吳慧超，周洲，趙鵬宇，孫學(xué)勤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院西單院區(qū)事務(wù)管理處，北京 100032

黨的十八大、十九大報(bào)告均指出，要盡快實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，為人民群眾提供公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中也提出了進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)[1]。2021年2月舉行的全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議則進(jìn)一步明確提出，研究出臺(tái)引導(dǎo)大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策，既要控制單體機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展，又要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，使衛(wèi)生資源得到合理配置，能夠極大滿足城鎮(zhèn)居民的健康需求，也緩解了醫(yī)院的就診壓力。但是，在轉(zhuǎn)變和改革浪潮中，多院區(qū)醫(yī)院的管理必然也面臨一系列問(wèn)題和挑戰(zhàn)。如何科學(xué)設(shè)置分院區(qū)行政管理架構(gòu)，理順屬地化扁平化管理權(quán)責(zé)體系是醫(yī)院管理者亟待研究的問(wèn)題。本研究以某公立三甲醫(yī)院“一院多區(qū)”運(yùn)營(yíng)實(shí)踐為例，針對(duì)行政管理架構(gòu)設(shè)置中存在的問(wèn)題和優(yōu)化方案進(jìn)行探討。

1 “一院多區(qū)”醫(yī)院定義分類及管理架構(gòu)

一院多區(qū)醫(yī)院，通常指以資本或長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)管理權(quán)等為紐帶建立起來(lái)的，擁有兩個(gè)及以上院區(qū)的醫(yī)院，大都有一個(gè)核心院區(qū)，核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類資源要素，發(fā)起并開(kāi)展各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，這些院區(qū)具有同一個(gè)法定代表人，并采用統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理[3]。按照組建方式和經(jīng)營(yíng)管理模式的差異，一院多區(qū)醫(yī)院基本可劃分為“松散型、緊密型、混合型”這3種類型，院區(qū)往往按照“核心醫(yī)院名稱+分院/院區(qū)/分部”的方式加以命名[4]。

目前國(guó)內(nèi)一院多區(qū)醫(yī)院均以“精簡(jiǎn)行政、提高效率”為管理目標(biāo)，針對(duì)多院區(qū)的行政管理架構(gòu)，采用垂直扁平復(fù)合管理機(jī)制，大致分為3種[5]：①以垂直管理為主，在分院區(qū)設(shè)置與總院相同的行政職能處室，并由總院為各部門(mén)派駐管理隊(duì)伍，利用總院輻射能力實(shí)行垂直化管理。各分院區(qū)在同一城市，并且床位規(guī)模在800個(gè)以內(nèi)，如北京友誼醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等。②以扁平管理為主，在分院區(qū)實(shí)施“大部制、扁平化”管理，條塊結(jié)合，整合相似職能的部門(mén)，僅設(shè)立3～4個(gè)院區(qū)平行職能處室，縮減行政崗位。各分院區(qū)在同一城市，并且床位規(guī)模也在800個(gè)以內(nèi)，如武漢協(xié)和醫(yī)院等。③單獨(dú)設(shè)立一套行政管理隊(duì)伍，獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，多由大型公立三甲醫(yī)院冠名托管。此類型分院區(qū)多不在同一城市，且床位規(guī)模大于800個(gè)，如深圳阜外醫(yī)院、云南阜外醫(yī)院等[6]。

2 某公立醫(yī)院一院多區(qū)基本情況

本研究中的公立三甲醫(yī)院目前共有4個(gè)院區(qū)，臨床和醫(yī)技科室60余個(gè)，開(kāi)放住院床位2 000余張。院區(qū)設(shè)置為1個(gè)主院區(qū)和3個(gè)分院區(qū)，其中3個(gè)分院區(qū)分別作為醫(yī)療保健基地、特色醫(yī)學(xué)中心和科研基地支撐醫(yī)院發(fā)展。本研究以特色醫(yī)學(xué)中心分院區(qū)（后文稱“西院區(qū)”）管理實(shí)踐為例進(jìn)行分析探討。

