姚偉武，張 歡

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院放射科，上海 200050；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

線上學(xué)習(xí)作為一種新型的教學(xué)手段被推到歷史前臺(tái)，新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)加速了其對(duì)傳統(tǒng)教育模式的沖擊。而目前傳統(tǒng)教學(xué)領(lǐng)域正在從以教師為中心的傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式，向以學(xué)生為中心的新興教學(xué)方式改變。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)和翻轉(zhuǎn)課堂等新式教學(xué)理念的提出和應(yīng)用是這一轉(zhuǎn)變的積極信號(hào)之一[1-2]。醫(yī)學(xué)教育有別于傳統(tǒng)教育，其注重理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合；學(xué)生不僅需要掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還必須通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)一步提高知識(shí)水平。而醫(yī)學(xué)影像學(xué)相較于其他臨床學(xué)科又有其特殊性，影像學(xué)圖像本身是一種數(shù)字媒介，不受現(xiàn)場(chǎng)面授及見習(xí)的教學(xué)限制；影像學(xué)診斷思維的訓(xùn)練又常常來(lái)自于授課老師對(duì)具體病例的演繹或者學(xué)生對(duì)相關(guān)病例的總結(jié)歸納；這些教學(xué)實(shí)踐均可以與時(shí)俱進(jìn)地與線上學(xué)習(xí)相結(jié)合，特別是在疫情防控的大背景下，可最大限度地減少對(duì)線下教學(xué)的依賴。醫(yī)學(xué)影像注重理論知識(shí)與實(shí)踐的結(jié)合，在線上學(xué)習(xí)興起和教學(xué)方式改革的大背景下，如何有效地將臨床前階段和臨床階段的教學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合，是醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的亟需解決的問(wèn)題。筆者就本教研室在醫(yī)學(xué)影像學(xué)線上教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并就其中存在的問(wèn)題提出自己的思考。

基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段存在的問(wèn)題及對(duì)策

基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床教學(xué)前的重要階段，此時(shí)增加學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)興趣非常重要。隨著數(shù)字媒介的日益便捷，現(xiàn)場(chǎng)授課方式部分轉(zhuǎn)變?yōu)殇洸セ蛑辈サ木€上授課方式。對(duì)于錄播的授課方式，學(xué)生可以自由安排其學(xué)習(xí)時(shí)間，但缺乏老師的指導(dǎo)以及師生間的互動(dòng)，而直播的授課方式更便于授課老師的管理，老師可以即時(shí)了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況?；A(chǔ)理論線上學(xué)習(xí)存在如下問(wèn)題。

一、互動(dòng)及交流問(wèn)題

誠(chéng)然，線上授課的質(zhì)量可能會(huì)引起一定的擔(dān)憂，如學(xué)生所在地的網(wǎng)絡(luò)信號(hào)問(wèn)題；新興直播軟件，如雨課堂、騰訊會(huì)議等存在學(xué)習(xí)成本問(wèn)題；線上教學(xué)有一定距離感、師生間缺乏眼神及肢體語(yǔ)言的互動(dòng)，以及部分學(xué)生可能在缺乏監(jiān)督的情況下產(chǎn)生學(xué)習(xí)惰性等問(wèn)題[3]。

針對(duì)這些問(wèn)題，筆者認(rèn)為，可以運(yùn)用一定的技術(shù)手段予以支持或解決。①針對(duì)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)問(wèn)題，學(xué)生或授課老師可以在直播的過(guò)程中采用各軟件的錄制功能，由于網(wǎng)絡(luò)或其他特殊原因不能跟上直播進(jìn)度的同學(xué)，可以在課后自主學(xué)習(xí)來(lái)補(bǔ)充進(jìn)度。同時(shí)，對(duì)在課堂上對(duì)某些知識(shí)點(diǎn)有疑惑的同學(xué)，同樣可以用這種方式完善知識(shí)點(diǎn)。②對(duì)于軟件的學(xué)習(xí)成本問(wèn)題，建議授課老師制作一個(gè)簡(jiǎn)單的文本或視頻軟件學(xué)習(xí)教程。③對(duì)于缺乏互動(dòng)和學(xué)生惰性的擔(dān)憂，可使用直播軟件的分組視頻功能，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的理念，實(shí)現(xiàn)直播課堂上學(xué)生與老師，以及學(xué)生與學(xué)生之間的交流互動(dòng)，提升學(xué)生的參與感。同時(shí)輔以課后練習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

