陳黎棟

醫(yī)療質量與患者安全是醫(yī)院管理的重要目標和永恒主題，更是醫(yī)院生存與持續(xù)發(fā)展的基礎。如何加強醫(yī)院質量管理，全面提升醫(yī)療服務能力及核心競爭力，提升醫(yī)患獲得感，是每位醫(yī)院管理者亟待思考的問題[1-2]。2011年，我國制定了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》，其中明確規(guī)定要以“患者”為中心，以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，以“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”為方針，以“醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效”為重點目標，努力提升醫(yī)療質量管理效能?！督K省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）》的制定也顯示出新形勢下醫(yī)院評審仍然是加強醫(yī)院管理、促進改革任務落實的重要突破口[3]。為了進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和安全管理水平，近年來本院以等級醫(yī)院評審為抓手，以保障患者安全和醫(yī)療質量持續(xù)改進為核心目標，堅持以評促建，夯實基礎管理，創(chuàng)新管理方法，全面加強醫(yī)療質量與安全管理工作。經(jīng)過持續(xù)改進，醫(yī)院于2019年6月順利通過三級甲等婦幼保健院復核評審，醫(yī)療質量與安全管理水平進一步提升，患者安全目標得到有效落實，逐步形成了人人重視和關注醫(yī)療質量與安全的氛圍。現(xiàn)將本院主要做法和經(jīng)驗匯報如下。

1 以評促建、持續(xù)改進的主要做法

1.1 注重建章立制，促進醫(yī)院管理規(guī)范化

1.1.1 認真落實評審標準

醫(yī)院評審工作致力于提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力、全面推進深化醫(yī)改、滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，等級醫(yī)院評審標準是醫(yī)療質量與安全管理的基礎，對照標準、落實標準的過程就是全面提升質量的過程[4-5]。醫(yī)院在迎評過程中共開展了5次全院動員部署，提高了全院員工的重視程度。要求每位職工認真學習和領悟每一項條款及要點，加強核心制度的落實，對照新標準全面逐項自查自糾。切實落實崗位職責，將各項自查整改措施貫徹到日常工作中。同時，醫(yī)院還先后3次邀請醫(yī)院管理專家進行評審標準解讀的專題培訓，介紹參評經(jīng)驗和體會，深刻領會標準內涵，并將評審要求中的579個條款分解到43個科室，建立主管、分管和協(xié)管機制，并依托周報、月報制度扎實推進落實。

1.1.2 完善質量管理組織體系

提高醫(yī)療服務質量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，醫(yī)療質量涵蓋醫(yī)療機構的人員素質、技術特色、服務水平、工作效率、環(huán)境設施和管理水平等方面[6]。為充分發(fā)揮委員會專家在醫(yī)院質量與安全管理中的作用，本院全面梳理了決策層、控制層、執(zhí)行層的層級管理體系和職責任務，建立健全醫(yī)院質量與安全管理委員會等12個全院性的管理委員會，其中醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量與安全管理的最高級別委員會，由院長任主任委員，統(tǒng)領各相關委員會工作，負責制訂醫(yī)院質量改進和患者安全工作的總要求，明確各委員會的工作職責，健全醫(yī)院質量與安全管理體系，促進管理的規(guī)范化。

1.1.3 推進醫(yī)院管理制度建設

根據(jù)等級醫(yī)院評審標準，結合醫(yī)院實際，系統(tǒng)組織學習相關法律、法規(guī)和行業(yè)標準，全面修訂醫(yī)院管理制度596項、崗位職責70項、診療規(guī)范818項、應急預案69項；制訂了《醫(yī)院制度管理規(guī)定》，以制度的形式規(guī)范院級、科級制度的格式、編號、排版要求及制度的廢、立、改、審、發(fā)布留檔等流程，落實院、科兩級管理，加強日常督導，嚴格督查醫(yī)院制度的執(zhí)行情況；采取集中與分散的方式，組織各級、各類人員進行學習、培訓和考核，做到條款熟知、標準吃透、規(guī)章弄清；認真查找醫(yī)院質量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，分析重點、疑難問題；通過召開多部門、跨科室協(xié)調會，對存在的問題下發(fā)整改通知書，追蹤措施落實和效果評價，確保了創(chuàng)建工作的有效開展。