醫(yī)院西院區(qū)為兩醫(yī)院合并重組而來(lái)，人員、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)完全合并，只設(shè)一套領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)院工作統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。歷經(jīng)近20年的院區(qū)改革和?？瓢徇w，西院區(qū)結(jié)合屬地特地，以全面建設(shè)特色醫(yī)學(xué)中心為目標(biāo)，探索一院多區(qū)高效的管理架構(gòu)和管理模式。

3 探索優(yōu)化一院多區(qū)行政管理架構(gòu)

結(jié)合醫(yī)院一院多區(qū)多年工作實(shí)踐，參考借鑒國(guó)內(nèi)外頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)[7-9]，西院區(qū)行政管理架構(gòu)建設(shè)采用垂直管理與扁平管理相結(jié)合的混合式管理機(jī)制，構(gòu)建分級(jí)分層管理架構(gòu)，搭建高效運(yùn)行管理模式。

3.1 優(yōu)化方案依據(jù)

依據(jù)西院區(qū)發(fā)展定位和目標(biāo)，結(jié)合院區(qū)規(guī)模及硬件條件，精簡(jiǎn)管理機(jī)構(gòu)，降低協(xié)調(diào)成本，合理搭建職能管理架構(gòu)，提升管理效率。西院區(qū)行政管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)分院區(qū)運(yùn)行管理職責(zé)，對(duì)接主院區(qū)近30個(gè)職能部門(mén)。為保障院區(qū)平穩(wěn)高效運(yùn)行，方便部門(mén)協(xié)調(diào)管理，同時(shí)完善與主院區(qū)部門(mén)協(xié)作溝通機(jī)制，通過(guò)調(diào)查研究工作業(yè)務(wù)的專業(yè)度、對(duì)主院區(qū)依賴程度等，結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，將西院區(qū)職能管理分為4個(gè)類別，分別為綜合保障類、醫(yī)療業(yè)務(wù)支撐類、護(hù)理管理類和黨建宣傳類。

①綜合保障類工作權(quán)責(zé)涵蓋西院區(qū)后勤保障、基建運(yùn)維、設(shè)備耗材、信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、安保消防等日常運(yùn)行綜合保障事項(xiàng)及屬地財(cái)務(wù)通柜窗口服務(wù)工作。專業(yè)黏度較高，對(duì)主院區(qū)依賴程度較強(qiáng)，需主院區(qū)相應(yīng)部門(mén)派駐業(yè)務(wù)骨干常駐，部門(mén)分管負(fù)責(zé)人督導(dǎo)日常工作。

②醫(yī)療業(yè)務(wù)支撐類工作職責(zé)包括西院區(qū)醫(yī)療工作正常運(yùn)行，院區(qū)院感防控、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，屬地醫(yī)保服務(wù)及績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理等。專業(yè)內(nèi)容較強(qiáng)，對(duì)主院區(qū)有一定程度依賴，采取條塊集合方式管理，需同主院區(qū)對(duì)接部門(mén)定期組織溝通協(xié)調(diào)會(huì)，傳達(dá)決策，分享管理經(jīng)驗(yàn)，共同商討解決院區(qū)問(wèn)題。

③由于護(hù)理人員在西院區(qū)職工中占比較高，且業(yè)務(wù)工作相對(duì)專業(yè)，因此護(hù)理管理類工作獨(dú)立于業(yè)務(wù)支撐類單設(shè)，由主院區(qū)護(hù)理部派駐干部及業(yè)務(wù)骨干統(tǒng)籌負(fù)責(zé)西院區(qū)護(hù)理工作。

④黨建宣傳類工作涵蓋西院區(qū)日常綜合行政事務(wù)、黨建宣傳、院區(qū)空間規(guī)劃、屬地人事招聘、監(jiān)察、法律事務(wù)、職工保障等，以及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院區(qū)科研、教學(xué)、審計(jì)等工作，統(tǒng)一同主院區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)接。此類型工作專業(yè)黏度較低，獨(dú)立性屬地性較強(qiáng)，無(wú)需主院區(qū)派駐專人常駐，可由院區(qū)屬地管理人員承擔(dān)相應(yīng)工作，定期同主院區(qū)對(duì)接部門(mén)溝通。

