陳明祥，張為民

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管外科,重慶 401120

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是指鈍性傷導(dǎo)致的骨盆骨折且存在：低血壓(收縮壓≤90mmHg)，伴有需大量輸血(4～6U濃縮紅細(xì)胞)或顯著堿缺失(剩余堿≤-6mmol/L)，或以上兩種情況同時(shí)存在[1]。骨盆骨折常由道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷所致，骨盆骨折后大出血常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。既往血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折病死率超過30%[2]。盡管在骨盆骨折的外科止血技術(shù)和救治策略上有了新的進(jìn)展，入院時(shí)休克的患者住院病死率仍有15%[3]。在骨盆骨折患者中，不可控制的出血是損傷后24h內(nèi)最常見的死亡原因[4]。因此，早期出血控制是成功治療的關(guān)鍵。

骨盆骨折出血主要來源于靜脈，動(dòng)脈出血來源少。血管造影栓塞是控制動(dòng)脈出血的有效方法之一[5]，還可降低盆腔動(dòng)脈壓力，減緩靜脈出血，是迅速、有效地控制骨盆骨折患者大出血的重要技術(shù)[3]。聯(lián)合損害控制性復(fù)蘇、骨盆帶、外固定支架、腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)、復(fù)蘇性腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)等技術(shù)可進(jìn)一步提高搶救成功率。本文基于本筆者科室臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)介紹血管造影栓塞在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折中的應(yīng)用，旨在為臨床醫(yī)師治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折提供一定借鑒。

1 手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)

針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，血管造影栓塞適應(yīng)證仍缺乏可靠的標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)針對(duì)13項(xiàng)臨床試驗(yàn)和24 396例患者的薈萃分析支持應(yīng)用外固定架，如果患者在應(yīng)用外固定架后血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定，下一步考慮骨盆填塞，血管栓塞應(yīng)作為一種補(bǔ)充的手段[6]。增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是否能作為血管造影栓塞的適應(yīng)證仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，新型高速螺旋CT對(duì)于細(xì)微的出血過于敏感，而這些出血是可能自止的，所以不能簡單地把CT發(fā)現(xiàn)的造影劑外溢作為栓塞治療的絕對(duì)指征[7]。有研究指出[2]：新型創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法(focussed assessment sonograph for trauma，F(xiàn)AST)腹膜內(nèi)出血呈陽性，剖腹手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者；FAST腹膜內(nèi)出血呈陰性，而患者在使用2個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞(packed red blood cells，PRBC)復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者；初始干預(yù)后需要4個(gè)單位或更多的PRBC，均是血管造影栓塞的適應(yīng)證。也有學(xué)者認(rèn)為，如果血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，F(xiàn)AST檢查陽性需行剖腹探查時(shí)，仍需行血管造影栓塞治療[8]。雖然血管造影栓塞的適應(yīng)證存在爭議，但老年人或者創(chuàng)傷評(píng)分較高者多需血管造影栓塞[9]。

在接受血管造影栓塞治療的患者中，較短的術(shù)前等待時(shí)間可以獲得較好的前24h生存率[10]。研究指出，在骨盆骨折入院時(shí)合并休克的患者中，從入院到血管栓塞的中位時(shí)間<90min的住院病死率較低[3]。如果入院后1h內(nèi)進(jìn)行血管造影栓塞可提高生存率[11]。因此，可通過快速動(dòng)員血管介入團(tuán)隊(duì)、繞開CT檢查等策略縮短術(shù)前等待時(shí)間[3]，提高搶救成功率。

2 造影方式

髂內(nèi)動(dòng)脈分支是骨盆骨折的主要出血部位，為縮短手術(shù)時(shí)間，提高出血?jiǎng)用}檢出速度，可優(yōu)先行髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性動(dòng)脈插管[12]，造影并栓塞出血血管后，再于腹主動(dòng)脈造影明確是否仍有出血?jiǎng)用}。也有學(xué)者選擇先行腹主動(dòng)脈造影，再對(duì)病變血管行選擇性動(dòng)脈造影[13]。胸主動(dòng)脈造影僅在合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的情況下進(jìn)行[11]。

