曾 佳， 劉麗影， 劉亞麗， 朱紅巖， 王 麗

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130062

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是異位妊娠的一種，相較于其他類型而言，其較為罕見，主要發(fā)生在有明確剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，即指妊娠組織種植在剖宮產(chǎn)的瘢痕區(qū)域，并在被瘢痕纖維組織包裹的情況下，仍不斷向肌層浸潤(rùn)，或者是在瘢痕表面種植并向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。若未能及時(shí)給予有效的診斷和正確的治療，則極易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重者甚至需要切除子宮[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者可分為兩種形式，其一是孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，其二則是絨毛深深種植在瘢痕中，二者之間的不同之處在于，前者仍有繼續(xù)妊娠的可能，但當(dāng)妊娠發(fā)展至中晚期時(shí)，發(fā)生大出血和子宮破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高；而后者則是在孕早期即可發(fā)生大出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)性更高[2]。上世紀(jì)七十年代，國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道1例CSP患者，隨即便在世界范圍內(nèi)引起廣大關(guān)注[3]。近年來，CSP的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，該現(xiàn)象發(fā)生的主要原因不僅與臨床剖宮產(chǎn)率升高有關(guān)，同時(shí)，也與不斷進(jìn)步的診斷技術(shù)有關(guān)[4]。因此，本文從發(fā)病機(jī)制、診斷方式、治療三方面對(duì)CPS的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為該疾病的臨床診治提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制

目前，臨床對(duì)于CSP發(fā)病機(jī)制的研究尚未有準(zhǔn)確的定論。但有研究表明，該疾病的發(fā)展可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位存在微小裂隙有關(guān)，加之受精卵發(fā)育遲緩或者運(yùn)行過快均會(huì)影響其種植能力，使其在通過瘢痕處時(shí)借助細(xì)小裂縫進(jìn)入子宮肌層發(fā)生著床[5-7]。微小裂孔存在的原因較多，普遍與子宮有創(chuàng)性手術(shù)有關(guān)，手術(shù)治療會(huì)損傷患者的內(nèi)膜基底層，在內(nèi)膜與肌層之間形成微通道，或者局部微小的楔形缺損[8]。除此以外，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在手術(shù)過程中的縫補(bǔ)習(xí)慣亦是造成CSP發(fā)生率增高的原因之一，既往在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，臨床醫(yī)師普遍采用多層反向縫合的方式進(jìn)行修補(bǔ)，如今臨床醫(yī)師在縫合過程中更多的采用單層同向縫合技術(shù)，從而增加CSP發(fā)生率[9]。

2 診斷方式

CSP患者在妊娠早期階段通常無特殊的臨床表現(xiàn)，部分患者會(huì)出現(xiàn)少量的陰道流血，也有部分患者會(huì)伴有下腹部疼痛癥狀，無特殊臨床表現(xiàn)的患者更占30%以上，因此，該疾病的臨床早期診斷難度較高，甚至?xí)c先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠等病癥混淆；在2012年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)中，CSP患者至少有13.6%的誤診率[10]。如今，隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的普遍應(yīng)用，CSP的確診率也有了明顯的提高。經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography，TVS)是目前CSP診斷較常用方式。鐘素霞等[11]研究顯示，以臨床和病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS的診斷準(zhǔn)確率為93.33%，高于經(jīng)腹部超聲檢查的76.67%，且其漏診率6.66%和誤診率6.66%均低于經(jīng)腹部超聲檢查的23.33%和20.00%(P<0.05)。由此可見，TVS在CSP的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。彩色多普勒血流顯像是一種通過評(píng)估滋養(yǎng)細(xì)胞位置的血流量、阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)來提高陰道超聲的診斷能力，該技術(shù)應(yīng)用與CSP的診斷可以清晰地監(jiān)測(cè)妊娠囊周圍血管的變化。馬新群等[12]研究中，通過對(duì)比正常妊娠和CSP患者的相關(guān)超聲指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，CSP患者的肌層厚度、血流指數(shù)均小于正常妊娠者(P<0.05)；而通過觀察聲像學(xué)表現(xiàn)可以清楚的看見，CSP患者均可在其周邊觀察到子宮切口肌層的血流信號(hào)，充分凸顯其顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。三維斷層超聲顯像技術(shù)(three dimensional tomographic ultrasound imaging，TUI)是一種可行性極高的檢查手段，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者的病變位置。紀(jì)美霞[13]研究發(fā)現(xiàn)，在82例CSP患者中，經(jīng)TUI檢查顯示診斷符合率93.90%、對(duì)外生型混合包塊確診率66.66%、對(duì)內(nèi)生型混合包塊確診率為85.71%，各項(xiàng)確診結(jié)果均高于二維陰道彩超檢查結(jié)果(P<0.05)。由此可見，TUI可以清楚顯示CSP患者的卵黃囊結(jié)構(gòu)，具有更高的診斷準(zhǔn)確性。核磁共振成像檢查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)具有更高的組織分辨率，可以為妊娠組織特征提供更詳細(xì)信息。胡芝仙[14]研究證實(shí)，在41例CSP患者的診斷中，MRI的靈敏度97.56%，高于TVS的82.93%；漏診率2.44%，低于TVS的17.07%(P<0.05)。由此可見，MRI對(duì)CSP的總體診斷準(zhǔn)確率高于TVS，可作為其檢查診斷的有效補(bǔ)充。

