張冀豫 梁尚華

“疸”《說(shuō)文解字》解釋為“黃病”。其最早的病名記載見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·論疾診尺》中記載:“面色微黃, 齒垢黃, 爪甲上黃, 黃疸也, 安臥, 小便黃赤”，詳細(xì)解釋了黃疸病常見(jiàn)癥狀。表現(xiàn)為面色、爪甲、眼球等部位的發(fā)黃。而在黃疸病的發(fā)病中，尤其以濕熱的病因病機(jī)最為常見(jiàn)，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言:“濕熱相交, 民當(dāng)病癉”。依據(jù)段逸山[1]考證，“疸”與“癉”為不同疾病，疸為黃病，癉為勞病，二者不同疾病。此處二者使用存在假借，如朱駿聲[2]《說(shuō)文通訓(xùn)定聲·乾部》云：“癉，假借為疸”。結(jié)合《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃”的論述，可知此處癉與疸假借。濕熱相交的病機(jī)，表明濕熱是黃疸發(fā)病的一個(gè)主要病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)黃疸病機(jī)的記載建立在人體氣血津液和外感六淫的基礎(chǔ)上，因而言簡(jiǎn)意賅的同時(shí)又給了后世醫(yī)學(xué)發(fā)揮闡釋的可能。以下將以濕熱疸作為濕熱因素導(dǎo)致黃疸的黃疸病進(jìn)行概括。

1 濕熱病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為最早記載黃疸病的書(shū)籍，其主要論述了黃疸的病機(jī)“濕熱相交, 民當(dāng)病癉”。闡釋了濕熱是黃疸發(fā)病的主要原因，濕熱屬六淫中風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火中的兩邪，常濕熱混雜，纏綿難愈。而據(jù)具體的濕熱之邪而言并未區(qū)分外感六淫或內(nèi)傷之邪。就其濕熱性質(zhì)而言，濕為陰邪，重著黏滯，因而可阻遏人體氣機(jī)，造成人體的氣機(jī)運(yùn)行不暢。熱為陽(yáng)邪，其性炎上，易動(dòng)血迫血。二者相得，濕得熱而邪氣愈深，熱得濕而熾。因而二者共同作用人體，影響正常的生理代謝，產(chǎn)生諸如面色發(fā)黃，齒垢黃等，甚至嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)危象。但就濕熱如何相得，濕熱病邪作用在人體的哪些部位，對(duì)人體如何產(chǎn)生阻礙，并未進(jìn)行詳細(xì)的探討。

2 濕熱來(lái)源

2.1 《諸病源候論》隋朝時(shí)期的《諸病源候論》認(rèn)識(shí)到黃疸發(fā)病的復(fù)雜，因此總結(jié)出“此由酒食過(guò)度，臟腑不和，水谷相并……熱氣郁蒸，復(fù)與風(fēng)濕所搏”[3]。其認(rèn)為濕熱的來(lái)源很多，主要由于酒食所導(dǎo)致。酒食與外感風(fēng)濕共同造成了濕熱，因酒類以及飲食的不調(diào)很容易造成人體脾胃濕熱，脾胃濕熱又很容易導(dǎo)致濕熱型黃疸。因而在判斷黃疸類型的同時(shí)，主體應(yīng)考慮病位在脾胃。這種以脾胃濕熱為主要原因的闡述，在同時(shí)期的《外臺(tái)秘要》中也有所體現(xiàn)。“男子女人黃膽病，醫(yī)療不愈，身目悉黃，食飲不消，胃中脹熱生黃衣”[4]。因此采用相應(yīng)的治療也多用下法祛除脾胃之邪，達(dá)到治療的目的。

2.2 《備急千金要方》與酒食過(guò)度的理解不同，唐代醫(yī)家孫思邈在其《備急千金要方》闡述了黃疸發(fā)病的原因是“黃膽者，一身面目悉黃，如橘由暴得熱以冷水洗之，熱因留胃中，食生黃瓜熏上所致 ”[5]。這種說(shuō)法將熱邪在胃認(rèn)為是黃疸發(fā)病的原因之一，而另一方面黃疸由于食用生黃瓜所致。因食用生黃瓜促成黃疸發(fā)病這種說(shuō)法可能建立在隋唐時(shí)期五行理論的發(fā)揮，認(rèn)為黃疸發(fā)病主要體現(xiàn)在人體發(fā)黃，而黃瓜名字中也出現(xiàn)了“黃”，天人相應(yīng)的理論認(rèn)為黃瓜也是導(dǎo)致疾病發(fā)病的一個(gè)原因[6]。而這種發(fā)病的原因尚有待考證。

