王柯懿 張文淵 肖學紅 楊 昂 黃曉星 王志龍

1.廣東省中山市人民醫(yī)院磁共振室(廣東 中山 528403)

2.廣東省中山市人民醫(yī)院藥學部(廣東 中山 528403)

乳腺癌嚴重威脅女性健康，我國每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，是女性第二位最常見惡性腫瘤[1]。而乳腺粘液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)是一種特殊型乳腺浸潤癌，又稱為膠樣癌，多發(fā)生于40～60歲絕經(jīng)后婦女[2]。由于乳腺粘液癌發(fā)病率低，僅占乳腺癌的1%～6%，目前對此病的研究不多。本研究回顧性分析我院經(jīng)病理證實為乳腺粘液癌的臨床、檢驗、影像及病理學資料，綜合分析 MBC 的MR表現(xiàn)，為MBC的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集到本院自2010年7月至2020年7月術(shù)前有行1.5T MR檢查，同時經(jīng)手術(shù)病理學證實為乳腺粘液腺癌的患者18例。年齡55.7±12.4歲。單純型乳腺粘液癌表現(xiàn)為腫瘤中的所有簇的侵襲性腫瘤細胞部分或完全嵌入在細胞外粘液中，本研究中納入16例；混合型乳腺粘液癌定義為腫瘤內(nèi)含有任何其他類型的浸潤性癌的腫瘤，本研究中納入2例，1例伴浸潤性導管癌成分，1例伴包裹性乳頭狀癌成分。患者初診超聲或鉬靶BIRADS分類(n=18)：3類11.1%(2/18)，4類61.1%(11/18)，5類27.8%(5/18)。

1.2 核磁共振檢查設備及方法采用Philips 1.5T MR掃描儀，乳腺專用線圈，俯臥位，乳腺懸垂于線圈內(nèi)，胸壁緊貼線圈。在常規(guī)橫斷面及矢狀面T1-WATS、T2-TSE、DWI(b=600)及STIR掃描基礎上對雙側(cè)乳腺行3D動態(tài)增強掃描。層厚4mm，層間距0mm。3D-THRIVE動態(tài)增強掃描重建橫斷、冠狀及矢狀位：TR 7.3ms，TE3.3ms，層厚4mm，層間距0mm，6個動態(tài)，每個動態(tài)掃描時間48～52s。對比劑為釓噴酸葡胺，高壓注射器2mL/s。此外我們所有乳腺均包含了胸部掃描，以便顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 圖像后處理與分析繪制病灶的時間-信號強度曲線(time-intensitve curve，TIC)，結(jié)合MRI常規(guī)掃描及DWI，對病灶的大小、形態(tài)、信號、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及強化模式進行評價，至少2位醫(yī)師達成一致視為最終評價結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用均值±標準差表示。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示。腫瘤最大徑的組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)資料是否符合正態(tài)分布選擇t檢驗或者非參數(shù)檢驗。腫瘤最大徑與腫瘤標志物相關(guān)性進行Spearman檢驗，當P＜0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤標志物MBC患者治療前癌胚抗原(CEA)3.2±4.1 ng/mL(n=15)，糖類抗原15-3(CA15-3)12.1±24.4U/mL(n=14)。CEA陰性參考范圍為0-5ng/mL，CA153陰性參考范圍為0-35U/mL，CEA陽性率為13.3%(2/15),CA153陽性率為7.1%(1/14)。Spearman相關(guān)性分析顯示CEA同磁共振檢查腫瘤最大徑不相關(guān)(P=0.45)，而CA153與最大徑顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.7(P＜0.01)。

2.2 磁共振影像學特征單純型和混合型乳腺粘液癌的MRI特征見表1，所有病例均未發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。粘液癌在雙側(cè)乳腺各個象限隨機分布，其中混合型MBC 1例腺癌位于乳頭深部、1例位于上象限、多灶。單純型和混合型形態(tài)均以分葉型為主。單純型邊緣光滑占50%(8/16)，欠光滑占12.5%(2/16)，表現(xiàn)為毛刺狀或廣泛浸潤37.5%(6/16)；混合型邊緣欠光滑占100%(2/2)。單純型粘液腺癌腫瘤最大徑33.5±29.7mm，混合型粘液腺癌腫瘤最大徑為29±12.7mm，二者無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。單純型粘液腺癌STIR、ADC多表現(xiàn)為高信號(圖1)；混合型粘液腺癌1例表現(xiàn)為STIR稍高、ADC稍低信號(圖2)，1例STIR、ADC高信號。單純型粘液癌TIC曲線均為Ⅰ、Ⅱ型(圖3)；2例混合型TIC曲線均為Ⅱ型。單純型粘液癌中有43.8%(7/16)見腫瘤內(nèi)STIR低信號的分隔結(jié)構(gòu)(圖4A)，2例病理證實，混合型未見明顯分隔結(jié)構(gòu)。單純型粘液癌50%(8/16)存在包膜結(jié)構(gòu)(圖4B)，1例有病理證實，其中4例的包膜不連續(xù)(其中3例伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，其余較完整；有包膜結(jié)構(gòu)腫瘤最大徑為31.9±16.4mm，和無包膜結(jié)構(gòu)最大徑(42±45.3)相比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)?；旌闲臀匆娒黠@包膜結(jié)構(gòu)。