1.2 創(chuàng)新管理方法，促進醫(yī)院管理科學化

1.2.1 推廣應用管理工具

通過選派管理人員外出參訓、現(xiàn)場交流、外請專家來院授課等多種途徑，加強對質量管理工具的培訓并在全院推廣應用，全面提升各級管理人員對質量管理工具的應用能力，進而提升發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進的能力。完善風險管理的標準化操作流程，明確醫(yī)院風險管理機制與方法，推廣使用風險管理工具，開展醫(yī)院災害脆弱性分析，建立全院自下而上的風險評估模式。通過根本原因分析（root cause analysis，RCA）[7]檢討已發(fā)生的錯誤，尋找問題的根本原因；對高風險流程運用醫(yī)療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）總結失效原因，設置屏障；組織全院層面和所有科室的災害脆弱性分析（hazard and vulnerability assessment，HVA）[8]評估，對風險值列前幾位的災害事件修訂應急預案并加強演練，確保在災害發(fā)生時將損害降至最低。

1.2.2 開展質量持續(xù)改進項目

在項目質量持續(xù)改進活動中，所有醫(yī)務人員都樹立了全面質量管理的理念，應用適宜的質量管理工具開展質量持續(xù)改進活動，解決各科室的質量安全問題和醫(yī)院運行過程中的系統(tǒng)性問題。醫(yī)院以評促建，先后召開“迎評持續(xù)改進匯報會”“PDCA案例交流會”和“PDCA分析會”，訓練管理人員科學運用質量管理工具的能力。2019年全院各科室開展“降低剖宮產率”“降低會陰側切率”“提高乳腺癌檢出率”“提高藥品不良反應上報率”等質量持續(xù)改進項目共計46項。同時，要求全院所有人員對核心制度、醫(yī)療質量、行政管理效果等進行持續(xù)追蹤，并持續(xù)提出新的服務改進措施。

1.2.3 加強督導整改

醫(yī)院督導組對全院職工技術操作、“職工應知應會”等情況定期開展督導，提出整改建議241項。邀請省內外專家來院進行3次模擬評審檢查，根據(jù)檢查結果確立質量與安全重點改進項目，落實持續(xù)改進措施。對專家組在模擬檢查中反饋的意見和建議進行逐項分析、迅速落實，將問題逐個分解落實到部門和個人，對照評審細則補充、完善資料，細化分工，熟悉情況，逐項進行持續(xù)改進。

1.3 強化重點環(huán)節(jié)管理，促進質量安全管理全程化

1.3.1 實施醫(yī)療質量全程管理

加強對醫(yī)療工作環(huán)節(jié)中重點科室、重點人員、重點時段、重點環(huán)節(jié)的質量控制，做好檢查與考核并重，對促進質量安全管理具有重要意義[9]。創(chuàng)新、完善質量管理方案，以典型個案及糾紛病例、圍術（圍產）期等重點環(huán)節(jié)、剖宮產率等重點指標監(jiān)測為切入點，將系統(tǒng)追蹤和個案追蹤結合，把控環(huán)節(jié)質量和終末質量，實施醫(yī)療質量全程管理。

1.3.2 加強重點環(huán)節(jié)安全管理

“確保母嬰安全”是婦幼專科醫(yī)院工作重要的核心內容[10]。本院以婦幼健康系統(tǒng)的信息化建設為契機，優(yōu)化診間預約、臨床保健轉介、高危妊娠隨訪等工作流程，做實妊娠風險評估和高危妊娠管理工作，編制了“臨床100問”，制訂了“臨床風險評估處置和匯報”知識庫，多部門聯(lián)合組織“羊水栓塞、產后出血、臍帶脫垂”等應急演練，開展國際產科、兒科管理服務新模式培訓，現(xiàn)場指導“無創(chuàng)助產及會陰傷口縫合”等技術，提高了醫(yī)務人員救治能力。

1.3.3 加強醫(yī)院感染管理

實施“清單制管理”模式[11]，全面覆蓋落實手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等措施。落實對“三管”及手術部位感染重點環(huán)節(jié)的感染防控情況現(xiàn)場核查，開展對內科重癥監(jiān)護室（medical intensive care unit，MICU）和新生兒病房的目標性監(jiān)測，落實各項侵入性器械的預防和控制措施，狠抓對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)的感染防控。實施預警式護理安全管理[12]，鼓勵員工及時上報醫(yī)療、護理、藥品、醫(yī)療器械使用中的風險因素及不良事件，保障患者安全。

