李 達(dá) ，趙 楓，楊培偉，林淑瑜

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

鎖骨骨缺損臨床相對(duì)少見，多由于骨不連[1]、感染、腫瘤[2]等引起，是否對(duì)其進(jìn)行修復(fù)存在爭(zhēng)議[3]。早期文獻(xiàn)認(rèn)為鎖骨的功能不重要，對(duì)鎖骨短縮和畸形的非手術(shù)治療不會(huì)引起嚴(yán)重問題。然而，近年來研究表明，創(chuàng)傷移位的鎖骨骨折進(jìn)行非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連的概率比以前高，且鎖骨縮短與較差的功能結(jié)果相關(guān)[4]。有研究報(bào)道患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、易疲勞、虛弱、手臂或手麻木以及日常生活活動(dòng)困難等癥狀[5]。鎖骨縮短導(dǎo)致肩帶生物力學(xué)發(fā)生解剖學(xué)變化，會(huì)引起肩部最大力量的變化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外形及功能障礙[6]。因此，關(guān)于鎖骨骨缺損的修復(fù)及相關(guān)的力學(xué)研究[7]逐漸被重視。

1 鎖骨骨缺損的類型及不良后果

1.1鎖骨骨缺損的類型 根據(jù)鎖骨骨缺損部位及范圍，分為鎖骨中段缺損、鎖骨全缺損、鎖骨內(nèi)側(cè)端缺損及鎖骨外側(cè)端缺損。常見原因有骨不連、感染、腫瘤等，其中鎖骨骨不連相對(duì)較多。

1.2鎖骨骨缺損的不良后果 鎖骨短縮或缺損導(dǎo)致其支撐功能減弱或喪失，靜態(tài)時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)短縮、下垂，肩胛骨內(nèi)旋。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩胛骨運(yùn)動(dòng)軌跡由以肩峰為中心的弧形轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪被顒?dòng)，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)周圍肌肉不協(xié)調(diào)，肩峰下應(yīng)力增加，可引起肩關(guān)節(jié)慢性損傷，最終引起肩關(guān)節(jié)中遠(yuǎn)期疼痛、不穩(wěn)定、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)炎等。鎖骨不全截骨的患者，由于截骨殘端不穩(wěn)定，常出現(xiàn)患側(cè)側(cè)臥痛及臂叢神經(jīng)激惹癥狀。而完全性鎖骨切除或鎖骨不連的患者，由于加強(qiáng)胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉固定作用，能夠保持功能基本正常。對(duì)喪失斜方肌功能的患者(如副神經(jīng)損傷)，鎖骨骨折或缺損將導(dǎo)致肩胛帶向下，向內(nèi)塌陷，從而影響美觀。

2 鎖骨骨缺損的修復(fù)策略

各種原因引起的骨缺損對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響各不相同，其修復(fù)策略也有一定區(qū)別。目前鎖骨短缺重建方法較多,有自體髂骨塊或肋骨或腓骨移植、同體異體骨移植[8]、骨水泥假體移植等。腫瘤切除、創(chuàng)傷或感染后引起的鎖骨骨缺損的重建較為困難，游離自體骨移植是一種有效方法，包括帶血管和不帶血管的骨移植，前者適用于大段缺損的重建以及需要進(jìn)行輔助化療和(或)放療的患者。

不同的重建方法有其不同的優(yōu)缺點(diǎn)。自體骨移植重建方法雖然利于鎖骨愈合和長(zhǎng)期穩(wěn)定，但手術(shù)操作復(fù)雜，不僅增加創(chuàng)傷，造成供區(qū)骨缺損、感染等一系列并發(fā)癥，且難以完全恢復(fù)肩部形態(tài)。而對(duì)累及關(guān)節(jié)的長(zhǎng)段骨缺損難達(dá)到解剖學(xué)重建，并增加關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨移植雖可恢復(fù)良好的肩部形態(tài)，但感染、骨不連和骨軟組織結(jié)合不良等潛在并發(fā)癥限制其在臨床上的廣泛應(yīng)用。采用骨水泥重建鎖骨缺損的方法雖然簡(jiǎn)單、快捷，短期內(nèi)能夠有效穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，但遠(yuǎn)期效果不佳[7]。

