、 0.057，P＝0.815、 0.812，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性； 年齡及創(chuàng)面面積對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.027、 0.213，P＝0.979、 0.832，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［倫審2017 年（052） 號］， 且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］； 足部血流灌注良好， 踝肱指數(shù)＞0.7； 病情平穩(wěn)， 血糖趨于穩(wěn)定； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷； 合并有局部廣泛性壞死， 需立即行手術(shù)治療； 合并有其他原因?qū)е碌淖悴繚儯?合并有全身嚴(yán)重感染； 合并有精神疾病，不能配合治療。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均根據(jù)病情予以調(diào)控血糖、 抗感染、 改善微循環(huán)等對癥支持治療； 指導(dǎo)患者健康飲食， 禁止吸煙、 飲酒； 囑患者臥床休息， 減少下肢活動。

對照組： 創(chuàng)面于0.5% 聚維酮碘溶液常規(guī)消毒、 生理鹽水沖洗后， 清除壞死組織（盡可能切除失去生機(jī)的皮下組織、 筋膜等， 術(shù)中判斷不明確時先予以保留）； 再次使用生理鹽水沖洗并用無菌干紗布拭凈后， 根據(jù)創(chuàng)面面積、 滲液量以及創(chuàng)面基底情況［4］選擇適宜的敷料貼敷治療， 如黑期（組織壞死期） 采用水凝膠敷料治療， 黃期（炎性滲出期）采用含銀敷料聯(lián)合藻酸鹽敷料治療， 紅期（肉芽組織生長期） 采用含銀敷料聯(lián)合水凝膠敷料治療。 無滲液或少量滲液時， 每周更換1 次敷料， 滲液較多時每2 ～3 d 更換1 次敷料， 有大量滲液時每天更換1 次敷料。 若創(chuàng)面較小， 持續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合；若創(chuàng)面較大， 待肉芽組織生長良好后， 行自體游離皮片移植封閉創(chuàng)面。

觀察組： 創(chuàng)面于清創(chuàng)后依次放置引流管、 沖洗管、 多功能敷料覆蓋及半透明薄膜封閉， 連接負(fù)壓引流裝置（半透明薄膜與敷料呈凹陷狀態(tài)表示負(fù)壓引流通暢） 行持續(xù)負(fù)壓吸引， 壓力控制在－130 ～－120 mmHg （1 mmHg ＝0.133 KPa）， 根據(jù)滲液情況， 每5 ～7 d 更換1 次敷料。 若創(chuàng)面較小， 持續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合； 若創(chuàng)面較大， 待肉芽組織生長良好后， 行自體游離皮片移植封閉創(chuàng)面。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者臨床療效、 換藥次數(shù)以及創(chuàng)面愈合時間。 治療4 周后， 評估兩組患者臨床療效， 創(chuàng)面全部愈合為治愈； 創(chuàng)面無滲出， 肉芽組織生長良好， 創(chuàng)面縮小60%及以上為好轉(zhuǎn)； 創(chuàng)面縮小60%以下或繼續(xù)惡化為無效， 總有效率＝ （治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)） ／總例數(shù)×100%［5］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效對比

治療4 周后， 觀察組患者中治愈34 例、 好轉(zhuǎn)3例， 總有效率為100%， 明顯優(yōu)于對照組患者的治愈25 例、 好轉(zhuǎn)12 例， 總有效率100% （Z＝－2.585，P＝0.010）。

3.2 兩組患者換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時間對比

觀察組患者換藥次數(shù)為（8.16 ±1.61） 次， 明顯少于對照組患者的換藥次數(shù)（12.67 ±2.50） 次（t＝9.226，P＜0.001）； 創(chuàng)面愈合時間為（33.06 ±6.40） d， 明顯短于對照組患者的創(chuàng)面愈合時間（47.58 ±6.72） d （t＝9.517，P＜0.001）。

4 討論

糖尿病足是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有致殘、 致死率高等特點(diǎn)。 目前， 臨床治療糖尿病足除予以調(diào)控血糖、 抗感染、 清創(chuàng)等對癥支持治療外［6－7］， 還常采用多功能敷料換藥治療， 但頻繁換藥易降低創(chuàng)面溫度， 且換藥時敷料若與新生肉芽組織粘連， 還可加重創(chuàng)面損傷而影響細(xì)胞增殖速度； 另外， 若未及時更換敷料導(dǎo)致無法及時清除創(chuàng)面滲出物， 還可增加感染風(fēng)險［8］。 因此， 探尋理想且有效的創(chuàng)面治療方法較為重要。

糖尿病足創(chuàng)面多合并感染， 導(dǎo)致滲出物、 壞死組織等大量生成， 若未及時清除， 可逐漸侵蝕周圍正常組織， 影響肉芽組織生長； 還可引起組織內(nèi)氧氣彌散距離增加， 導(dǎo)致組織細(xì)胞攝氧量降低， 阻礙細(xì)胞間物質(zhì)交換， 不利于創(chuàng)面愈合。 負(fù)壓封閉引流是一種將創(chuàng)面置于封閉負(fù)壓狀態(tài)下的治療方式， 其封閉狀態(tài)可保證創(chuàng)面處于相對清潔缺氧環(huán)境中， 維持弱酸與濕潤狀態(tài)， 并在創(chuàng)面表層形成相對穩(wěn)定的滲透壓， 減少創(chuàng)面失活組織產(chǎn)生， 促進(jìn)多功能敷料發(fā)揮吞噬、 殺菌之效； 可避免創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸， 減少感染風(fēng)險［9］； 其負(fù)壓吸引作用可及時清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織， 在降低細(xì)胞間組織壓力，緩解組織水腫［10－11］的同時， 抑制細(xì)菌生長繁殖；有效擴(kuò)張足部毛細(xì)血管， 增加毛細(xì)血管數(shù)量及局部組織氧分壓， 減輕遠(yuǎn)端毛細(xì)血管后負(fù)荷， 提高血管通透性， 在增加創(chuàng)面血流量的同時， 促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長［12－13］； 抑制糖尿病足創(chuàng)面基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)， 降低膠原酶活性， 阻止膠原蛋白降解；有效激發(fā)血管內(nèi)皮生長因子、 轉(zhuǎn)化因子的表達(dá)， 抑制細(xì)胞凋亡； 并通過物理牽拉作用促使創(chuàng)面細(xì)胞膜變形， 促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖， 加快創(chuàng)面愈合［14－15］。本研究結(jié)果顯示， 予以負(fù)壓封閉引流治療的觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于多功能敷料治療的對照組，換藥次數(shù)明顯少于對照組， 創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。 可見， 負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足的療效明顯優(yōu)于多功能敷料。

綜上所述， 負(fù)壓封閉引流可有效減少糖尿病足患者的局部換藥次數(shù)， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 效果顯著，臨床應(yīng)用價值較高。