圖1 單純型粘液癌STIR(圖1A)、增強(圖1B)、ADC(圖1C)、DWI(圖1D)圖。圖2 混合型粘液癌STIR(圖2A)、增強(圖2B)、ADC(圖2C)、DWI(圖2D)圖。圖3 單純粘液癌(圖3A)混合粘液癌(圖3B)MR增強曲線圖。圖4 單純型STIR示纖維分隔(圖4A)及包膜(圖4B)。

表1 單純型和混合型乳腺粘液癌的MRI特征

2.3 鉬靶及病理學特征鉬靶檢查中，單純型乳腺粘液癌有鈣化表現(xiàn)的百分比為28.6%(4/14)，混合型粘液癌為50%(1/2)。一例混合型鉬靶為砂礫樣鈣化，提示惡性征象；其余單純型均表現(xiàn)為點狀鈣化等良性鈣化征象?；颊叩牟±順吮揪谌?天內(nèi)進行免疫組化分析。Ki67≥14%為高表達，Ki67＜14%為低表達。結(jié)果56.3%(9/16)的單純型Ki67為高表達，其余為低表達；混合型均為低表達。

3 討 論

乳腺癌目前還沒有理想的可用于診斷的腫瘤標志物。血清CA153與CEA是目前乳腺癌最常用的腫瘤標志物，但對于乳腺癌的早期診斷價值有限。研究顯示早期乳腺癌患者CA153單項檢測的陽性率僅15.9%，CEA陽性率為22.7%[3]。由于乳腺粘液癌比較少見，尚未見到相關(guān)腫瘤標志物的研究報道。本研究發(fā)現(xiàn)CA153與CEA用于診斷乳腺粘液癌同樣陽性率低?？赡苁怯捎诒狙芯考{入以單純型乳腺粘液癌為主，此種癌癥大量的細胞外粘液阻止了腫瘤細胞浸潤擴散，降低了癌癥侵襲性[4]，同時也降低了腫瘤標志物向循環(huán)系統(tǒng)的釋放。本研究發(fā)現(xiàn)CA153與磁共振測量MBC腫瘤最大徑顯著正相關(guān)，表明監(jiān)測腫瘤標志物CA153可與MBC影像學聯(lián)合評估腫瘤侵襲性。

MRI對乳腺癌的檢出率及病理分型符合率均較高，在乳腺癌診斷中有重要作用[5]。粘液癌在乳腺各個象限均可發(fā)生，可表現(xiàn)為多種形態(tài)，如邊緣光滑或毛刺的分葉型或類圓形結(jié)節(jié)[6]。富含游離水的細胞外粘液導致腫瘤在T2WI和STIR上表現(xiàn)為高信號[7]，因此單純型粘液腺癌T2WI上通常表現(xiàn)為與自由水相似的高信號，ADC亦為高信號；混合性粘液性腫瘤的ADC信號取決于病變內(nèi)粘液成分與非粘液成分的比例，理論上實性成分的增加將會降低粘液癌的T2WI及ADC信號，因此混合型粘液癌ADC可能會低于單純型粘液癌[8]。粘液癌大量粘液成分造成對比劑滲入緩慢[4]，由此單純型粘液癌增強掃描通常表現(xiàn)延遲強化，TIC曲線常以平臺型為主，動脈早期強化意味著存在混合性粘液性腫瘤。本組16例病例中，7例TIC表現(xiàn)為上升型曲線(Ⅰ型)，9例表現(xiàn)為平臺型曲線(Ⅱ型)。本組2例混合型粘液腺癌強化曲線均表現(xiàn)為平臺型、且動脈早期強化不顯著，推測其原因可能是該病例中伴有的浸潤性導管癌成分及包裹性乳頭狀癌成分在腫瘤中所占比例很小，從而對腫瘤整體強化特征影響較小。

本研究觀察到既往文獻鮮有提及的STIR/T2WI低信號的包膜結(jié)構(gòu)。本組50%單純粘液癌中有較明顯的包膜信號，而混合型未見明顯包膜結(jié)構(gòu)。纖維包膜的存在對腫瘤擴散可能會有一定物理阻礙作用，本研究發(fā)現(xiàn)存在包膜的腫瘤平均最大徑小于不含包膜組，但是差異不具備統(tǒng)計學意義。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預后影響很大，同時也是患者術(shù)后放、化療的參考指標[9]。纖維包膜斷裂提示可能存在侵襲/轉(zhuǎn)移幾率增高，本次研究觀察到75%(3/4)包膜不連續(xù)的病例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

單純型和混合型乳腺粘液癌的鉬靶檢查有鈣化表現(xiàn)的百分比分別為28.6%和50%，但僅有1例混合型表現(xiàn)出惡性征象。Ki67是評估乳腺癌預后的獨立因子，研究發(fā)現(xiàn)一般乳腺癌Ki67高表達比例約80%左右[10]。通常Ki67高表達表明腫瘤更具有侵襲性，本研究觀察到乳腺粘液癌Ki67高表達比例約為50%，低于一般乳腺癌。結(jié)果同文獻認為乳腺粘液癌通常侵襲性較低預后較好一致[11]。

本研究尚存在一些局限性，因為MBC發(fā)病率低，本研究收集到的病例數(shù)有限?？傊?，本文總結(jié)了乳腺粘液癌的MR特征，發(fā)現(xiàn)了既往文獻鮮有提及的包膜信號，以及包膜不連續(xù)的病例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物CEA與CA153用于診斷MBC陽性率低，但CA153與MBC最大徑顯著正相關(guān)。