2.1創(chuàng)傷致鎖骨骨缺損的修復(fù) 創(chuàng)傷性骨不連引起的鎖骨骨缺損，其臨床癥狀及功能與骨塊移位程度有較大的相關(guān)性。移位較大往往意味著較嚴(yán)重的軟組織損傷，穩(wěn)定性差。因此，恢復(fù)鎖骨的長(zhǎng)度和連續(xù)性是鎖骨損傷修復(fù)的關(guān)鍵。其治療方法已從腓骨或髂嵴取骨螺釘固定發(fā)展到髓內(nèi)針固定和鋼板螺釘內(nèi)固定，其中植骨后鋼板固定因其固定可靠、操作簡(jiǎn)單受到臨床的廣泛關(guān)注。Lim等[9]采用鋼板接骨結(jié)合自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨移植治療鎖骨中段骨折不愈合，34例患者在手術(shù)后平均16周達(dá)到骨愈合，術(shù)后受累鎖骨的平均縮短顯著減少，視覺模擬評(píng)分(VAS) 和Quick-DASH評(píng)分均明顯改善，且無傷口并發(fā)癥、感染或重大神經(jīng)血管損傷。從髂嵴取帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨移植并用鋼板固定是治療鎖骨不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)難治性鎖骨中段骨不連合并大段骨缺損無效，對(duì)此，帶血管骨移植手術(shù)是一種可選擇的治療方法。許多研究報(bào)道[10-12]鎖骨骨缺損患者采用帶血管游離腓骨移植的治療方法和效果。Arenas-Miquelez等[11]報(bào)道了1例50歲女性患者因骨折脫位后多次失敗的翻修手術(shù)而出現(xiàn)顯著(40%)延伸至肩鎖關(guān)節(jié)的外側(cè)鎖骨骨質(zhì)流失，采用了帶血管游離腓骨移植物和雙平面穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)方法重建治療，取得不錯(cuò)的臨床效果。Ye和Taylor[12]隨訪了1例10年前使用帶血管游離腓骨瓣結(jié)合改良的鎖骨(Richardson)鉤板進(jìn)行鎖骨重建的患者，改良的 Richardson鉤板與腓骨和鉤子位于肩峰下方的位置牢固地保持在原位，能進(jìn)行無痛對(duì)稱性全范圍運(yùn)動(dòng)，且將左臂完全抬高到頭頂上方?jīng)]有疼痛或不適的情況，結(jié)果表明該治療方法是可靠的。近年來，為了避免因使用腓骨移植物時(shí)存在踝關(guān)節(jié)外翻的風(fēng)險(xiǎn)， Huang等[13]、 Murai等[14]使用帶血管的內(nèi)側(cè)股骨髁 (MFC) 游離皮瓣重建兒童頑固性鎖骨骨不連引起的節(jié)段性鎖骨骨缺損，術(shù)后取得明顯的效果且未見疼痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等癥狀。

2.2感染性鎖骨骨缺損的修復(fù) 感染常由鎖骨骨折和骨不連的手術(shù)引起，而感染性骨缺損的重建非常困難，要綜合考慮骨質(zhì)缺損程度、軟組織條件等情況。感染控制后，可以考慮采用手術(shù)和非手術(shù)方法進(jìn)行治療[15]。小的骨缺損使用自體骨移植或骨替代物已顯示出良好的效果[16]。較大的骨缺損通常需要帶血管蒂的游離肌骨瓣移植[17]。 Goetti等[18]利用帶血管游離腓骨移植全鎖骨重建成功治療1例慢性非細(xì)菌性鎖骨骨髓炎(CNO)患者，術(shù)后出現(xiàn)左鎖骨 CNO，直接壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管以及慢性皮膚瘺，并伴有復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性和衰弱性疼痛以及活動(dòng)范圍受限。移植手術(shù)后疼痛完全緩解，左肩Constant-Murley評(píng)分有所改善，美觀效果也令人滿意。有研究[19]報(bào)道帶抗生素的骨水泥顆粒治療也有不錯(cuò)的效果，如萬(wàn)古霉素骨水泥、慶大霉素浸漬的聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 珠粒[20]用于骨感染的局部治療。還有報(bào)道[16]植入具有抗菌和骨誘導(dǎo)特性雙重功能的新型生物材料如銀納米粒子治療感染性骨缺損，展現(xiàn)出很好的應(yīng)用前景。

