王洪蓓

王煥祿教授是全國(guó)第四、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，幼承庭訓(xùn)矢志岐黃，博采眾長(zhǎng)，行醫(yī)至今60余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛，屢起沉疴。對(duì)內(nèi)、婦、兒科疾病辨證精準(zhǔn)，用藥精當(dāng)，療效卓著。其中對(duì)婦科諸病的治療，有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)[1]。月經(jīng)，又稱月信，是成熟女性每月正常的生理周期，其期、量、色、質(zhì)反映了女性肝腎、沖任的功能，其正常與否直接關(guān)系到能否正常懷孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性月經(jīng)是受到神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控的，與皮層、下丘腦、卵巢、子宮內(nèi)膜狀況等有著密切的關(guān)系[2]。此文對(duì)王煥祿教授辨治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)作一歸納，以饗讀者。

1 辨證

1.1 詳問(wèn)病史

1.1.1 重問(wèn)診由于不是婦科專業(yè)門診，不能直接進(jìn)行婦科檢查，問(wèn)診就顯得尤為重要。月經(jīng)病的辨證，著重月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)的異常及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的癥狀，同時(shí)結(jié)合全身情況，進(jìn)行綜合分析。關(guān)于月經(jīng)量的問(wèn)題，量少少到什么程度，多多到什么地步，都要詳細(xì)詢問(wèn)。有的患者自覺(jué)量少，但經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)量尚可，有的月經(jīng)量尚可，但月經(jīng)帶經(jīng)時(shí)間和經(jīng)量較以往明顯減少，應(yīng)該算是量少。一般認(rèn)為，正常每個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)量20～60 ml[3]，王教授認(rèn)為經(jīng)量可波動(dòng)在10～100 ml，尤其要參照個(gè)人原來(lái)一般情況。

1.1.2 注重病史婦科以及全身疾病直接關(guān)系月經(jīng)多少，如月經(jīng)過(guò)多是很多疾病的共同癥狀[4]，如子宮肌瘤(尤其是黏膜下肌瘤)，子宮內(nèi)膜增殖癥，子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎，子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜異位癥。其他如上環(huán)，刮宮不全，以及一些全身性疾病，如血液病、肝病、高血壓病等；月經(jīng)過(guò)少[5，6]可因子宮發(fā)育不良，刮宮過(guò)深傷及子宮內(nèi)膜基底層，生殖內(nèi)分泌失調(diào)(其中包括臨床較為常見(jiàn)的多囊卵巢綜合征)等。

1.1.3 區(qū)分年齡段年齡段不同，月經(jīng)病的側(cè)重點(diǎn)有所不同。如青春期：青春期少女腎氣尚屬稚弱，加之學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較重，思慮過(guò)度，易耗傷精血，損及腎氣腎陰，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)；或由于先天稟賦不足，腎氣虛弱，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。育齡期：此階段由于胎產(chǎn)、哺乳、流產(chǎn)，加之工作、生活壓力大，情志失調(diào)，起居失宜，導(dǎo)致數(shù)傷于血，肝腎失養(yǎng)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。更年期：七七之年，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時(shí)，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，同時(shí)整體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)病的出現(xiàn)。

1.1.4 注意服藥史有些藥物的服用直接導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，如治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的中藥雷公藤等[7]。

1.2 結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)合相關(guān)檢查可以更直觀地了解病情，找到月經(jīng)紊亂的原因。如結(jié)合婦科B超檢查子宮內(nèi)膜情況，內(nèi)膜薄提示虛證，要補(bǔ)益。而內(nèi)膜厚則提示瘀阻，要化瘀。另外，女性相關(guān)激素水平的檢查也能提供很多有用的信息。王教授認(rèn)為作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，了解熟悉這些知識(shí)是必不可少的。

1.3 辨別虛實(shí)量少多虛，后錯(cuò)多虛，但還需結(jié)合內(nèi)膜情況；淋漓不凈，內(nèi)膜厚者，是為瘀阻。年齡段不同，月經(jīng)病的側(cè)重點(diǎn)不同。如青春期：多為肝腎不足，氣血失調(diào)；育齡期：多為肝腎不足，沖任虛損；更年期：多為肝腎不足，陰陽(yáng)失調(diào)。