3 栓塞材料

骨盆創(chuàng)傷性出血常采用固體栓塞材料，以明膠海綿和金屬彈簧圈最為常見。明膠海綿術(shù)后7～21d被吸收，血管可再通，局部可恢復(fù)血供而不至于發(fā)生組織壞死；主要應(yīng)用于栓塞造影劑外滲、血管痙攣、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等血管損傷，直接栓塞出血部位[11]?？筛鶕?jù)栓塞需要選擇明膠海綿顆粒、明膠海綿條、明膠海綿乳劑[12]等。為避免毛細(xì)血管水平栓塞導(dǎo)致的組織缺血、壞死，明膠海綿顆粒直徑宜選擇560～1000μm[14]。彈簧圈作為永久性栓塞材料，主要作用于栓塞較大的血管主干，如髂內(nèi)動(dòng)脈主干，多不造成栓塞遠(yuǎn)端的缺血性壞死，常用于動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、較大動(dòng)脈出血等[11]，也可應(yīng)用于小動(dòng)脈栓塞[14]。明膠海綿和金屬彈簧圈可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合使用，以增強(qiáng)止血效果，降低再出血概率。

4 栓塞方式

栓塞方式包括選擇性動(dòng)脈栓塞和非選擇性動(dòng)脈栓塞。選擇性動(dòng)脈栓塞是指造影發(fā)現(xiàn)確切的髂內(nèi)動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血時(shí)即栓塞出血?jiǎng)用}，針對(duì)活動(dòng)性出血其止血效果確切。但骨盆血管有豐富的側(cè)支和交通循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折可能是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支出血，選擇性栓塞效果可能不佳；且選擇栓塞范圍局限，減少動(dòng)脈供血量有限，對(duì)同時(shí)存在的靜脈性出血效果甚微。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，有學(xué)者支持非選擇性動(dòng)脈栓塞[15]。非選擇性動(dòng)脈栓塞是指直接栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干?？捎糜谂枨粡浡猿鲅蝼膬?nèi)動(dòng)脈多個(gè)支動(dòng)脈出血的患者，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者高度懷疑有多支血管損傷時(shí)，在緊急情況下也可以選用[16]。然而，與選擇性栓塞相比，非選擇性栓塞會(huì)引起更多的缺血性壞死[17]，同時(shí)可增加手術(shù)部位感染的發(fā)生[13]。

5 移動(dòng)式血管造影設(shè)備

針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能加重出血，使病情進(jìn)一步惡化。為縮短急救血管造影栓塞時(shí)間，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程，提高救治效率，有學(xué)者采用移動(dòng)式血管造影設(shè)備，在急診室針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者行血管造影栓塞并取得了令人滿意的效果[18]。移動(dòng)式微創(chuàng)介入方艙更是將血管造影栓塞技術(shù)推進(jìn)至院前急救中，不僅減少了轉(zhuǎn)運(yùn)過程，還進(jìn)一步縮短了創(chuàng)傷出血患者血管造影栓塞時(shí)間[19]。

6 聯(lián)合其它技術(shù)

外固定架已常規(guī)應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的固定[20]，通過穩(wěn)定骨折斷端，縮小骨盆容積以減少骨折斷端的出血，并通過穩(wěn)定骨盆容積控制靜脈出血，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程中二次損傷的發(fā)生率，骨盆外固定支架或C型鉗在院內(nèi)緊急救治階段可使用。血管造影栓塞序貫行外固定架固定既可以控制動(dòng)脈出血，又可以穩(wěn)定骨盆環(huán)以控制靜脈出血，縮短休克糾正時(shí)間，降低病死率[12]。

PPP操作簡單，在院內(nèi)早期救治階段適用，可對(duì)盆腔出血進(jìn)行直接填塞壓迫止血，在骨盆骨折搶救止血中效果明顯，尤其對(duì)靜脈源性出血治療效果顯著，但其控制骨盆動(dòng)脈損傷出血效果有限。一項(xiàng)針對(duì)49例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者行PPP后血管造影研究發(fā)現(xiàn)28例(57.1%)動(dòng)脈活動(dòng)性出血[16]。因此，對(duì)于早期PPP后仍無法控制的出血，推薦進(jìn)一步行栓塞治療[21]。PPP可作為血管造影不可用時(shí)或在獲得血管造影栓塞預(yù)期有延遲時(shí)的有效措施。

