吳金春 冶 怡 常 榮

(1. 青海省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，青海 西寧 810000； 2. 青海大學(xué) 研究生院， 青海 西寧 810000； 3. 廣東醫(yī)科大學(xué) 附屬龍華中心醫(yī)院[深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院] 心血管內(nèi)科， 廣東 深圳 518109)

心腦血管血栓性疾病是目前威脅全民健康的主要疾病類型，被稱為威脅人類健康的“頭號殺手”[1]。血管內(nèi)皮受損、斑塊破裂、血小板激活及黏附等可導(dǎo)致血栓形成，是冠心病(coronary heart disease, CHD)、缺血性腦卒中(ischemic stroke, IS)等疾病發(fā)生最為重要的病理生理機制，而抗血小板治療是降低CHD及IS發(fā)生率、改善患者預(yù)后的基礎(chǔ)治療[2]。在臨床實踐中，由于部分患者存在抗血小板藥物抵抗，即便在足量、規(guī)范的抗栓治療下，血小板功能仍未被足夠抑制，進而出現(xiàn)血栓事件。研究發(fā)現(xiàn)[3]，抗血小板治療存在個體反應(yīng)差異性，通過血小板功能檢測，可以進一步了解個體對抗血小板藥物治療的反應(yīng)性，進一步提高抗栓療效和安全性。但是由于血小板功能檢測方法繁多且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，迄今為止國內(nèi)外對抗血小板治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測和處理仍未形成共識，個體化抗血小板治療方案層出不窮，這也提示“精準(zhǔn)抗栓”之路仍需不斷探索。如何進行抗血小板藥物抵抗檢測、如何評價檢測結(jié)果及如何臨床干預(yù)等問題仍是貫穿抗血小板治療過程的熱點話題[4-5]。本文結(jié)合最新文獻，就抗血小板藥物抵抗的概念、血小板抵抗發(fā)生的影響因素、目前血小板抵抗常用的檢測方法及今后可能的研究熱點等方面作一綜述，以期為臨床及基礎(chǔ)研究提供參考。

1 血小板抵抗的定義及概念演變

Grotemeyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)，82名腦卒中患者對阿司匹林藥物反應(yīng)不一致，部分患者高劑量服用阿司匹林時仍有較高血栓栓塞風(fēng)險，即存在“阿司匹林抵抗”。Gurbel等[7]用“氯吡格雷抵抗”來解釋足量應(yīng)用該藥物后血小板仍未能充分抑制的現(xiàn)象。目前國內(nèi)外學(xué)者將上述現(xiàn)象概括為阿司匹林抵抗(aspirin resistance, AR)與氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance, CR)[8-9]。據(jù)報道，臨床AR的發(fā)生率為5.5%～30%，CR的發(fā)生率為5%～35%[10]。Angiolillo等[11]在2007年提出“血小板反應(yīng)多樣性”，即不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)具有差異性，藥物足量應(yīng)用后血小板抑制率低下，血栓栓塞風(fēng)險高的稱為低反應(yīng)者；血小板抑制率高，血栓栓塞風(fēng)險低的稱為高反應(yīng)者。目前相關(guān)文獻中大多仍稱之為“抵抗”，較為統(tǒng)一的認識是根據(jù)臨床抗栓效果及實驗檢測數(shù)據(jù)分為“臨床抵抗”和“實驗室抵抗”?；颊咭?guī)律服用治療劑量的抗血小板藥物后出現(xiàn)新的血管栓塞事件為臨床抵抗，實驗檢測數(shù)據(jù)提示服用藥物后未能有效抑制血小板聚集為實驗室抵抗[12]。隨著抗血小板藥物治療的廣泛應(yīng)用和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推廣開展，AR及CR將會愈發(fā)受到國內(nèi)外學(xué)者重視。

2 血小板抵抗發(fā)生的影響因素

血小板抵抗發(fā)生的機制及影響因素頗多，包括年齡、基因多態(tài)性、藥物依從性、藥物代謝、藥物間的相互作用、血小板基礎(chǔ)功能水平及臨床合并癥等。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，個體對抗血小板治療的反應(yīng)差異性與血栓、出血等不良事件顯著相關(guān)，而遺傳是主要影響因素。目前國內(nèi)外報道的與血小板抵抗相關(guān)的基因多態(tài)性主要涉及環(huán)氧合酶1(cyclooxygenase-1，COX-1)、環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(platelet membrane glycoprotein Ⅱb/Ⅲa， GPⅡb/Ⅲa)受體、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)、細胞色素氧化酶P450(CYP450)、細胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)、細胞色素氧化酶P450 3A4(CYP3A4)、細胞色素氧化酶P450 3A5(CYP3A5)及ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體超家族B族成員1(ATP binding cassette transporter super-family B member 1, ABCB1)受體等基因[14-15]。國內(nèi)學(xué)者對不同地區(qū)、不同民族CYP2C19的基因型等進行測定，結(jié)果提示不同民族間該基因具有多態(tài)性差異，這可能與血小板抵抗有關(guān)[16-17]。