3 治療方式

3.1 保守期待治療 目前，臨床對(duì)于CSP患者的治療方式較多，大致可分為藥物、手術(shù)治療和期待治療，三者之間均有各自的優(yōu)劣勢(shì)。其中，期待治療屬于一種保守的治療方式，主要通過加強(qiáng)妊娠期間的隨訪、溝通，增加產(chǎn)檢次數(shù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)CSP患者的各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合具體妊娠情況給予相應(yīng)的建議，隨時(shí)做好急救的準(zhǔn)備，以此保障母嬰的安全。潘永梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施期待治療的甲組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、病灶完全吸收時(shí)間及胎兒存活率與干預(yù)治療的乙組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且甲組陰道出血量少于乙組，住院時(shí)間短于乙組(P<0.05)，但其剖宮產(chǎn)率為77.27%，高于乙組的37.50%；藥物流產(chǎn)率為0、清宮率為6.82%，均低于乙組的12.5%和37.5%(P<0.05)。由此可見，期待治療對(duì)母體造成的傷害較小，且在妊娠結(jié)束后機(jī)體恢復(fù)較快。但該治療方式在妊娠中晚期時(shí)發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，在治療過程中，需加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，綜合考慮多種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者的影響，從而保障妊娠結(jié)局的最優(yōu)化。

3.2 高強(qiáng)度超聲聚焦治療 高強(qiáng)度超聲聚焦(highintensity ultrasound focusing，HIFU)治療用于CSP患者主要是借助較弱的超聲源，以聚焦的方式形成高能量的焦域，從而達(dá)到殺滅靶細(xì)胞的目的。閻冰潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)，分別采用高功率及低功率兩種不同功率HIFU，對(duì)CSP患者孕囊區(qū)進(jìn)行照射，結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生皮膚燒傷、腸穿孔、肉眼血尿、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，月經(jīng)及血人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。由此可見，兩種不同功率的HIFU對(duì)CSP患者均有較高的有效性和安全性。但亦有學(xué)者認(rèn)為，HIFU治療CSP患者的療效具有較多的不確定性，且該治療方式還存在見效慢、子宮出血或子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高等劣勢(shì)，故臨床選擇該方式治療仍需慎重[17]。

3.3 球囊壓迫治療 Foley球囊壓迫治療是臨床較常見的止血方式，普遍應(yīng)用于產(chǎn)后大出血的緊急搶救。在此基礎(chǔ)上，有研究設(shè)計(jì)將雙囊壓迫法用于治療CSP，先將導(dǎo)管插入宮腔，在超聲引導(dǎo)下向前面的水囊注入30 ml生理鹽水維持其充盈狀態(tài)，然后在后面水囊靠近孕囊處，同樣注入20 ml生理鹽水維持充盈；接受治療后，患者需留觀1 h，確定無活動(dòng)性子宮出血且心管搏動(dòng)消失后即可出院，出院后2～3 d復(fù)診，視情況決定撤出水囊時(shí)機(jī)[18]。楊貴霞等[19]研究證實(shí)，CSP患者采用球囊壓迫止血具有高效便捷、節(jié)省花費(fèi)等優(yōu)勢(shì)，更適合在基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

