沈 陽， 向杜磊,2， 劉 銘， 劉松波， 劉欣偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種較常見的軍事訓(xùn)練傷，急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，約20%患者會進展為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1]。由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)差異，以外側(cè)副韌帶損傷較多見，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)較薄弱、易損傷[2]。目前，全關(guān)節(jié)鏡下的ATFL重建可以治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢在于，能準(zhǔn)確找到韌帶足印區(qū)(解剖重建點)，且微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快。目前，臨床上應(yīng)用的移植物主要有自體肌腱、異體肌腱及人工韌帶[3]。異體肌腱因價格昂貴且具有排斥反應(yīng)，在臨床上不易推廣，自體肌腱多以犧牲正常結(jié)構(gòu)為代價。人工韌帶由于具有手術(shù)操作簡單、材料來源可靠可控、不損傷自體組織、不需制動、術(shù)后穩(wěn)定性好及早期康復(fù)等優(yōu)點，臨床上廣泛應(yīng)用[4]。本研究旨在探討全鏡下人工韌帶移植ATFL重建治療軍事訓(xùn)練傷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018—2020年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的因軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)26例患者為研究對象。其中，男性21例,女性5例；年齡范圍20～37歲,平均年齡27.5歲?；颊呷朐簳r存在踝關(guān)節(jié)負(fù)重時疼痛、腫脹、無力、既往踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、功能不穩(wěn)定及踝內(nèi)翻等臨床表現(xiàn)。?？撇轶w：踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(+)、內(nèi)翻試驗(+)。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)X線、三維CT和MRI檢查。 內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查結(jié)果顯示，其距骨內(nèi)翻>15°，對其進行前抽屜應(yīng)力位X線檢查結(jié)果顯示，其距骨前移的距離均>3 mm[5]；CT及MRI檢查提示，ATFL完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性踝關(guān)節(jié)骨折合并神經(jīng)、血管損傷，踝關(guān)節(jié)感染，骨性關(guān)節(jié)炎，既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)病史，神經(jīng)肌肉疾病累及踝關(guān)節(jié)等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者或家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法 采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，下肢扎止血帶，患側(cè)臀部軟墊墊高，保證患肢處于旋轉(zhuǎn)中立位狀態(tài)，再次內(nèi)翻應(yīng)力試驗檢查(+)，劃線筆標(biāo)記體表標(biāo)志，內(nèi)踝、外踝、關(guān)節(jié)線、脛前肌肌腱(第3腓骨肌肌腱)、ATFL及跟腓韌帶走形方向。首先于踝關(guān)節(jié)間隙水平線、脛前肌肌腱內(nèi)側(cè)行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水20 ml，擴張關(guān)節(jié)囊，建立踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入口，尖刀做約5 mm皮膚切口，蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關(guān)節(jié)囊并撐開，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察內(nèi)側(cè)間溝和前間室，明確有無骨性撞擊及踝關(guān)節(jié)面是否存在軟骨損傷，然后建立前外側(cè)入路，清理增生滑膜組織廓清視野。使用關(guān)節(jié)鏡探鉤探查可見ATFL腓骨側(cè)止點撕脫，觀察是否存在游離骨塊，刨刀及等離子刀清理增生的滑膜組織，ATFL腓骨起點和ATFL距骨止點可通過鏡下觀察足印區(qū)找到，探鉤探查ATFL在腓骨遠端及距骨頸外側(cè)面的足印區(qū)[6]。本組26例患者中，15例可見腓骨止點部分韌帶殘端，8例可見撕脫骨塊，11例ATFL核實數(shù)據(jù)完全缺如。準(zhǔn)備人工韌帶(法國LARS韌帶)，生理鹽水及慶大霉素注射液浸泡韌帶。電鉆分別鉆取腓骨側(cè)及脛骨側(cè)骨道：鏡下準(zhǔn)確找到腓骨足印區(qū)，與腓骨長軸呈30°角植入導(dǎo)針，空心鉆制作腓骨隧道。鏡下再次定位距骨足印區(qū)，朝向內(nèi)踝尖前2 cm處植入導(dǎo)針[7]?？招你@制作距骨隧道，將浸泡好的人工韌帶，通過過線的方法，拉入腓骨及距骨骨道內(nèi)，鏡下觀察人工韌帶位置良好。首先，韌帶螺釘固定腓骨側(cè)韌帶，再反向牽拉韌帶，保證韌帶張力及位置良好，韌帶螺釘固定距骨側(cè)韌帶。鏡下探查確認(rèn)重建的ATFL走行及張力情況，必要時可將韌帶殘端用高強線(美國施樂輝公司)通過縫合鉤進行雙環(huán)抱縫合，尾線以擠壓釘固定于腓骨無名結(jié)節(jié)處。常規(guī)放置引流，縫合關(guān)閉切口，無需石膏或支具固定。術(shù)后第1天，拔出引流管，拔出引流管后開始進行踝泵練習(xí)，術(shù)后第2～3天,患者可扶雙拐下床不負(fù)重行走，術(shù)后4周可逐漸完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪平均17.5個月，觀察患者的切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前和術(shù)后美國足踝外科學(xué)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分[8]，AOFAS評分量表滿分100分，其中，功能影響50分，踝關(guān)節(jié)疼痛40分，對線10分。評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般。

