劉世紅 胡美芳 李 煒 夏 軍 李紅兵,*

1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518103)

2.深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學病理科(廣東 深圳 518000)

3.深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科(廣東 深圳 518000)

Rosai-Dorfman病是一種具有自限性的組織細胞增生性疾病，該病最早于1969年由Rosai 和 Dorfman提出并對其命名[1]。原發(fā)性骨內(nèi)RDD定義為發(fā)生于骨且不伴淋巴結(jié)受累,至今較為少見,大部分為個案報道，2016年第五版WHO骨腫瘤分類將其歸類于骨的造血系統(tǒng)腫瘤。作者對收集的4 例原發(fā)性骨內(nèi)RDD病并結(jié)合國內(nèi)外文獻報道23個病例進行綜合分析，以提高對該少見病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取 2019年1月至2021年5月經(jīng)手術病理證實的 4例患者的影像學資料同時進行文獻復習27例，男性13例，女性14例，年齡2～72歲，平均年齡(33.55±19.38)歲。6例椎體及附件，5例股骨，4例脛骨，4例顱骨及顱底，3例橈骨，2例肱骨，1例骰骨，1例舟骨，1例肋骨，本組中4例均行手術切除。

1.2 檢查方法4例RDD患者來自4家不同醫(yī)院，采用不同的CT和MR設備，技術參數(shù)不同。27例中均行CT掃描，其中增強3例；13例行MR平掃，其中增強7例。CT和MRI增強掃描均采用動脈期、靜脈期和延遲期掃描。所有原始數(shù)據(jù)經(jīng)影像工作站進行數(shù)據(jù)后處理。

1.3 研究設計通過CHKD及PubMed檢索主題詞bone和Rosai-Dorfman，共檢索文獻69篇，經(jīng)篩選共納入文獻17篇共23例骨內(nèi)RDD病例，結(jié)合本組收集原發(fā)性骨內(nèi)RDD患者4例合并分析，合計患者27例。

納入標準：研究對象：通過病理診斷為骨內(nèi)RDD患者；研究范圍：關于RDD個案報道及論著；排除標準：無法獲得文獻全文者；重復報告者，包括同一作者在不同文章中報道的同一病例；文獻綜述等。

1.4 圖像分析對27例骨內(nèi)RDD在X線、CT、MRI及增強圖像上病灶發(fā)生的部位、信號、邊緣、骨質(zhì)破壞程度、骨膜反應，是否突破骨皮質(zhì)侵犯軟組織及強化等特點進行分析，圖像分析由兩名具有20年以上 MR/CT 診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行共同探討，達成一致。

2 結(jié) 果

2.1 影像學表現(xiàn)骨內(nèi)RDD患者不同年齡均可發(fā)病，性別無明顯差異，好發(fā)于長骨和不規(guī)則骨，27例中26例(占96.3%)影像學呈溶骨性破壞(圖A～圖D)，僅有4例(占14.8%)邊緣少許骨質(zhì)硬化，3例(占11.1%)顯示輕度骨膜反應，7例(占25.9%)可見軟組織腫塊，增強呈明顯強化(圖E)(附表1)。

表1 27例骨內(nèi)RDD影像表現(xiàn)

2.2 病理表現(xiàn)本文27例患者均可見明區(qū)的胞漿淡粉染的組織細胞和(或)泡沫樣細胞及暗區(qū)的混雜淋巴細胞及漿細胞交替出現(xiàn)；局部可見吞噬形態(tài)完整的中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞等，纖維間質(zhì)纖維化，免疫表型：S-100(+)，CD68(+)，CD1a(-)(圖1F～圖H)。

病例1，左肱骨RDD，圖1A～圖1E，A.X線肱骨溶骨性破壞，其上緣延伸至軟骨下；B.CT示破壞區(qū)見殘留骨嵴，未見骨膜反應；圖1C～圖1E依次為T1WI、T2WI壓脂相及T1WI壓脂增強圖，顯示周圍軟組織未見腫物，病灶區(qū)明顯強化,圖1F圖為HE×100，鏡下視野：可見明區(qū)、暗區(qū)交替出現(xiàn)，明區(qū)為胞漿淡粉染的組織細胞和(或)泡沫樣細胞；暗區(qū)為混雜的淋巴細胞及漿細胞；局部可見吞噬現(xiàn)象，纖維間質(zhì)纖維化，圖1G圖為HE×400，鏡下視野：胞漿淡粉染的組織細胞內(nèi)可見混入其中的淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞，即吞噬現(xiàn)象(箭頭標記所示)，圖1H圖為IHC×200 S-100，顯示病變中的組織細胞展現(xiàn)出的吞噬現(xiàn)象(即組織細胞內(nèi)的淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞無著色現(xiàn)象。箭頭標記所示)s-100免疫標記為邁新生產(chǎn)，克隆號：4C4.9。

3 討 論

3.1 骨內(nèi)Rosai-Dorfman病概況組織細胞腫瘤是一種罕見的腫瘤，主要包括Erdheim-Chester病(ECD)、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)和Rosai-Dorfman病(RDD)，Meyo診所報道[19]，年發(fā)病率＜1/200000人，一直以來，LCH及ECD被認為是炎癥性疾病，最近有學者研究發(fā)現(xiàn)，LCH及ECD患者絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(MAPK/ ERK)通路的突變，對它們是腫瘤性病變提供了有力的證據(jù)支持[20]，另外33%的RDD患者中也報道了類似突變。這導致它們在2016年世界衛(wèi)生組織被列入造血和淋巴系統(tǒng)腫瘤[21]。