3.4 藥物治療 目前，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是CSP患者治療的首選藥物，其中，單獨(dú)采用MTX治療的CSP患者較常見，也是侵害性較小的治療方式，通過一次性肌肉注射50 mg，并結(jié)合血HCG下降程度決定后續(xù)給藥劑量和時(shí)間，可有效保障治療效果和安全性。但截至2014年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用MTX治療CSP患者的成功率僅有8.7%，且子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，究其原因可以發(fā)現(xiàn)單獨(dú)采用藥物治療見效較慢，加之妊娠囊周圍會(huì)形成豐富的新生血管，致使藥物在治療過程中增加并發(fā)癥發(fā)生率，威脅患者的生命安全，因此現(xiàn)階段臨床更多采用聯(lián)合治療的方式[20]。周鋒[21]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)43例觀察組CSP患者給予超聲引導(dǎo)下MTX局部注射治療，其治療成功率為93.02%，明顯高于單獨(dú)采用MTX肌肉注射的對(duì)照組，且觀察組陰道流血量、HCG下降率均少于對(duì)照組，HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，采用超聲引導(dǎo)下注射MTX治療具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，且其還可有效提高患者的治療成功率。此外，米非司酮和米索前列醇也是CSP患者常見的治療藥物，其中前者為孕激素受體拮抗劑，在孕激素受體結(jié)合后會(huì)改變其受體結(jié)構(gòu)，進(jìn)而阻止孕激素與孕酮的結(jié)合；而后者一方面可以刺激患者宮頸細(xì)胞，另一方面還可以增加膠原酶的生物活性，提升內(nèi)源性前列腺激素水平，加速宮頸成熟，縮短孕囊排出時(shí)間，進(jìn)而快速達(dá)到流產(chǎn)的作用[22]。有研究表明，兩種藥物聯(lián)合治療具有較高的安全性和有效性[23]。

3.5 手術(shù)治療 目前，手術(shù)治療是CSP患者較常見的治療方式，根據(jù)手術(shù)方式的不同可分為超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、UAE聯(lián)合刮宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡下妊娠病灶切除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)、開腹子宮局部切開取胚以及經(jīng)陰道妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)等多種類型，不同類型的手術(shù)在治療適應(yīng)證和臨床效果方面也存在一定的差異。其中，超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)適用于孕囊較小、子宮肌層較厚的CSP患者，對(duì)于外生型CSP患者則并不適合采用刮宮術(shù)治療；UAE作用于CSP患者，可有效阻斷其子宮動(dòng)脈血流，在減少血管形成和促進(jìn)滋養(yǎng)層退化方面具有顯著功效，且其還可以促使子宮血管床廣泛閉塞，以致于妊娠囊急速缺血壞死；不僅如此，在UAE治療開始前，經(jīng)子宮動(dòng)脈局部注射MTX還有助于加速HCG水平的下降，縮短妊娠囊的吸收時(shí)間，從而發(fā)揮顯著療效[24]。賈玉芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，UAE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療CSP，其術(shù)后患者HCG恢復(fù)至正常的時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1年內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，UAE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP患者具有較高的安全性和有效性。此外，申麗媛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，選取216例Ⅱ型CSP患者，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(口服米非司酮+超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù))、B組(經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù))和C組(宮腔鏡下妊娠物電切術(shù))，結(jié)果顯示，B組和C組手術(shù)成功率分別為98.0%和94.3%，均高于A組89.2%(P<0.05)，且在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型CSP的臨床效果遠(yuǎn)勝于口服米非司酮+超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)患者。

4 結(jié)語(yǔ)

早診斷、早治療對(duì)改善GSP患者的預(yù)后有重要意義，而結(jié)合患者的實(shí)際病情和臨床分型選擇合適的治療方式是保障患者治療成功的關(guān)鍵。目前的研究結(jié)果可以看出，相較于藥物治療和保守治療，手術(shù)治療具有更高的成功率和更低的風(fēng)險(xiǎn)性。除此以外，CSP患者治療后再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤植入和再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)猶存，故而對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性，在其妊娠早期需給予足夠的重視。而在今后的研究中，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，期待可以通過改良剖宮產(chǎn)手術(shù)方式來預(yù)防CSP的發(fā)生，并且在治療方面更應(yīng)不斷完善治療指南，來指導(dǎo)CSP患者的治療，從而最大限度的地改善患者預(yù)后。