江海嬌,張 偉,張 鵬,蔣莉莉,吳允東,汪 君,魯衛(wèi)華

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241000)

重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)危重患者由于病情嚴重，常需要進行機械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、體外膜肺氧合等高強度的?？浦委煟鵀榇龠M患者治療耐受性，降低應激反應、提升整體舒適性為主要目的的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，已被視為重癥治療的重要組成部分。必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，可以明顯改善患者預后，包括縮短機械通氣時間及ICU住院時間等[1]。但是實施鎮(zhèn)靜過程中，不合理的治療策略，包括鎮(zhèn)靜目標不明確導致的鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度都會給患者不必要的傷害。其中，當鎮(zhèn)靜深度不夠時，患者易出現(xiàn)煩躁，發(fā)生人機對抗，甚至發(fā)生非計劃性拔管[2]；而過度鎮(zhèn)靜的危險包括呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的負面影響[3]，甚至增加心血管疾病患者心肌缺血的發(fā)生率。此外，研究表明，危重患者早期鎮(zhèn)靜水平與其臨床結局之間存在顯著關系，與早期深度鎮(zhèn)靜相比，合理、安全的淺鎮(zhèn)靜減少了呼吸機的使用和縮短ICU的停留時間，并降低患者死亡率[4-5]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理應用需要有效的工具、嚴密的監(jiān)測、積極的評估，而目前臨床常用的各類評估手段，包括每日喚醒、CAM-ICU譫妄評分等在臨床應用并不充分[6]。有鑒于此，如何在遵循規(guī)范的循證醫(yī)學證據的基礎上，立足多學科團隊模式，構建新型、可操作性強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案則成為臨床重要課題，其中早期目標導向性鎮(zhèn)靜理念的提出就因應了相應的要求。本文擬就此理念的臨床實踐理論和操作特點進行綜述。

1 ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式

目前，重癥醫(yī)學正在迅速發(fā)展，危重患者的診療與護理工作愈發(fā)突出，由于ICU患者病情較危重，常需進行多元化的治療，尤其是機械通氣患者由于應激反應增加，導致其心肌耗氧增多、代謝亢進和人機對抗等情況[7]，因此，需通過合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預以提高患者對高強度治療的耐受性及依從性。然而，研究表明，ICU醫(yī)護人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的認知水平較低，對于指南推薦和標準的依從性不高，表明ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式存在一定不合理性。因此，如何做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的規(guī)范化治療，在保證患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時，能夠減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛帶來的副作用需要醫(yī)護人員研究與探討。為保證科學規(guī)范的進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，近年來國內外相繼提出多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式，Giovanni等[8]通過一項多中心單盲的隨機對照試驗對ICU的患者進行腸內給藥鎮(zhèn)靜和靜脈給藥鎮(zhèn)靜，結果表明腸內給藥可以避免病人的過度鎮(zhèn)靜，但是靜脈給藥更有利于達到每日的鎮(zhèn)靜目標。Walsh等[9]提出一種新的鎮(zhèn)靜監(jiān)測技術(反應性指數(shù)RI)即通過算法將額葉電極采集患者的面部肌電圖信息轉換成RI值，通過持續(xù)的RI監(jiān)測可以檢查患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時調整鎮(zhèn)靜劑的劑量，他們通過一項多中心的隨機對照試驗表明RI監(jiān)測提高了ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的質量和安全。研究表明，是否達到最佳鎮(zhèn)靜效果與鎮(zhèn)靜藥物的選擇、疾病的嚴重性以及鎮(zhèn)靜強度有關[10]。因此，在eCASH理念下提出了早期目標導向型鎮(zhèn)靜的策略，其鎮(zhèn)靜目標是根據患者的具體情況將Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)維持在一定范圍內，即最理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是維持患者處于清醒狀態(tài)而又不存在躁動的情況，患者能與醫(yī)護人員及家屬進行正常交流，并能夠在康復師的指導下進行早期功能鍛煉。

2 早期目標導向型鎮(zhèn)靜的概念

ICU危重患者的生存已成為醫(yī)護人員最關注的問題，優(yōu)化患者康復和結局的方法是醫(yī)護人員，家庭以及研究人員的重要目標。美國重癥醫(yī)學學院與重癥醫(yī)學學會和美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師學會于2013年更新了《重癥成人患者疼痛、躁動和譫妄臨床治療實踐指南》(PAD指南)，為臨床醫(yī)護人員提供建議與指導，以更好地管理危重患者。指南明確推薦使用淺鎮(zhèn)靜策略，并將其定義為：患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下能夠被喚醒并進行指令動作，即睜眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭動腳趾5個動作中能做到3個[11]。近年，由于淺鎮(zhèn)靜策略可以減少對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，提高患者對外界刺激及自身應激的反應能力，避免過度鎮(zhèn)靜發(fā)生等優(yōu)點，已被醫(yī)護人員廣泛接受并作為首選的鎮(zhèn)靜方式[12]。Shehabi等[13]于2013 年初次提出早期目標導向型鎮(zhèn)靜策略(Early Goal-directed Sedation, EGDS)，即患者開始機械通氣12 h內實施，進行早期程序化的鎮(zhèn)靜策略，降低過度鎮(zhèn)靜帶來的副作用。首先選擇阿片類或其他藥物充分鎮(zhèn)痛后以淺鎮(zhèn)靜為目標導向，鎮(zhèn)靜藥物首選右美托咪定，避免使用咪達唑侖等苯二氮卓類藥物，必要時使用丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜，維持RASS評分在-2～0分之間，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分4 h/次，譫妄評估每天一次。此外，有研究表明護士在鎮(zhèn)靜管理中所起到的重要作用，以護士為主導的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理能夠提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少不良事件的發(fā)生[14]。雖然IPAD 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南表明，對于ICU機械通氣的成年患者，推薦每日間斷鎮(zhèn)靜，同時建議實施優(yōu)先鎮(zhèn)痛的淺鎮(zhèn)靜策略，但在我國多數(shù)醫(yī)院并未得到有效的推廣[15]。