有研究[4]表明，通過(guò)合理運(yùn)用軟件和教學(xué)方法，這種疫情下互聯(lián)網(wǎng)+的線上授課模式可以進(jìn)一步提升學(xué)生對(duì)《醫(yī)學(xué)影像成像原理》等醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)課程的滿意度和參與度，71%的學(xué)生認(rèn)為這種在線教學(xué)方式更有利于師生互動(dòng)，學(xué)生平均學(xué)習(xí)任務(wù)的完成率可達(dá)95%；學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握度也更高，期末考試其優(yōu)秀占比達(dá)57.7%，及格率達(dá)100%。

二、專業(yè)特點(diǎn)問(wèn)題

另一個(gè)需要著重注意的是斷層解剖的學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程與斷層解剖學(xué)知識(shí)密不可分。對(duì)于斷層解剖學(xué)來(lái)說(shuō)，難以通過(guò)線上學(xué)習(xí)來(lái)獲得等同于線下學(xué)習(xí)相似的效果，學(xué)生難以將正常解剖、空間立體與相應(yīng)的病理生理相聯(lián)系。

而得益于科技的發(fā)展，目前已可以利用新興的虛擬網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行相關(guān)教學(xué)。如斷面解剖圖像課程教學(xué)中，可以通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)增強(qiáng)和3D 打印技術(shù)，來(lái)增強(qiáng)學(xué)生的空間想象能力，以及對(duì)斷面與系統(tǒng)解剖的整體把握。其次，可以通過(guò)教授學(xué)生掌握開源的虛擬重建軟件，實(shí)現(xiàn)對(duì)各組織器官的重建和分解，有助于學(xué)生更好地掌握相關(guān)斷面解剖知識(shí)。桂善樂(lè)等[5]在對(duì)108 名五年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)肝臟斷層解剖的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，使用3D 可視化模型和軟件可以顯著提高學(xué)生的滿意度[(87.7±6.0)分比(84.5±5.0)分，P=0.004]、對(duì)肝臟理論解剖知識(shí)的理解(84.9±4.7 比82.3±5.5，P=0.009)以及學(xué)生對(duì)肝臟閱片特別是門靜脈走形識(shí)別的正確率(100%比87%，P<0.001)。

臨床教學(xué)階段存在的問(wèn)題及對(duì)策

在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床教學(xué)階段，學(xué)生可以通過(guò)實(shí)踐的方式進(jìn)一步學(xué)習(xí)影像學(xué)診斷及技術(shù)知識(shí)、常規(guī)掃描操作和醫(yī)學(xué)影像有關(guān)的臨床工作流程。新冠疫情可能對(duì)常規(guī)帶教工作會(huì)帶來(lái)一定影響。不過(guò)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖像幾乎都可以數(shù)字化，并可以有效地通過(guò)線上教學(xué)的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，這在一定程度上平衡了安全問(wèn)題，但存在以下問(wèn)題。

一、參與教學(xué)的住院醫(yī)師的主觀積極性

一般來(lái)說(shuō)，住院醫(yī)師需要參加相關(guān)的放射科教學(xué)培訓(xùn)，包括讀片、病例討論以及學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)。放射科住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)工作中扮演著重要作用。超過(guò)80%的見習(xí)醫(yī)學(xué)生的主要臨床見習(xí)課程都是在住院醫(yī)師的指導(dǎo)下完成[6]。鑒于住院醫(yī)師對(duì)于教學(xué)工作的重要性，有學(xué)者建議應(yīng)建立專門的住院醫(yī)師教學(xué)崗位，以促進(jìn)住院醫(yī)師在教學(xué)工作中的積極性，以此提升見習(xí)醫(yī)學(xué)生的見習(xí)獲益。當(dāng)前多由專門的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)學(xué)生的線上教學(xué)工作，但住院醫(yī)師有著較為繁重的日常臨床工作，要協(xié)調(diào)好臨床工作與教學(xué)工作，故充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的教學(xué)積極性，可能還需要設(shè)立一定的配套激勵(lì)機(jī)制。