3.2 骨內(nèi)Rosai-Dorfman病病理組織學和影像學表現(xiàn)

3.2.1 病理組織學 原發(fā)性骨內(nèi)RDD文獻報導[22]極其少見，骨內(nèi)RDD的病理組織學特點有[2]：具備吞噬能力的組織細胞數(shù)量相對減少，導致吞噬不明顯，故鏡下很難被發(fā)現(xiàn)，而組織細胞增生顯著，常呈梭形改變，編織狀、席紋狀排列，周圍可見少許漿細胞及淋巴細胞浸潤，間質(zhì)纖維化反應更加明顯，不同病例增生的組織細胞類型不同(圖1F～圖1H)，本文21例均發(fā)現(xiàn)不同組織細胞增生及周圍細胞浸潤與文獻相符；骨內(nèi)RDD病較易向周圍侵襲性生長，侵犯并破壞骨及軟骨組織，本文病例均表現(xiàn)溶骨性破壞，與文獻報道其侵襲性生長的病理特點符合。除了細胞形態(tài)學的改變，免疫組織化學 CD1a(-)、CD68(+)、S-100(+)是主要依據(jù)，其中S-100(+)，CD1a (-)，表達部分單核-巨噬細胞；標志物如CD68：說明這種細胞是一種巨噬細胞與樹突細胞的雜交表型，本文骨內(nèi)RDD免疫表現(xiàn)均符合上述改變。

3.2.2 影像學表現(xiàn) 骨內(nèi)RDD是極其少見的且容易誤診為炎癥或其他腫瘤性病變，本組27例發(fā)病年齡范圍為2-72歲，平均年齡(33.55±19.38)歲，與文獻報道基本符合；根據(jù)發(fā)病部位：本組27個病例發(fā)生于長管狀骨13例，占本組48%，顱骨4例(14%)，脊柱6例(22%)，不規(guī)則骨3例(11%)，與既往研究報道常見于長管狀骨、顱骨及脊柱[23]相符；本組27個病例中有26例骨內(nèi)RDD在X線及CT上均表現(xiàn)為不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，其中23例邊緣未見骨質(zhì)硬化，1例見殘留骨嵴，MRI上多表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI為稍高信號影，周圍未見明顯水腫，與王蔚等研究發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)RDD類似，殘留骨嵴說明該病呈慢性生長，而病灶溶骨性破壞及邊緣未見骨質(zhì)硬化說明該病具有一定的侵襲性，一般不突破骨皮質(zhì)[2-18]。本組27個病例中24例未見明顯骨膜反應，但有3例出現(xiàn)骨膜反應，7例突破骨皮質(zhì)累及軟組織。王志強等報道3例骨內(nèi)RDD周圍可見骨膜反應，并累及鄰近軟組織，說明病灶一旦突破骨皮質(zhì)，有可能引起相應骨膜反應及軟組織腫脹，骨膜反應可能為大量組織細胞破壞骨皮質(zhì)所致，軟組織腫脹可能為梭形的組織細胞和增生的膠原[7,11，13]；本文27個病例，其中10例行增強掃描，9例顯示明顯強化，說明該病具有比較豐富的血管，然這一征象有待于更多的病例證實；另外吳博報道股骨病灶1例[13]，可見明顯骨膜反應，未見骨質(zhì)破壞及侵犯周圍軟組織，此為個例，既往無文獻報道，可能與病程較短有關，因無MRI檢查，故骨內(nèi)早期病變侵犯范圍不能很好顯示。

3.3 骨內(nèi)Rosai-Dorfman病鑒別診斷骨內(nèi)RDD表現(xiàn)為溶骨性破壞，邊緣骨質(zhì)硬化少見，骨膜反應及明顯軟組織腫塊更加少見，需要與以下疾病鑒別：①感染性病變：起病急，臨床癥狀明顯，早期骨質(zhì)破壞，骨膜反應明顯，中晚期骨質(zhì)增生硬化，骨膜反應消失或減輕。②骨嗜酸性肉芽腫[24]：男性，兒童多見，溶骨性骨質(zhì)破壞，骨膜反應少見，未見軟組織腫塊，周圍軟組織水腫明顯，免疫組化CD1a為陽性作為主要鑒別手段。③淋巴瘤[25]：發(fā)病年齡比較大，臨床癥狀相對輕微，蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊明顯，肉包骨影像改變，骨膜反應一般較輕，增強掃描有不同程度強化。④漿細胞瘤：溶骨性骨質(zhì)破壞，輕度膨脹性，椎體常見腦回征，周圍有軟組織腫塊。⑤轉(zhuǎn)移瘤：一般病例都有原發(fā)病灶，年齡較大，以多發(fā)為主。

綜上所述，骨內(nèi)RDD患者不同年齡均可發(fā)病，影像上呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨膜反應及邊緣骨質(zhì)硬化少見，部分可突破骨皮質(zhì)侵犯周圍軟組織，增強明顯強化，軟組織腫塊更加少見，部分與病理有一定相關性，該病的確診主要依靠細胞形態(tài)學及免疫組織化學檢查。