依據(jù)業(yè)務(wù)類型專業(yè)性及對(duì)主院區(qū)依賴黏度，結(jié)合實(shí)際工作情況，本文探索“1+1+4”與“1+4”兩種行政管理架構(gòu)方案。

3.2 “1+1+4”行政管理架構(gòu)

“1+1+4”管理架構(gòu)為1位西院區(qū)執(zhí)行院長(zhǎng)、1個(gè)“西院區(qū)綜合事務(wù)管理處”與4個(gè)下設(shè)辦公室，分別為綜合行政辦、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)辦、護(hù)理辦與綜合保障辦，辦公室按需下設(shè)工作組。院區(qū)綜合事務(wù)管理處發(fā)揮上傳下達(dá)樞紐作用，由執(zhí)行院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)部署，統(tǒng)籌西院區(qū)各項(xiàng)工作進(jìn)展與落實(shí)情況。下設(shè)各辦公室負(fù)責(zé)人由西院區(qū)綜合事務(wù)管理處核心組成員擔(dān)任，牽頭開(kāi)展工作，管理權(quán)責(zé)參考工作類型劃分。各辦公室依據(jù)工作屬性及業(yè)務(wù)粘度，從主院區(qū)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干常駐或設(shè)置部門(mén)聯(lián)絡(luò)人等，采取相應(yīng)條塊結(jié)合方式，支持分院區(qū)建設(shè)。

此架構(gòu)可保障西院區(qū)與主院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展，保障醫(yī)院整體文化、診療和流程的統(tǒng)一，不同院區(qū)間擁有相同的管理理念；可操作性較強(qiáng)，層級(jí)劃分明確，降低協(xié)調(diào)成本；并且管理團(tuán)隊(duì)成員可動(dòng)態(tài)調(diào)整，提升效率，進(jìn)一步釋放組織活性。但此架構(gòu)在一定程度上會(huì)降低分院區(qū)管理創(chuàng)新性與積極性，屬地個(gè)性化發(fā)展受限，屬地人事、績(jī)效分配政策需進(jìn)一步釋放，缺乏常駐人員考核抓手。

3.3 “1+4”行政管理架構(gòu)

“1+4”管理架構(gòu)為1位西院區(qū)執(zhí)行院長(zhǎng)直接對(duì)接4個(gè)平行職能部門(mén)，分別為綜合行政部、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)部、護(hù)理部（西院區(qū)）與綜合保障部，職能部門(mén)按需下設(shè)辦公室。部門(mén)管理參考工作類型劃分。各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人由主院區(qū)任命，牽頭部門(mén)工作，干部職數(shù)大幅增加。且部門(mén)成員由主院區(qū)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干與屬地現(xiàn)有行政管理工作人員組成，人事關(guān)系全部轉(zhuǎn)入西院區(qū)對(duì)應(yīng)職能部門(mén)。

該架構(gòu)屬地部門(mén)權(quán)責(zé)相對(duì)清晰，管理隊(duì)伍水平提升，對(duì)主院區(qū)依賴性相對(duì)較低，具備一定解決屬地事務(wù)的能力。缺點(diǎn)為難以保障與主院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展，主分院區(qū)之間的聯(lián)系薄弱、分散；干部職數(shù)增加，需大量抽調(diào)主院區(qū)人員入駐；且并未從根本上解決同級(jí)部門(mén)協(xié)同成本問(wèn)題。從長(zhǎng)期來(lái)看，抽調(diào)員工由于缺乏定期專業(yè)培訓(xùn)，存在專業(yè)水平降低風(fēng)險(xiǎn)等。

3.4 “1+1+4”和“1+4”行政管理架構(gòu)對(duì)比

“1+1+4”與“1+4”行政管理架構(gòu)均遵循國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院一院多區(qū)建設(shè)要求，西院區(qū)屬于非獨(dú)立法人，其人、財(cái)、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。

