郭銀華 王晶 韓雅男 龔曉瑩

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，遼寧 沈陽 110004)

上尿路結(jié)石是我國多發(fā)病與常見病，其患病率隨年齡增大而上升，60歲以上人群患病率高達(dá)9.7%〔1〕，上尿路腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，是上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔2〕。然而，隨著腔內(nèi)碎石術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，其術(shù)后并發(fā)癥尤其是尿源性膿毒癥的發(fā)生也逐漸引起了人們關(guān)注，據(jù)報道腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生率為0.3%～7.6%，不僅極大地增加了住院時間及費(fèi)用，還可能引起膿毒性休克等嚴(yán)重后果〔3〕，其中老齡不僅是發(fā)生尿源性膿毒癥的危險因素〔4〕，更與其進(jìn)展為膿毒性休克密切相關(guān)〔5〕，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者尿源性膿毒癥的防治。目前臨床主要使用降鈣素原作為術(shù)后尿源性膿毒癥的預(yù)測指標(biāo)，但其仍存在假陽性反應(yīng)及時效性不佳的缺陷〔6〕，presepsin是近年來新發(fā)現(xiàn)的血清標(biāo)志物，其對于膿毒癥顯示出較好的診斷效能〔7〕，因此，本研究回顧分析了血清presepsin及其變化對老年患者鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2017年4月至2021年4月住院治療的上尿路結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②術(shù)前經(jīng)X線片及B超檢查確診為單側(cè)上尿路結(jié)石；③接受經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療；④結(jié)石直徑0.6～3.0 cm；⑤術(shù)中鏡下無感染跡象如腎盂尿液混濁、結(jié)石附著膿苔或呈鳥糞石樣表現(xiàn)。納入對象需滿足上述全部標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并休克或多器官衰竭；②合并甲狀腺功能異常；③合并腎臟解剖畸形或孤立腎；④合并肝腎功能障礙；⑤合并糖尿病或免疫抑制疾病；⑥2個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史；⑦術(shù)后發(fā)生血源性或其他系統(tǒng)感染；⑧合并其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥如大出血、腎或輸尿管穿孔、周圍臟器損傷等，排除具有上述任意一條者。尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為①+②+③～⑦中任意2條以上：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)菌落數(shù)女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml；②經(jīng)血培養(yǎng)確定為菌血癥；③體溫≤36℃或>38℃；④心率>90次/min；⑤呼吸頻率>20次/min；⑥需接受機(jī)械通氣；⑦白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，共納入53例術(shù)后尿源性膿毒癥患者為膿毒癥組，另同期選取53例未發(fā)生尿源性膿毒癥患者作為對照組。

1.2材料與方法 所有患者入院后抽血并留取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前選擇敏感或廣譜抗生素治療2～3 d，待血、尿檢查恢復(fù)正常時方行手術(shù)治療。于手術(shù)日清晨采集空腹靜脈血15 ml，其中5 ml離心后留取上清置于-80℃?zhèn)溆茫? ml用于血常規(guī)檢查，5 ml用于血生化及降鈣素原檢查，手術(shù)結(jié)束返回病房后抽取靜脈血10 ml，其中5 ml離心后留取上清置于-80℃?zhèn)溆茫? ml用于血生化及降鈣素原檢查，如患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或體溫≤36℃或>38℃則立即抽取雙臂靜脈血同時作血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)，間隔1 h再次抽血培養(yǎng)，并且留取中段尿或?qū)蛄羧∧蛞杭?xì)菌培養(yǎng)，滿足尿源性膿毒癥者取出前兩次留取的血清，采用人presepsin酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測試劑盒(江蘇江萊生物科技有限公司 JL49173-48T)及賽默飛Varioskan LUX多功能酶標(biāo)儀以ELISA檢測血清presepsin水平。術(shù)前通過泌尿性CT評估患者結(jié)石數(shù)目并計(jì)算結(jié)石最大徑，多發(fā)結(jié)石將各結(jié)石最大徑相加，術(shù)后4 w復(fù)查泌尿性CT評估結(jié)石清除情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0 及GraphPad Prism6.0軟件，兩組計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算兩組患者手術(shù)后及手術(shù)前降鈣素原及presepsin的差值并以Δ表示，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并通過曲線下面積(AUC)分析前降鈣素原及presepsin的診斷效能，使用Z檢驗(yàn)比較ROC曲線的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 膿毒癥組結(jié)石最大直徑及住院時間均明顯高于對照組(P<0.01),其余基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組降鈣素原及presepsin水平比較 膿毒癥組手術(shù)前后降鈣素原水平及presepsin水平及差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3術(shù)前降鈣素原及presepsin水平對術(shù)后膿毒癥的診斷效能評估 術(shù)前降鈣素原及presepsin水平對術(shù)后膿毒癥診斷的AUC值分別為0.814(95%CI：0.720～0.908)及0.775(95%CI：0.687～0.864)，均P<0.001，兩者AUC比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見圖1。