3 早期目標導向型鎮(zhèn)靜的實施

目前，國內外已開展多項關于EGDS策略在ICU患者中的應用研究，Barr等[12]研究發(fā)現(xiàn)，淺鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)有利于患者疾病的恢復并改善其臨床轉歸，這與國內多數(shù)研究結果是一致的。徐建寧[16]對EGDS策略在ICU非機械通氣患者的應用進行了探討與研究，首先使用芬太尼或嗎啡間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈泵入以充分鎮(zhèn)痛，責任護士使用重癥監(jiān)護疼痛評估表(Critical Care Pain Observation Tool, CPOT)對患者進行疼痛評分，并將評分范圍維持在0～4 分之間，此外，使用右美托咪定1μg/h靜脈泵入，每半小時降低0.2 μg/(kg·h)，并且每2 h進行RASS評分一次，根據評分結果調整鎮(zhèn)靜藥物劑量及泵速，保證患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。結果表明EGDS策略適用于 ICU 機械通氣患者，該策略能夠達到了淺鎮(zhèn)靜的目的，實現(xiàn)了淺鎮(zhèn)靜策略的目標，從而減少機械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，縮短患者的機械通氣時間以及ICU住院時間，降低譫妄發(fā)生率，改善了機械通氣患者的預后，促進患者康復。這與黃艷等[17]研究結果一致，表明早期目標導向型鎮(zhèn)靜策略能夠提高淺鎮(zhèn)靜達標率，顯著減少患者譫妄的發(fā)生率，改善患者預后。王穎等[18]采用EGDS策略聯(lián)合音樂療法應用于ICU嚴重創(chuàng)傷的患者，即使用右美托咪定小劑量靜脈泵入，初始每半小時進行RASS評分一次，以后每4 h評估一次，當RASS評分>2分時，滴定小劑量丙泊酚，維持RASS評分在-2～1分。其次，向患者提供5種類別的音樂，促使患者放松心情，從而更好的配合治療。結果表明，采用這種改良式EGDS策略能夠使患者盡早達到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少患者譫妄的發(fā)生，降低約束率，縮短機械通氣時間及住院時間，降低住院費用，并能改善患者出科后心理狀況及認知功能。貴春梅等[19]研究對不同鎮(zhèn)痛藥物在ICU機械通氣患者疼痛中的應用效果進行了探討與分析，結果表明，在EDGS策略的鎮(zhèn)痛藥物配伍上，布托啡諾、地佐辛及舒芬太尼均能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，使用舒芬太尼的費用最低，但存在呼吸抑制及腹脹等不良反應較明顯，使用地佐辛及布托啡諾的不良反應較少，但費用較高。因此，在臨床治療過程中，應結合患者的實際情況選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥物。

4 早期目標導向型鎮(zhèn)靜實施的障礙及解決措施

雖然實施EGDS策略的確有許多益處，但目前EGDS策略的實施仍存在較多阻礙：(1)醫(yī)護人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念落后，缺乏循證意識，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關知識水平較低；(2)醫(yī)護人員之間缺乏溝通交流，對患者的病情以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求評估不到位；(3)護理人員交接班質量不高、缺乏完整性，交接重點事項不足；(4)護理人員人力資源不充足，護理人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理，在一定程度上受到醫(yī)生的限制。針對目前存在的阻礙因素可以采取以下措施：(1)組織開展醫(yī)護人員的教育培訓，提高醫(yī)護人員的循證意識水平，結合最佳證據及指南推薦意見構建合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。培訓結束進行線上考核，所有人員均須考核通過，提高醫(yī)護人員的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識水平；(2)成立多團隊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛協(xié)作小組，包括床位醫(yī)生，責任護士及呼吸治療師等，組內成員明確各自的任務，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)難題時及時在組內協(xié)商解決。此外，護士在多學科團隊中應擔任主導作用，護理人員應發(fā)揮自身的重要作用，促進科室醫(yī)護人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)技術與理論知識水平的共同提升；(3)針對交接班質量不高的問題，科室需制定并規(guī)范交接班工作流程，科室護士長、質控護士及護理組長全程參加交接班，落實交接班的重點交接事項，以提高交接班質量。此外，研究表明，反交班模式可以提高護理人員對患者病情的知曉度及護士自我效能感，從而提高護理質量[20]。因此，還可以采用反交班模式，記錄交接班重點事項，從而提高交接質量，保證護理安全。(4)醫(yī)院管理部門應該根據ICU床位數(shù)配備充足的護理人員，科室管理者應該不斷優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理流程，促進鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛最優(yōu)措施的落實。

5 小結

科學合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是保證患者進一步有效治療的基礎，早期目標導向型鎮(zhèn)靜策略能夠保證患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，同時可以減少鎮(zhèn)靜藥物的副作用，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理中發(fā)揮著重要的作用。然而，針對大部分醫(yī)護人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的認知缺乏以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的不規(guī)范性，應通過多學科合作，在循證的基礎上制定個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案，保證患者治療的順利進行。