2 治療

2.1 月經(jīng)過(guò)多急者治標(biāo)，以止血為主，在辨證論治的基礎(chǔ)上側(cè)重止血。平時(shí)以治本為主，氣虛補(bǔ)氣，血熱養(yǎng)陰清熱，血瘀散結(jié)化瘀。止血藥的選擇：辨證選用止血藥：涼血止血：白茅根，藕節(jié)，側(cè)柏炭，地榆炭；養(yǎng)陰止血：墨旱蓮，生地炭；清熱止血：苧麻根，地骨皮，炒梔子；收斂止血：棕櫚炭；養(yǎng)血止血：阿膠，姜炭等，另外，黑芥穗引血?dú)w經(jīng)。

對(duì)于瘀血引起的出血，一味祛瘀，恐加重出血，若血止，又怕留瘀，使用既化瘀又止血的藥，寓行于止，如海螵蛸、三七、蒲黃、焦山楂等。

王教授認(rèn)為，月經(jīng)過(guò)多基本上屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的功能性子宮出血，中醫(yī)稱為崩漏，大下為崩，小下為漏。臨床分熱擾沖任、肝腎不足、沖任失調(diào)、心脾兩虛、瘀阻等證型，年輕人雖然熱擾沖任者多見(jiàn)，但虛證亦不在少數(shù)，所以時(shí)刻要繃緊辨證論治這根弦。有些中老年女性月經(jīng)過(guò)多，檢查為子宮內(nèi)膜增厚者，一定要通因通用為主，王教授稱之為中藥刮宮。用藥輕者生蒲黃、五靈脂、三七，重者可用三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲等，使用時(shí)要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者服藥后月經(jīng)改善的情況和服藥后整體的反應(yīng)，以及動(dòng)態(tài)內(nèi)膜檢查的情況做調(diào)整。王教授認(rèn)為功能性子宮出血的治療，一定要查明原因，即要辨病，一味對(duì)癥止血效果肯定是不好的。

2.2 月經(jīng)量少虛從肝腎補(bǔ)。月經(jīng)過(guò)少有虛實(shí)之分，但臨床以虛證居多。王教授認(rèn)為經(jīng)少虛證以腎虛為本，其思想與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，可見(jiàn)腎氣的充盛是月經(jīng)如期而至的根本。后世《傅青主女科》[8]曰：“經(jīng)水出諸腎”“且經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中”。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·月經(jīng)》[9]亦曰：“況月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”。先天稟賦不足，或房勞傷腎，或多行流產(chǎn)，都會(huì)導(dǎo)致腎氣虛弱，精血不足，月經(jīng)乏源，所以王教授認(rèn)為益腎養(yǎng)血是治療月經(jīng)量少虛證的關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，現(xiàn)代研究證實(shí)，補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育的作用，通過(guò)調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，調(diào)節(jié)沖任，進(jìn)而調(diào)節(jié)月經(jīng)周期[10]。王教授認(rèn)為當(dāng)歸、熟地黃、山萸肉、山藥、紫河車、菟絲子均為補(bǔ)益肝腎，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血的要藥，根據(jù)偏于陰虛和陽(yáng)虛的不同，偏陰虛者可酌加女貞子、墨旱蓮、制首烏、枸杞子，偏陽(yáng)虛者酌加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等，但要注意偏于陰虛者也不能一味補(bǔ)陰，要陽(yáng)中求陰，才能生化無(wú)窮；偏于陽(yáng)虛者，要陰中求陽(yáng)，因女子以陰血為本。

實(shí)證逐痰瘀。許多患者月經(jīng)量少，是由于子宮內(nèi)膜增厚，或有卵巢囊腫、內(nèi)膜息肉等疾病，此時(shí)治療大法要化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱利濕等，以祛邪為主。但需注意的是，有些疾病是虛實(shí)夾雜的，如多囊卵巢綜合征，王教授臨床辨證為腎虛血瘀，所以要攻補(bǔ)兼施，既要補(bǔ)腎又要化瘀，方能奏效。