其次，CHD患者中AR的發(fā)病率隨年齡增長而增加。Chiang等[18]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以下患者中較低的甘氨酸水平與較高的血小板活性相關(guān)，表明甘氨酸在AR中起到重要作用。研究表明[19]，老年人群的藥代動力學(xué)(pharmacokinetics, PK)和藥效動力學(xué)(pharmacodynamics, PD)具有特殊性，PK和PD隨著年齡增長而逐漸減低[20]。另外，從PD方面，老年患者往往存在多藥合并治療現(xiàn)象，藥物間相互作用進一步影響PD。氯吡格雷作為一種抗血小板聚集的前體藥物，需在肝細胞色素氧化酶P450的調(diào)節(jié)下發(fā)揮抗血小板作用。在罹患冠心病的老年人群中，由于肝酶的競爭性抑制作用導(dǎo)致某些藥物可能對氯吡格雷具有拮抗作用[21]。簡而言之，由于PK和PD變化，合并癥和藥物聯(lián)合治療的存在，致使年齡成為AR的獨立危險因素。

第三，血糖異常也影響抗血小板治療效果。研究表明[22]，2型糖尿病患者的血小板呈過度激活狀態(tài)，血糖升高的早期即可發(fā)生血小板聚集功能增強，且2型糖尿病患者中CR較為普遍[23]。另外，糖尿病患者體內(nèi)GPⅡb/Ⅲa受體與還原性單糖的羧基反應(yīng)導(dǎo)致自身表達降低，進一步影響以血小板膜受體為靶點的抗血小板藥物反應(yīng)性[24]。

第四，細胞水平調(diào)節(jié)也是一個重要影響因素?？寡“逅幬镄杞?jīng)肝內(nèi)生化合成或代謝，進一步生成具有藥物活性的產(chǎn)物，其藥物代謝過程受肝內(nèi)酶水平及其他相關(guān)細胞因子的影響[25]。如糖尿病患者體內(nèi)一般存在數(shù)種細胞膜受體調(diào)節(jié)功能異常，該異?？蛇M一步從分子調(diào)控水平影響抗血小板藥物的抗栓作用。

第五，臨床合并癥等方面也是血小板抵抗的一個影響因素。一些急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、腎功能不全、糖尿病及肥胖等臨床合并癥或相關(guān)因素可能影響患者基線狀態(tài)下血小板數(shù)量及活性，進而影響抗血小板藥物治療的反應(yīng)性[26]。非甾體類抗炎藥可與阿司匹林競爭結(jié)合COX-1，影響抗血小板治療反應(yīng)性，并增加出血風(fēng)險，降低抗血小板療效[27]。

3 血小板抵抗常用的檢測方法

目前體外血小板功能檢測的結(jié)果常常不盡人意，且其結(jié)果并不能改善臨床結(jié)局及安全性，同時增加醫(yī)療費用。基于以上原因，目前不推薦常規(guī)進行血小板抵抗檢測。

3.1 AR檢測

就目前研究證據(jù)來看，沒有公認的某個基因位點變異與AR相關(guān)。在檢測方法方面，其代謝終產(chǎn)物尿11-脫氫血栓烷B2(11-dehydrothromboxane B2，11dhTxB2)受干擾因素少，可較為準(zhǔn)確地反映機體對阿司匹林的反應(yīng)，是一個較為實用、經(jīng)濟、專業(yè)的檢測項目[28]。但近年來ADAPT-DES(Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents)、ASCET(Aspirin Non-responsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial)等研究[29]指出，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后阿司匹林低反應(yīng)性與缺血事件并無關(guān)聯(lián)，加之阿司匹林為抗血小板聚集治療的基石，目前尚無其他藥品能替代其超高的效價比。因此，目前仍不常規(guī)推薦AR檢測。

3.2 CR檢測

CR的檢測方法較多，主要包括：光學(xué)比濁法(light transmittance aggregometry, LTA)、血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)、VerifyNow P2Y12檢測、血管擴張刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP)和Platelet works等[30-31]。國內(nèi)目前應(yīng)用較多的有以下幾種。

3.2.1 光學(xué)比濁法

該方法是目前應(yīng)用最為廣泛的血小板功能檢測方法，主要用于診斷血小板功能是否缺陷，以及評估抗血小板藥物療效，是評價血小板功能的基礎(chǔ)手段，甚至是“金標(biāo)準(zhǔn)”。其檢測結(jié)果與臨床事件相關(guān)性好，且價格低廉易于推廣，缺點是檢測所需樣本量大、過程較繁瑣、重復(fù)性差、標(biāo)準(zhǔn)化未統(tǒng)一、檢測時間長、干擾因素多等[32]。