REBOA是一項(xiàng)微創(chuàng)搶救技術(shù)，是治療盆腔骨折休克患者的重要手段[22]，不僅可作為一種獨(dú)立的出血控制技術(shù)[23]，嚴(yán)重骨盆骨折休克患者還可在REBOA輔助下轉(zhuǎn)運(yùn)至血管介入室，并可在REBOA輔助下行血管造影栓塞[24]。REBOA目前主要應(yīng)用于院內(nèi)緊急救治階段，未來有望前伸到院前救治中。

7 優(yōu)點(diǎn)和局限性

血管造影栓塞止血在治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折中有明顯的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，利于急診搶救時(shí)應(yīng)用；可及時(shí)準(zhǔn)確定位出血血管的位置，并可同時(shí)予以栓塞止血，止血效果確切；血管造影栓塞止血還可避免剖腹導(dǎo)致的腹腔壓力驟然下降而引發(fā)致命性大出血[25]；也可通過有效阻斷骨盆周圍動(dòng)脈血流，減少相關(guān)靜脈血流和血管腔內(nèi)的壓力，從而減少靜脈性出血。對(duì)于骨盆骨折伴其他動(dòng)脈活動(dòng)性出血者，可同時(shí)行造影及栓塞止血治療。

血管造影栓塞也有一定局限性。栓塞會(huì)造成局部缺血和壞死，因此應(yīng)限制在盡可能小的范圍內(nèi)[26]。有研究表明，接受血管造影栓塞的骨盆骨折患者栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)11%～20%，其中包括臀肌壞死、深部感染、陽痿和膀胱壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，以非選擇性動(dòng)脈栓塞為主[17]。血管造影栓塞術(shù)處理靜脈出血的能力有限。即使對(duì)于部分動(dòng)脈出血，有時(shí)也需反復(fù)栓塞才能徹底止血。血管造影栓塞的一個(gè)限制是手術(shù)啟動(dòng)的時(shí)間，在某些情況下可能需要幾個(gè)小時(shí)，延遲的出血控制也是導(dǎo)致骨盆骨折生存率下降的重要因素[3,10]。

綜上所述，血管造影栓塞是控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折出血的安全、有效的技術(shù)，是控制動(dòng)脈源性出血的標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。但從創(chuàng)傷到血管造影栓塞間隔時(shí)間長是限制其有效性的重要因素，一些醫(yī)院已經(jīng)在急診室或鄰近位置建立了介入手術(shù)室，甚至是能同時(shí)開展手術(shù)和介入的雜交手術(shù)室，一些創(chuàng)傷外科醫(yī)師還掌握了血管造影栓塞技術(shù)，以及移動(dòng)式血管造影設(shè)備甚至移動(dòng)式微創(chuàng)介入方艙的研究應(yīng)用，可進(jìn)一步縮短從創(chuàng)傷到血管造影栓塞間隔時(shí)間，提高血管造影栓塞止血效率和成功率。選擇合適的導(dǎo)管、栓塞材料和造影方式，可以進(jìn)一步縮短血管造影栓塞操作時(shí)間和減少栓塞相關(guān)并發(fā)癥。單純使用血管造影栓塞技術(shù)治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者病死率較高、預(yù)后仍較差，實(shí)際情況中應(yīng)根據(jù)患者具體情況和各個(gè)醫(yī)院設(shè)施的不同，選擇合適的聯(lián)合止血技術(shù)，如床單捆綁、骨盆帶固定、抗休克褲和外支架固定骨盆，PPP、REBOA等，規(guī)范骨盆骨折大出血患者的救治流程[27]，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合診治模式，可進(jìn)一步提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者的救治成功率。

作者貢獻(xiàn)聲明：張為民：擬定題目，設(shè)計(jì)研究思路，完成初稿的審閱和修改；陳明祥：論文資料的收集、整理，完成初稿撰寫和修改