根據(jù)ROC曲線確定的降鈣素原及presepsin最佳靈敏度和特異度下截斷值分別為0.11 ng/ml和115.7 pg/ml。降鈣素原對診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及正確指數(shù)分別為79.2%、81.1%、80.8%、79.6%、0.60；presepsin對診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及正確指數(shù)分別為50.9%、88.7%、81.8%、64.4%、0.40。

2.4手術(shù)前后降鈣素原及presepsin變化對術(shù)后膿毒癥的診斷效能評估 降鈣素原及presepsin術(shù)前術(shù)后差值對術(shù)后膿毒癥診斷的AUC值分別為0.856(95%CI：0.778～0.933)及0.899(95%CI：0.840～0.958)，均P<0.001，presepsin術(shù)前術(shù)后差值的AUC高于降鈣素原術(shù)前術(shù)后差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.860，P=0.004)，見圖2。根據(jù)ROC曲線確定的降鈣素原及presepsin術(shù)前術(shù)后差值最佳靈敏度和特異度下截斷值分別為0.89 ng/ml和396.4 pg/ml。降鈣素原術(shù)前術(shù)后差值對診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均為83.0%，正確指數(shù)為0.60； presepsin術(shù)前術(shù)后差值對診斷術(shù)后膿毒癥的特異度、靈敏度、陰性性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及正確指數(shù)分別為73.6%、90.6%、88.6%、77.4%、0.64。

3 討 論

碎石術(shù)后尿源性膿毒癥雖不常見，但其死亡率高達(dá)20%～42%，需要泌尿外科及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師警惕〔8〕。與超聲波體外碎石術(shù)相比，術(shù)后尿源性膿毒血癥更常見于接受經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者，由于尿結(jié)石體積較大，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用的抗生素難以根除藏匿其中的病原菌，結(jié)石被清除后定植其中的細(xì)菌溢出，若結(jié)石清除不徹底、機(jī)體免疫功能不全術(shù)或感染性結(jié)石細(xì)菌載量較大均可造成膿毒癥〔9〕。臨床醫(yī)師更傾向于關(guān)注糖尿病或免疫抑制狀態(tài)及術(shù)中鏡下有感染跡象的患者，但如何識別潛在的感染高?；颊哂匈囉诟咝滦偷难鍢?biāo)志物的開發(fā)。

降鈣素原已被證實(shí)是有效的膿毒癥診斷及預(yù)后指標(biāo)，其不受機(jī)體免疫狀態(tài)及性別、年齡的影響，已有報道術(shù)前降鈣素原高于0.05 ng/ml是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險因素〔10〕，從本研究結(jié)果看，對照組患者術(shù)前降鈣素原水平為(0.09±0.02)ng/ml，這可能在于本研究對象結(jié)石成分、大小及部位的差異，同時有研究指出手術(shù)前后降鈣素原的變化對診斷皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生膿毒癥敏感度及特異度分別為79.6%和78.0%〔11〕，低于本研究的83%，這可能是本研究對象包括接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)兩種手術(shù)方式的患者所致。presepsin是CD14的可溶性亞型，由單核細(xì)胞產(chǎn)生，是感染和系統(tǒng)性炎癥的新興生物標(biāo)志物，Tambo等〔12〕報道了其在梗阻性急性腎盂腎炎中對膿毒癥的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)presepsin升高是膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測因子(OR=13.13，P=0.044)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前presepsin水平對膿毒癥的診斷效能與降鈣素原相當(dāng)，其診斷特異度相對更低但敏感度較高，這在尿源性膿毒癥這類發(fā)病率較低但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥的診斷中更具優(yōu)勢，此外，采用手術(shù)前后presepsin的變化水平進(jìn)行診斷時其診斷效能尤其是診斷的敏感度優(yōu)于降鈣素原，這主要在于presepsin在感染時比降鈣素原更早達(dá)到峰值〔13〕。

本研究不足之處有以下幾點(diǎn)：首先，由于尿源性膿毒血癥發(fā)病率不高因此未進(jìn)行樣本量計(jì)算且難以采用前瞻性試驗(yàn)方法研究，因此無法獲得presepsin診斷術(shù)后膿毒癥的陽性及陰性似然比，這有待于對其進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用并擴(kuò)大樣本量后深入探討；其次，有研究報道了降鈣素原可作為感染患者病情控制及停用抗生素的指征〔14〕，后續(xù)研究將探討presepsin與患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)以擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍；最后，術(shù)后尿源性膿毒癥還與患者結(jié)石類型及術(shù)者的手術(shù)技巧相關(guān)〔15〕，這有待對患者結(jié)石進(jìn)行成分分析及納入多中心研究后進(jìn)一步探討。

綜上，血清presepsin對老年患者鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥有較好的診斷效能，與降鈣素原聯(lián)用有助于提高鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒癥的早期診斷。