二、相關(guān)知識(shí)的整體性

小組討論是醫(yī)學(xué)影像學(xué)案例學(xué)習(xí)的重要方式。有研究表明，采用PBL 教學(xué)法可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)意愿和對(duì)知識(shí)的整體把握[1]。通過(guò)積極的課前準(zhǔn)備、組建學(xué)習(xí)小組、匯報(bào)并討論結(jié)果以及定期考核的方式，可以顯著提高學(xué)生對(duì)影像學(xué)案例的掌握。線上視頻教學(xué)的方式正在興起，利用直播平臺(tái)的分會(huì)場(chǎng)功能，可以不受場(chǎng)域的限制實(shí)時(shí)了解不同小組對(duì)病例討論的互動(dòng)情況。研究顯示，線上PBL 教學(xué)法的好評(píng)率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式(89%比70%)[7]。

但對(duì)于醫(yī)學(xué)影像這種需要經(jīng)驗(yàn)傳授式教學(xué)的學(xué)科來(lái)說(shuō)，線上視頻教學(xué)能夠提供的互動(dòng)交流仍相對(duì)較少，也不能提供臨床見習(xí)中影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)這種豐富的案例數(shù)據(jù)，導(dǎo)致學(xué)生更多是碎片化學(xué)習(xí)，難以將人體各系統(tǒng)的影像學(xué)知識(shí)進(jìn)行有機(jī)地歸納、總結(jié)。因此，對(duì)于有條件的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)案例數(shù)據(jù)庫(kù)[8]，納入豐富的臨床病例，通過(guò)合理的編排，便于學(xué)生進(jìn)行線上的醫(yī)學(xué)影像學(xué)病例學(xué)習(xí)。趙鑫等[9]在PACS 的輔助下，將PBL 及基于案例教學(xué)法與微信平臺(tái)相結(jié)合，通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂構(gòu)建的多元化教學(xué)，對(duì)60 名放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)模式可以顯著提高學(xué)員對(duì)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)理論掌握程度、實(shí)踐操作能力以及教學(xué)滿意度。

三、主要培養(yǎng)方式的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)在放射科的學(xué)生培養(yǎng)(主要為高年級(jí)本科生及研究生教學(xué))也采用工作為基礎(chǔ)的教學(xué)(work-based learning，WBL)方式[10]。學(xué)生會(huì)被安排進(jìn)行一定時(shí)間的放射科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，包括影像學(xué)技術(shù)的操作和影像學(xué)診斷報(bào)告的書寫，以此將其所學(xué)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床影像學(xué)診斷中。WBL 是學(xué)生正式從事臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)工作前的重要階段，主要以線下教學(xué)為主。但受疫情影響，日常讀片、病例討論和學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)等活動(dòng)可部分改線上進(jìn)行。對(duì)于讀片和病例討論這種以啟發(fā)為主的教學(xué)方式，可以采用PBL 教學(xué)法，輔以線上指導(dǎo)老師的點(diǎn)評(píng)。筆者通過(guò)兩輪交叉實(shí)驗(yàn)的方式對(duì)比了線上自適應(yīng)教程(一種線上啟發(fā)式教學(xué)系統(tǒng)，要求教學(xué)對(duì)象可以對(duì)所涉及的概念及內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)反饋)與傳統(tǒng)教學(xué)方式的教學(xué)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者可以顯著提高學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握程度[首輪學(xué)生成績(jī)(百分制)，線上自適應(yīng)教程比傳統(tǒng)教學(xué)為(83.4±7.3)分比(73.6±5.8)(P=0.047)；次輪學(xué)生成績(jī)(百分制)，線上自適應(yīng)教程比傳統(tǒng)教學(xué)為(81.2±7.5)分比(70.6±7.2)分(P=0.052)。同時(shí)調(diào)查問(wèn)卷顯示，相較傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生在教學(xué)方法管理、反饋評(píng)價(jià)及效用評(píng)價(jià)方面均更傾向于選擇新興的線上自適應(yīng)教程。

小 結(jié)

在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的大趨勢(shì)下，線上教學(xué)模式目前作為一種有效的教學(xué)補(bǔ)充方式作用將日益凸顯，特別是在新冠疫情的影響下，線下線上相結(jié)合的教學(xué)方式將在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程以其獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，將受益于科技發(fā)展與線上學(xué)習(xí)，但同時(shí)應(yīng)注意，作為一種較為新穎的教學(xué)手段，線上學(xué)習(xí)亟需先進(jìn)教學(xué)方式(如PBL 教學(xué)法、線上自適應(yīng)教學(xué)法等)的引進(jìn)，這對(duì)于學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)知識(shí)及以后的職業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。