2.3腫瘤致鎖骨骨缺損的修復(fù) 原發(fā)性鎖骨腫瘤的發(fā)生率占所有骨腫瘤的0.45%～1.01%[5]。大多數(shù)鎖骨腫瘤是惡性的，根治性手術(shù)切除腫瘤是主要的治療選擇。而鎖骨腫瘤切除術(shù)后常伴有血管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和活動(dòng)性疼痛等并發(fā)癥。鎖骨切除后，可能改變肩胛骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，導(dǎo)致肩部應(yīng)力分布改變和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成肩關(guān)節(jié)慢性損傷和肩關(guān)節(jié)炎，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限、斜肩、肩周炎等[5]。鎖骨骨缺損后，對(duì)鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)的保護(hù)作用減弱，使之易受損傷。為減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，臨床上常使用自體骨或同體異體骨材料進(jìn)行鎖骨缺損的重建，恢復(fù)肩部形狀，緩解疼痛。Rodriguez-Nogue等[21]報(bào)道1例7歲兒童動(dòng)脈瘤性骨囊腫切除術(shù)后，通過自體腓骨移植物對(duì)鎖骨進(jìn)行重建，經(jīng)過2年半的隨訪，患兒恢復(fù)了良好的肩關(guān)節(jié)功能，受區(qū)及供區(qū)均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥。采用骨水泥治療骨缺損的方法早期就有報(bào)道，Vartanian等[22]對(duì)1例腎細(xì)胞癌鎖骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了鎖骨整段切除，并用骨水泥制作的假體治療骨缺損。手術(shù)中沒有切除皮膚，傷口Ⅰ期閉合。術(shù)后近期結(jié)果顯示肩鎖關(guān)節(jié)的輪廓正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。 Lin等[5]對(duì)5例鎖骨惡性腫瘤患者行鎖骨次全切除和骨水泥假體修復(fù)鎖骨骨缺損，有效恢復(fù)了肩部結(jié)構(gòu)形態(tài)，保護(hù)了關(guān)節(jié)功能及血管神經(jīng)，腫瘤預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)排斥、感染等并發(fā)癥。這個(gè)方法可以保持肩部的支撐功能，但骨水泥假體重建后無法達(dá)到骨融合并可能發(fā)生假關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)懸垂產(chǎn)生不利影響，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)輕度疼痛，肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。但這些癥狀并不嚴(yán)重，多數(shù)患者可以忍受。骨水泥假體用于修復(fù)鎖骨惡性腫瘤切除術(shù)后骨缺損是一種簡(jiǎn)單、可行、有效的方法。該手術(shù)方法可以在中短期為患者帶來益處，但其長(zhǎng)期結(jié)果還有爭(zhēng)議。對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，建議選擇替代其他材料的重建方法。