3.2.2 Verifynow檢測法

基于上述傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”法——LTA的檢測原理，加入不同血小板激活劑，以檢測臨床中三大類常用血小板治療藥物的有效性，包括COX-1相關(guān)血小板凝集功能檢測、P2Y12受體相關(guān)血小板凝集功能檢測(氯吡格雷、替格瑞洛等)及GPⅡb/Ⅲa檢測(阿昔單抗、埃替飛巴肽、替羅非班)[33]。該方法為功能性檢測，采用全血樣本，無需樣本預(yù)處理，操作簡便快捷，能夠在2～5分鐘內(nèi)顯示抗血小板藥物療效及藥物抵抗情況，其結(jié)果可以更好地預(yù)測ACS患者的不良預(yù)后。

3.2.3 血小板功能分析儀-200

血小板功能分析儀-200是在體外模擬血管損傷時血液在高剪切力下血小板的粘附和聚集功能[34]。其操作過程簡便、檢測時間短，在臨床中主要用于抗血小板藥物的監(jiān)測、血管性血友病的篩查和手術(shù)出血風(fēng)險的評估管理。盡管該方法在檢測阿司匹林及氯吡格雷抵抗方面具有一定的價值，但與其它的檢測方法相關(guān)性不高，臨床應(yīng)用有待進一步探究。

3.2.4 P-選擇素

P-選擇素存在于血管內(nèi)皮細胞的Weibe-l Palade小體膜上及血小板α顆粒膜上，當(dāng)其受到刺激后，如組胺、凝血酶和鈣離子載體，可迅速在質(zhì)膜上表達，并啟動血栓形成、炎癥反應(yīng)等多種病理生理過程，也是人體內(nèi)血栓和炎癥反應(yīng)的介質(zhì)和靶分子[35]。通過在全血中加入誘聚劑，誘導(dǎo)血小板進一步聚集，可對血小板活化標(biāo)志物等含量進行測定，以此來評價活化血小板的功能，推導(dǎo)出血小板反應(yīng)性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

3.2.5 血管擴張刺激磷酸蛋白

VASP是血小板內(nèi)存在的一種蛋白質(zhì)，屬于ADP誘導(dǎo)后P2Y12受體的下游信號，其磷酸化水平則是血小板的特異性標(biāo)記物[36]。在檢驗過程中，VASP磷酸化表示血小板表面P2Y12受體被抑制，非磷酸化則表示P2Y12受體未被抑制，進一步利用流式細胞儀檢測血小板P2Y12受體被抑制的占比，可計算出殘余血小板反應(yīng)指數(shù)，即可反映P2Y12受體抑制劑的實際效果。因此，VASP檢測法可作為評估P2Y12受體抑制劑療效的特異性指標(biāo)，該方法在評價CR方面應(yīng)用意義較大。

3.2.6 血栓彈力圖法

TEG可以在體外模擬機體的凝血過程，是目前臨床用途較廣的檢測方法，其檢測結(jié)果與LTA法有較好的相關(guān)性[37]。在評價血小板功能中，血小板聚集作用被量化并以最大振幅圖形來展示，采用圖示方法呈現(xiàn)阿司匹林與氯吡格雷等藥物對血小板聚集的影響，進一步評估抗血小板藥物的臨床效果，目前其臨床應(yīng)用較廣。

3.3 血小板抵抗基因檢測

基因檢測是從遺傳學(xué)角度對COX-1、GPⅡb/Ⅲa等基因多態(tài)性的研究，但目前尚無確切的基因多態(tài)性位點與AR的發(fā)生相關(guān)[38]。在CR方面，主要有CYP2C19基因、P2Y12基因、GPⅢa受體基因、ABCB1基因、氧磷酶1基因等多態(tài)性檢測及全基因組關(guān)聯(lián)分析[39]，但在P2Y12與ABCBl、CYP2C19與ABCBl基因之間具有相互串?dāng)_作用，其多態(tài)性對藥物抵抗仍需要更深入的研究。在目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)推行下，基因遺傳學(xué)方面的研究證據(jù)會越來越充足。

4 展望

隨著醫(yī)療科技進步和居民生活水平的提高，人群平均壽命明顯延長，隨之而來的是居高不下的心腦血管疾病發(fā)生率和高抗栓治療需求。及時篩選血小板抵抗患者，盡早改變治療方案或預(yù)防措施，將明顯減少抗栓治療相關(guān)不良醫(yī)療事件的發(fā)生，降低患者費用支出，從而達到最佳的藥物經(jīng)濟學(xué)目標(biāo)?；谂R床大數(shù)據(jù)，開展高質(zhì)量的多中心、大樣本、隨機化、回顧性及前瞻性相結(jié)合的研究，探索適合不同人群的抗血小板藥物使用類型、用藥時間、監(jiān)測方法、療效判斷等，將是今后可能的研究熱點和方向，也是“精準(zhǔn)醫(yī)療”的初衷。同時，應(yīng)針對臨床特殊人群，如高齡、凝血功能異常、肝腎合并癥等，開展更深入的抗栓藥物基礎(chǔ)研究、臨床干預(yù)及前瞻預(yù)測研究，探索并建立抗栓治療相關(guān)預(yù)測模型及評價系統(tǒng)。