2 以評促建、持續(xù)改進取得的成效

2.1 醫(yī)院高質量發(fā)展基礎得到夯實

依托評審，圍繞醫(yī)院“改革、管理、建設、發(fā)展”的主旋律，強化醫(yī)院質量安全管理、運營管理和學科建設，通過狠抓“內涵質量”，醫(yī)院在醫(yī)、教、研、管等各方面的工作均得到了全面發(fā)展，同時也為醫(yī)院下一個階段的建設發(fā)展夯實了基礎。2019年醫(yī)院門急診首次突破了一百萬，醫(yī)院成功創(chuàng)建成為“國家級母嬰安全優(yōu)質服務單位”“國家臨床藥師培訓基地”和“全國PAC培訓基地”，并榮獲“國家衛(wèi)生健康委對口支援西藏婦幼健康能力提升項目”“2016—2018年度江蘇省文明單位”“生殖健康診療服務能力地區(qū)指導中心”等獎項。在中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所發(fā)布“2020年（2019年度）中國醫(yī)院科技量值——婦產科學”中，本院名列全國第63位，比上年度上升11位次，使醫(yī)療質量管理走上了良性發(fā)展的軌道。

2.2 醫(yī)院科學管理水平得到提升

依托評審，醫(yī)院理清了其層級管理體系和職責任務，制度更加健全，工作流程更趨于科學化，逐步形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)院管理。PDCA[即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）]理念深入人心，各科室質量管理工具運用能力得到提升，品管圈（quality control circle，QCC）、追蹤方法學、根因性分析等質量管理工具得到廣泛使用，顯著提高了醫(yī)院職能機關和科室人員運用質量管理工具解決問題的能力。2019年本院新生兒科“連心圈”獲全國第七屆品管圈比賽優(yōu)秀獎、省品管圈競賽一等獎；“提高藥品不良反應上報率”獲省藥學會品管圈比賽第一名；“降低新生兒紅臀發(fā)生率”獲省醫(yī)院協(xié)會優(yōu)秀圈組一等獎；“降低住院乳房脹痛發(fā)生率”獲江蘇省第二屆優(yōu)質護理質量改進項目三等獎；在首屆江蘇省出生缺陷綜合防治技能競賽中獲三等獎。

2.3 醫(yī)療質量安全水平得到提高

依托評審，醫(yī)院健全了質量管控長效機制，院科兩級質量管理責任得到壓實，明確了臨床科室管理的任務，開展了科室“五比五賽創(chuàng)新管理”活動，實施了以《科主任手冊》為藍本的科室質控管理工作新模式，各職能科室通過采取專業(yè)授課、專家講課等在崗培訓方式不斷更新管理理念，學習新的管理方法，進而加強了醫(yī)院的安全管理[13]。通過上述措施，相關人員的質量管理意識以及科室質控管理質量得到有效提升。2019年，全院剖宮產率46.7%，同比下降5.0個百分點；會陰側切率19.16%，同比下降2.45個百分點；醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降23.7%，糾紛賠款額下降76.2%。危重孕產婦搶救成功率100%，年內無孕產婦死亡；危重新生兒搶救成功率99%以上。同時，將本院“高危孕產婦專案管理”作為典型管理案例在全省醫(yī)院管理會議上進行經(jīng)驗交流。

3 總結和展望

本院明確定位為以婦幼醫(yī)療保健為主體，具有一定綜合救治能力，集醫(yī)療、保健、教學、科研為一體的“國內知名、省內領先”的三級甲等婦幼保健院，秉承“保障母嬰安全，守護婦幼健康”宗旨，為育齡人群提供生殖健康服務，為婦女、孕產婦、兒童等提供高水平臨床診療和危急重癥救治服務以及全生命周期保健服務，積極承擔全市婦幼衛(wèi)生和計劃生育技術服務業(yè)務管理和技術指導工作。三甲復評是持續(xù)改進醫(yī)療質量、提高醫(yī)院內涵、保障醫(yī)療安全的重要抓手。因此，本院將進一步鞏固三甲復評成果，把等級醫(yī)院評審標準、方法融入醫(yī)院的長效管理之中，堅持以問題為導向，以評促建，推動醫(yī)療保健服務質量的持續(xù)改進，建立健全醫(yī)院管理的長效機制，穩(wěn)步提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)院服務質量。與此同時，進一步加強信息化建設下和高強度工作壓力下的醫(yī)療質量管理和控制，圍繞女性全生命周期和兒童健康，開展臨床與保健相結合的連續(xù)性健康服務，不斷提高群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。