2.3 《扁鵲心書(shū)》竇材的《扁鵲心書(shū)》認(rèn)為黃疸病的出現(xiàn)由于暑月飲食冷物，而脾主土，由于邪氣阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不得升降，故眼目遍身皆黃。因而認(rèn)為此證“審陰陽(yáng)，陽(yáng)黃必身色光明，脈來(lái)洪滑，善食發(fā)渴，此皆實(shí)證，清濕熱利小便可愈”[7]。這將黃疸的發(fā)病主要?dú)w納為脾胃損傷，脾升胃降，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)黃。這種理解將黃疸的發(fā)病重點(diǎn)放在氣機(jī)的失調(diào)，由于脾胃氣機(jī)失調(diào)而產(chǎn)生黃疸，不同的證型再加以分型而治療。以胃為中心，雖治療濕熱以茵陳蒿湯為主，但用藥同時(shí)加以理氣藥的使用，調(diào)暢氣機(jī)。

3 濕熱病位

《太平圣惠方》引用了《諸病源候論》對(duì)于黃疸的認(rèn)識(shí)，同時(shí)“此由寒濕在表，則熱蓄于脾胃，腠理不開(kāi)，瘀熱與宿谷相搏”[8]。將腠理也作為黃疸發(fā)病的部位。外在汗?jié)裰埃瑑?nèi)有脾胃濕熱，若人體的腠理開(kāi)合正常，則黃疸不能發(fā)病。而腠理不開(kāi)內(nèi)外同時(shí)影響人體，這成為了黃疸發(fā)病的重要原因。對(duì)于腠理的認(rèn)識(shí)，在黃疸的病因中并未有此類記載，可認(rèn)為是宋代對(duì)于濕熱黃疸認(rèn)識(shí)的一個(gè)進(jìn)步。而腠理與汗法的治療密不可分，這也體現(xiàn)了宋代對(duì)于濕熱黃疸可能由于外感發(fā)病引起而作出的闡釋。

明清對(duì)于黃疸的發(fā)病尤其濕熱黃疸有了新的認(rèn)識(shí)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡述了黃疸雖來(lái)源于濕熱之邪，但“病以濕得之。有陰有陽(yáng)。在腑在臟。陽(yáng)黃之作。濕從火化。瘀熱在里。膽熱液泄。與胃之濁氣共并。上不得越。下不得泄”[9]。這種對(duì)于濕熱黃疸的認(rèn)識(shí)較之前歷代的著作僅就濕熱而言有了很大提高。明確了濕熱黃疸的病位在膽，由于膽汁的外泄而造成了皮膚、小便等發(fā)黃。這種病位在膽的認(rèn)識(shí)，雖前代也曾出現(xiàn)，但治療思路上卻并未采用。而在具體的治療中，將濕熱之邪與六經(jīng)辨證相結(jié)合。分為表里虛實(shí)，半表半里之說(shuō)。對(duì)于濕熱黃疸的治療若合并六經(jīng)的癥狀，則應(yīng)以六經(jīng)治療思路為主。其又曰：“少陽(yáng)未罷。仍主以和”，強(qiáng)調(diào)病在少陽(yáng)，應(yīng)主以和法治療，并不能單單清瀉降火。

4 濕熱治療

4.1 濕重于熱張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)黃疸進(jìn)行了劃分，詳細(xì)區(qū)分了五疸病。在五疸病中就濕熱本身而言，在《傷寒雜病論》中“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利……必發(fā)身黃”。闡述了陽(yáng)明濕熱是造成此類疾病的主要原因。張仲景認(rèn)為在濕熱之中，濕邪對(duì)人體作用造成濕熱黃疸發(fā)病的原因更為主要。如《金匱要略》云：“黃家所得，從濕得之”。在《金匱要略》中提出了治黃八法，包括汗吐下和溫清補(bǔ)消之法，依據(jù)濕熱病機(jī)采用包括汗法治療瘀熱在里，必發(fā)身黃的麻黃連軺赤小豆湯，以及通腑瀉熱的下法，茵陳蒿湯清法以清體內(nèi)濕熱。治療均以祛邪為主。張仲景將濕熱的病因歸納為濕邪作祟，因此體現(xiàn)在具體的治療方劑茵陳蒿湯，茵陳五苓散中均以茵陳為君藥，茵陳苦泄下降，善能清熱利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主風(fēng)濕寒熱，邪氣，熱結(jié)黃疸”，為治黃疸要藥，這也體現(xiàn)了在濕熱黃疸中，張仲景認(rèn)為濕邪為發(fā)病關(guān)鍵，而由此出現(xiàn)的茵陳蒿湯也成為了后世治療黃疸的經(jīng)典方劑。