“1+1+4”管理架構(gòu)下，執(zhí)行院長(zhǎng)僅對(duì)接“西院區(qū)綜合事務(wù)管理處”，而“1+4”管理架構(gòu)下，執(zhí)行院長(zhǎng)需對(duì)接4個(gè)職能部門(mén)，增加執(zhí)行院長(zhǎng)管理成本?！?+1+4”架構(gòu)下，部門(mén)成員主要由屬地現(xiàn)有人員與主院區(qū)部門(mén)派駐骨干組成，人事關(guān)系不變更，屬地部門(mén)有派駐人員部分考核權(quán)?！?+4”架構(gòu)下部門(mén)成員主要由主院區(qū)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干補(bǔ)充，人事關(guān)系、考核權(quán)、績(jī)效分配權(quán)等轉(zhuǎn)到西院區(qū)對(duì)應(yīng)部門(mén)。在管理權(quán)責(zé)方面，兩種管理架構(gòu)在綜合行政保障、醫(yī)療服務(wù)等方面均以屬地化扁平化管理為主；在專業(yè)性較強(qiáng)的業(yè)務(wù)方面（例如財(cái)務(wù)，基建，信息等），“1+1+4”架構(gòu)采取主院區(qū)派駐專人協(xié)助管理的方式，相應(yīng)工作任務(wù)需西院區(qū)事務(wù)管理處與主院區(qū)部門(mén)雙批準(zhǔn)，而“1+4”架構(gòu)采取從主院區(qū)抽調(diào)專人入駐的方式，工作僅需西院區(qū)相應(yīng)部門(mén)批準(zhǔn)，主院區(qū)對(duì)應(yīng)部門(mén)僅提供決策建議，輔助業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)等管理方式。

依據(jù)本研究醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合西院區(qū)與主院區(qū)同市，距離主院區(qū)近，醫(yī)療體量小等特點(diǎn)，“1+1+4”管理架構(gòu)更優(yōu)于“1+4”管理架構(gòu)。

4 討論

在一院多區(qū)的公立醫(yī)院中如何優(yōu)化行政管理架構(gòu)，使其管理職能得以充分發(fā)揮是公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)研究的問(wèn)題。如今大部分多院區(qū)公立醫(yī)院采取的都是扁平化的管理模式[10]，實(shí)際工作過(guò)程中職能處室及人員存在忙閑不均、工作效率偏低、人手緊張、人員積極性偏低等現(xiàn)象。通過(guò)對(duì)本研究中多院區(qū)醫(yī)院的分析和探討，對(duì)于優(yōu)化行政管理架構(gòu)，應(yīng)以整合資源、優(yōu)化管理為前提，在遵循精干、高效的原則指導(dǎo)下，一院多區(qū)的職能部門(mén)分類設(shè)置，根據(jù)不同類別行政工作的專業(yè)性、與主院區(qū)的黏度，實(shí)施扁平化、垂直化相結(jié)合的管理模式，將多部門(mén)職能高度融合，減少行政崗位的數(shù)量，實(shí)現(xiàn)一崗多能。

公立醫(yī)院一院多區(qū)行政管理架構(gòu)的優(yōu)化不是只在一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的工作，而是需要醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和完善的系統(tǒng)工程[11]。管理者要站在全局層面，對(duì)組織頂層設(shè)計(jì)不斷調(diào)整，以保證其運(yùn)行效能達(dá)到最大化。隨著多院區(qū)自身的不斷發(fā)展以及外部環(huán)境的變化，各類行政管理架構(gòu)方案均存在其局限性，醫(yī)院規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，成本控制與醫(yī)療效益的平衡難度也將增大。院區(qū)之間的業(yè)務(wù)量、運(yùn)營(yíng)成本、收入結(jié)構(gòu)存在差異，針對(duì)精簡(jiǎn)的行政管理架構(gòu)，如何制定合理的一崗多責(zé)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，使院區(qū)之間的薪酬分配既能提高工作效率，又能體現(xiàn)公平原則。人才的培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量上如何進(jìn)一步完善和提高，這些均是在多院區(qū)行政管理架構(gòu)的優(yōu)化過(guò)程中需要研究解決的問(wèn)題[12]。所以因地制宜、合理規(guī)劃，根據(jù)多院區(qū)的建設(shè)類型，結(jié)合內(nèi)部和外部環(huán)境，不斷探索并動(dòng)態(tài)調(diào)整符合自身特點(diǎn)的管理架構(gòu)是未來(lái)多院區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展的必由之路。