3 鎖骨骨缺損常用的手術(shù)治療方法

3.1自體骨移植手術(shù) 傳統(tǒng)的自體骨移植已成為臨床上最廣泛使用的骨缺損修復(fù)方法，主要因?yàn)槠淙菀撰@得，結(jié)合了成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性，不會(huì)引起免疫反應(yīng)或傳播傳染病[23]；選擇自體骨移植手術(shù)對(duì)缺陷大小有一定的要求，多名研究者建議使用非血管移植骨≤5cm[24-26]，對(duì)于大段骨缺損應(yīng)選擇技術(shù)更高的帶血管骨移植[24,26]。自體松質(zhì)骨移植物提供骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和成骨性基質(zhì)，用于填充骨缺損，促進(jìn)骨折愈合。髂嵴是最常用的供骨區(qū)，脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端、橈骨遠(yuǎn)端以及大轉(zhuǎn)子部位均可以作為供骨區(qū)的備選部位，特別適用于同側(cè)肢體的骨移植。自體骨移植手術(shù)過程應(yīng)注意：清理斷端時(shí)需非常小心下方的神經(jīng)血管束；顆粒植骨時(shí)避免放在鎖骨下方和上方，避免遠(yuǎn)期骨痂對(duì)下方的神經(jīng)血管束造成壓迫或引起美觀方面的障礙，可放在鎖骨的后方；關(guān)閉切口時(shí)注意筋膜層的縫合，否則易造成內(nèi)固定裝置的明顯凸起。

3.2帶血管游離骨移植手術(shù) 血管化骨移植的使用可以解決棘手的長(zhǎng)段骨缺損，保證了活細(xì)胞能夠誘導(dǎo)骨重塑，促進(jìn)骨愈合[27]。臨床上可選的帶血管骨移植[28]包括腓骨、髂嵴、肋骨、橈骨、尺骨、肩胛骨、股骨、肱骨、恥骨和跖骨。帶血管蒂的游離腓骨移植物(FVFG)已成為最常用方法之一。腓骨長(zhǎng)而直，具有較好的骨量和三皮質(zhì)輪廓，大小可達(dá)3cm×40cm，非常適合移植，腓骨瓣有來自腓動(dòng)脈的直接動(dòng)脈供應(yīng)。FVFG可用于治療骨缺損(如創(chuàng)傷、感染或腫瘤切除后的治療)、先天性異常、股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)和特殊情況(例如用于兒科病理學(xué)的骨骺FVFG)。然而，F(xiàn)VFG 也存在缺點(diǎn)：應(yīng)力骨折、不愈合、感染等，以及血管吻合處形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，還有供區(qū)并發(fā)癥。因此，關(guān)鍵是要通過平衡利弊來正確地選擇FVFG 進(jìn)行長(zhǎng)段骨缺損的治療。帶血管游離骨移植手術(shù)過程應(yīng)注意的要點(diǎn)：鎖骨缺損區(qū)壞死組織徹底清理干凈，預(yù)防感染；取皮瓣時(shí)，穿支血管確保進(jìn)入皮瓣內(nèi)，并可攜帶部分肌袖；取腓骨時(shí)，保護(hù)好腓總神經(jīng)、分支及血管，避免對(duì)血管造成損害；腓骨下端保持一定的長(zhǎng)度維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；固定要牢固，減少對(duì)腓骨血供的影響，加快愈合。

4 展望

鎖骨骨缺損常由創(chuàng)傷性骨不連、術(shù)后感染、腫瘤等引起，導(dǎo)致美觀的缺陷以及肩鎖關(guān)節(jié)功能異常。不同原因引起的鎖骨骨缺損采取的修復(fù)方法有所不同。創(chuàng)傷性鎖骨損傷中，不同程度短縮缺損對(duì)肩鎖功能的影響大小，是否選擇手術(shù)來減少骨不連的發(fā)生，需要更多的生物力學(xué)研究驗(yàn)證；感染性鎖骨缺損，對(duì)于新型生物材料的臨床應(yīng)用還不成熟；腫瘤引起缺損修復(fù)治療仍然存有爭(zhēng)議，而對(duì)于青少年患者推薦進(jìn)行重建手術(shù)。

作者貢獻(xiàn)聲明:李達(dá)：資料搜集、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫；趙楓：審校、研究指導(dǎo)；楊培偉：資料整理、論文修改；林淑瑜：協(xié)助資料收集、文獻(xiàn)檢索