《普濟(jì)方》中關(guān)于濕熱的病因討論更加趨向于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》。認(rèn)為“與純熱之癥不同,當(dāng)于濕家求之”[10]。雖屬于同一時(shí)期，但對(duì)于病因的差異化理解也體現(xiàn)了明清時(shí)期醫(yī)家治療的不同思路。一方面明清時(shí)期訓(xùn)詁學(xué)盛起，對(duì)前朝的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)加以整理。而另一方面溫病學(xué)派的興起也使得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深入。因而出現(xiàn)了對(duì)于古方、古法治療的推崇。這也使得明清時(shí)期的醫(yī)家治療更推崇經(jīng)方的使用。因此治療上的思路不再按照歷代的發(fā)揮而取長(zhǎng)補(bǔ)短，更多回歸了中醫(yī)四大經(jīng)典之中，這也成為了明清醫(yī)家治療方法的一個(gè)主要特點(diǎn)。

4.2 熱重于濕王叔和繼承了張仲景的思想，尤其認(rèn)同張仲景“病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以發(fā)病時(shí)，火劫其汗，兩熱所得”[11]。這種認(rèn)識(shí)排除了單一的外感或者內(nèi)傷因素，因?yàn)辄S疸的發(fā)病是由于內(nèi)熱再加過(guò)度發(fā)汗，內(nèi)外均熱所造成，這相比張仲景以濕作為濕熱發(fā)病的主要方面，強(qiáng)調(diào)了濕熱黃疸發(fā)病更多是在熱的方面，雖然治法與仲景相同，但更注重黃疸發(fā)病內(nèi)熱的因素?！案?jié)M舌痿,煩躁不得睡,屬黃家”便是其認(rèn)識(shí)黃疸的主要方面，以熱作為發(fā)病的主要特點(diǎn)，為后世的黃疸病因探討提供了新的豐富理論。

4.3 綜合治療張景岳在《景岳全書(shū)》中將濕熱之邪分層次治療，認(rèn)為同是濕熱但隨著病程的進(jìn)展不應(yīng)單獨(dú)采用某一種治療方法。“輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯，分利小便，清血瀉火，則黃自退矣”[12]。同是濕熱之邪，病情輕可采用茵陳五苓散，病情較重，則應(yīng)該清血瀉火。這種理解，認(rèn)為濕熱并不單只停留在脾胃，單從脾胃濕熱而論治疾病并不能完全解決黃疸的病因闡釋。如果病情重，疾病入血，從脾胃來(lái)治療在張景岳看來(lái)并不能完全治愈，因而具體在嚴(yán)重黃疸中則應(yīng)該注意清血瀉火，這對(duì)濕熱黃疸的治療提供了新的思路。清血瀉火法也成為后世治療嚴(yán)重黃疸的治療思路。

盡管在金元時(shí)期對(duì)于黃疸的分型已經(jīng)有很多，針對(duì)不同的黃疸類型也有相應(yīng)的治療方法。但朱丹溪認(rèn)為所有的黃疸不必分詳細(xì)“疸不用分其五，同是濕熱，如曲相似”[13]。相比較將濕熱型黃疸作為一個(gè)單獨(dú)的病證分型，朱丹溪認(rèn)為所有的黃疸都離不開(kāi)濕熱之邪，因此在治療濕熱上主要以茵陳蒿湯、茵陳五苓散為主，治療主體考慮濕熱，配合病情陰陽(yáng)的具體劃分加以治療。如治療之中“熱多，加芩、連；濕多者，茵陳五苓散，加食積藥”，總體認(rèn)為濕熱是構(gòu)成黃疸發(fā)病的主要因素。治療方法中所體現(xiàn)的也多以祛除體內(nèi)濕熱，以下法為主，這體現(xiàn)了張仲景對(duì)于黃疸濕熱在內(nèi)，則應(yīng)利小便的思路。