總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

本組26例患者獲得平均17.5個月的隨訪，隨訪時間范圍6～30個月。術(shù)前，AOFAS評分(52.8±2.8)分，AOFAS評分范圍40～72分；術(shù)后，AOFAS評分(80.6±5.4)分，AOFAS評分范圍77～96 分，術(shù)后AOFAS評分明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，優(yōu)15例(57.7%)，良8例(30.8%)，一般3例(11.5%)，總優(yōu)良率為 88.5%(23/26)。所有患者在隨訪期間切口均Ⅰ期愈合，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見的骨損傷類軍事訓(xùn)練傷，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指踝關(guān)節(jié)扭傷日常反復(fù)發(fā)生，其易損害踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)是由ATFL、跟腓韌帶和后距腓韌帶橫向支持的，其內(nèi)側(cè)面由三角韌帶支持[9]。ATFL是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中較易損傷的一束[10]。患者訴踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻扭傷史，伴外踝前部腫痛、壓痛，應(yīng)作矢狀應(yīng)力位行X線影像檢查。當(dāng)距骨滑車向前移位>3 mm、內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查結(jié)果顯示距骨內(nèi)翻>15°，應(yīng)考慮ATFL損傷，踝關(guān)節(jié)MRI可輔助診斷。對新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷，根據(jù)ATFL損傷程度不同，一般采用功能位石膏固定和支具固定等不同的保守治療。保守治療后，部分患者會遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動后腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)治療可獲得良好的穩(wěn)定性，但恢復(fù)期較長[11]。對于陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷， 出現(xiàn)反復(fù)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷3次以上)和繼發(fā)的頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛，是踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證。習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者除韌帶損傷外，還常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎、骨贅形成、距骨軟骨損傷等病變，關(guān)節(jié)鏡探查下可做增生滑膜清理、骨贅切除、游離體摘除、軟骨微骨折等治療，有利于踝關(guān)節(jié)癥狀的緩解。同時，通過臨床體征和影像學(xué)檢查作出踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的確切診斷均比較困難，而關(guān)節(jié)鏡下可以清楚評價關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷程度，以進一步明確診斷。對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進行外科治療的主要方式為解剖修復(fù)術(shù)和增強重建術(shù)。解剖修復(fù)術(shù)具有操作簡單方便等優(yōu)點[12]。該手術(shù)可利用患者受傷的肌腱為其重建新的外側(cè)副韌帶，手術(shù)的成功率較高。但對于ATFL、跟腓韌帶存在嚴(yán)重的疤痕、缺損，或該部位較薄弱的患者，無法進行韌帶修復(fù)治療。Watson-jones重建術(shù)和改良的Chrisman-Snook重建術(shù)在臨床上的應(yīng)用較廣泛。這兩種手術(shù)均有其優(yōu)缺點[13]。Watson-jones重建術(shù)可利用腓骨短肌腱重建ATFL，但該手術(shù)不重建跟腓韌帶，且存在難以構(gòu)建骨隧道和腓骨短肌腱等問題[14]。改良的Chrisman-Snook重建術(shù)擬同時重建ATFL、跟腓韌帶。但有部分患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)收受限、背屈及外翻功能障礙等并發(fā)癥[15]。目前，大多數(shù)的重建手術(shù)均存在一定的弊端。本研究26例患者治療后隨訪療效滿意，說明全鏡下人工韌帶重建ATFL，是治療ATFL損傷致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法，有利于踝關(guān)節(jié)整體功能的快速恢復(fù)。但本研究納入的樣本量較小，且近期隨訪療效滿意，遠期療效尚需觀察，今后需要擴大樣本量進行長期對照研究進一步證實。

圖1 患者男性，23歲，軍事訓(xùn)練致右踝關(guān)節(jié)扭傷10余次，查體示右踝ATFL走形，周圍壓痛明顯，皮膚淤青，左踝前抽屜試驗(+)，內(nèi)翻實驗(+)。急診行 X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，提示右ATFL斷裂，AOFAS 評分 69 分(a.術(shù)前踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線影像，可見右側(cè)踝關(guān)節(jié)距骨內(nèi)翻>15°；b.術(shù)前MRI影像提示ATFL斷裂；c.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見ATFL腓骨側(cè)止點撕脫，鏡下準(zhǔn)確找到腓骨足印區(qū)；d.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用人工韌帶重建ATFL影像；e.術(shù)后X線影像提示韌帶螺釘位置良好；f.術(shù)后踝關(guān)節(jié)MRI影像顯示韌帶殘端走形及張力好)

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下探查清理、關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶移植ATFL重建治療軍事訓(xùn)練傷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，方法簡單且創(chuàng)傷小，患肢早期活動，可短期內(nèi)恢復(fù)軍事訓(xùn)練。