5 近現(xiàn)代發(fā)展

5.1 理論研究清末民國(guó)初,中西匯通派主張從肝膽論治黃疸 。張錫純認(rèn)為“肝中先有蘊(yùn)熱，又為外感所束，其熱益甚，致膽管腫脹，不能輸其膽汁于小腸，而溢于血中隨血運(yùn)遍周身”[14]。指出黃疸是由膽汁溢于血而致，并提出了清肝膽熱的概念。這種對(duì)于黃疸認(rèn)識(shí)的學(xué)術(shù)思想至今在臨床上廣泛應(yīng)用。這種膽汁溢于血的概念，深受當(dāng)時(shí)西學(xué)東進(jìn)的影響，這對(duì)近代中醫(yī)黃疸的治療思路給予了創(chuàng)新。

關(guān)于中西醫(yī)匯通的解釋，名醫(yī)關(guān)幼波就認(rèn)為“黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈”[15]。這種認(rèn)識(shí)是因?yàn)楦螢檠K，與膽互為表里關(guān)系，所以膽發(fā)病自然與肝血分相關(guān)，因此治療上推崇除了清熱祛濕的傳統(tǒng)治療方法，更應(yīng)該注意活血藥的應(yīng)用。這種將病位具體到肝膽的治療方法，尤其注重血分的用藥對(duì)于黃疸發(fā)病的闡釋做了更深入的探討。民國(guó)周學(xué)海加以匯總，更以血構(gòu)建黃疸理論體系,認(rèn)為所有發(fā)黃都與血和血脈有關(guān),提出：“黃之為色，血與水和雜然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸”[16]。他采用中醫(yī)的濕熱熏蒸說(shuō)，認(rèn)為是濕熱導(dǎo)致了肌理緩縱，脈管失密。由于在周學(xué)海的說(shuō)法中，引起血外滲的原因還是“濕熱”，最后治療仍歸結(jié)到傳統(tǒng)清濕熱的中醫(yī)治療。黃疸“血分說(shuō)”在晚清民國(guó)時(shí)期達(dá)到頂峰[17]。這使得對(duì)于黃疸濕熱考慮而轉(zhuǎn)向血分，可以說(shuō)是全新的嘗試。

5.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)黃疸按中醫(yī)范疇，既可認(rèn)為是疾病黃疸病，亦可認(rèn)為是黃疸導(dǎo)致的全身發(fā)黃癥狀?，F(xiàn)代研究對(duì)黃疸的發(fā)病已經(jīng)有了充足的認(rèn)識(shí)。黃疸作為一種癥狀，被認(rèn)為是由于膽紅素升高導(dǎo)致，血中膽紅素增高而使黏膜、鞏膜、皮膚等黃染，血清膽紅素濃度為17.1～34.2 μmol/L時(shí)，肉眼看不出黃疸稱隱性黃疸，血清膽紅素濃度高于34.2 μmol/L為顯性黃疸。按照黃疸的病因?qū)W分類可分為溶血性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸，膽汁淤積性黃疸，以及先天性非溶血性黃疸[18]。作為內(nèi)科學(xué)的常見(jiàn)癥狀，膽紅素升高的外在表現(xiàn)，黃疸往往是認(rèn)為在肝病基礎(chǔ)上的繼發(fā)表現(xiàn)，如肝硬化、肝癌、乙肝活動(dòng)期等。而中醫(yī)所指濕熱之邪，由于其在辨證過(guò)程中理論與臨床主觀存在一定的差異，因此近年來(lái)中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化也成為中醫(yī)現(xiàn)代研究的趨勢(shì)。毛羽豐等[19]總結(jié)了濕熱證的臨床試驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)代研究進(jìn)展，總結(jié)了濕熱證與免疫、炎性反應(yīng)、腸道菌群、糖脂代謝等密切相關(guān)，不可用西醫(yī)理論生搬硬套。中醫(yī)證候具有多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，而通過(guò)現(xiàn)階段研究，也為濕熱證型的進(jìn)一步深入研究打下基礎(chǔ)。

6 結(jié)論

不論是從先秦秦漢時(shí)期還是近代中西醫(yī)的匯通，對(duì)于黃疸的闡釋都沒(méi)有達(dá)到完備的病因分析。同一時(shí)期的不同醫(yī)家也各抒己見(jiàn)，從最初的濕熱論治到近代血分論治，現(xiàn)代靶點(diǎn)理論研究，都不斷對(duì)濕熱致疸的理論加以補(bǔ)充和完善。因此歸納完善濕熱致疸的病因、病位、病機(jī)治療，為臨床濕熱黃疸的治療提供更廣的思路。