3 驗(yàn)案2則

案1王某，女，23歲。2013年7月7日初診。主訴：月經(jīng)后錯(cuò)、量少5年余?，F(xiàn)病史：患者自2007年出國(guó)后，2008年1月—2008年6月月經(jīng)未至，后月經(jīng)30～35 d一行，甚則45 d，量少，3 d即凈，無(wú)痛經(jīng)，色可，有血塊，時(shí)腹痛，帶下量多色黃質(zhì)稠有異味，無(wú)陰癢，無(wú)腰痛，足涼，納少，畏冷，末次月經(jīng)2013年6月14日，距上次2013年5月1日44 d。顏面痤瘡，自述進(jìn)食生冷易發(fā)痤瘡，進(jìn)食量少則易月經(jīng)后錯(cuò)。2012年10月2日查激素六項(xiàng)E2:188.07 pg/ml(黃體期：55.8～214.2)，P：0.77 ng/ml偏低(黃體期3.34～25.56)，F(xiàn)SH：10.22 mIU/ml偏高(黃體1.5～9.1)，LH：52.3 mIU/ml偏高(黃體期4.5～16.9)，T:29.4 ng/dl(黃體期14～76)，PRL：15.8(黃體期7.8～29.2)。2013年春節(jié)后檢查激素水平提示雌激素、孕激素水平低，尤其雌激素。舌胖齒痕，苔薄黃，脈弦滑。既往史：過(guò)敏性鼻炎史10余年，每年8、9月易發(fā)，晨起噴嚏、流清涕。中醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)。證候診斷：肝腎虛損，沖任失調(diào)。治法：補(bǔ)益肝腎。處方：熟地黃20 g，山萸肉10 g，山藥20 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，益母草30 g，紫河車6 g，菟絲子10 g，淡豆豉10 g。14劑顆粒，日1劑。

2013年7月21日二診：藥后經(jīng)至如期，經(jīng)量少，帶經(jīng)3 d，中間因泄瀉停藥4 d，帶下已無(wú)。下頦部新發(fā)痤瘡，兩頰未見(jiàn)新發(fā)。舌胖，苔黃，脈弦。汗毛重。證治同前，7月7日方加炒白術(shù)10 g，白扁豆15 g，茯苓20 g。14劑顆粒，日1劑。

8月18日三診：停藥2周。末經(jīng)日期準(zhǔn)，經(jīng)量較前增多，帶下較前增多。痤瘡經(jīng)前加重，近期晨起噴嚏、流清涕。舌胖厚，齒痕，苔薄黃，質(zhì)略絳，脈弦。證治同前。守7月7日方，加炒白術(shù)10 g，蓮子20 g，蒼耳子9 g，辛夷6 g，靈芝粉(沖)3 g，桂枝6 g。30劑顆粒劑，日1劑。

按語(yǔ)：患者月經(jīng)后錯(cuò)、量少已5年余，結(jié)合激素水平檢查提示肝腎不足，沖任失調(diào)，王教授予補(bǔ)肝腎調(diào)沖任治療，熟地黃、山萸肉、山藥、紫河車、菟絲子補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、雞血藤、香附、益母草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，調(diào)和氣血。患者有脾虛、陽(yáng)虛的癥狀，如納少、帶下量多、畏冷、足涼、舌胖，但因同時(shí)又有郁熱、濕熱，如痤瘡、帶下黃稠，故先不予健脾溫陽(yáng)，以補(bǔ)益肝腎，調(diào)沖任為主。服藥14劑，月經(jīng)如期而至，未后錯(cuò)，因中間腹瀉，又有脾虛之象，二診時(shí)加入健脾利濕之白術(shù)、白扁豆、茯苓，至三診患者不僅月經(jīng)周期準(zhǔn)，而且經(jīng)量增加，說(shuō)明治法取效。

案2郭某某，女，26歲。2014年10月14日初診。主訴：閉經(jīng)7個(gè)月。現(xiàn)病史：患者以往行經(jīng)帶經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，后自2013年開(kāi)始月經(jīng)周期延長(zhǎng)，至2014年2月之后月經(jīng)一直未至，自述末次月經(jīng)一切正常。體質(zhì)量自停經(jīng)后增加10 kg，脾氣變急躁，2014年7月19日婦科B超：左卵巢囊性回聲，內(nèi)膜0.7 cm，卵巢囊性回聲最大直徑2.7 cm。曾服2月黃體酮月經(jīng)仍未至。大便溏稀，時(shí)有腹痛，手足心熱。2014年6月30日生化檢查：UA：496.5 μmol/L(142～416)升高，ALT：47.6 IU/L升高，TG：4.0 mmol/L升高。舌質(zhì)紅暗，苔薄，舌下脈絡(luò)略粗，脈弦滑。既往史：多囊卵巢綜合征史。體格檢查：體形肥胖，面色紅潤(rùn)。中醫(yī)診斷： 閉經(jīng)。證候診斷：肝腎兩虛，瘀阻沖任。治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，處方：生地黃20 g，山萸肉10 g，山藥10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，超微河車粉(沖)6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，知母10 g，黃柏6 g，荷葉10 g，焦山楂30 g，草決明20 g， 腫節(jié)風(fēng)30 g。 14劑水煎服，日1劑。

2014年10月29日二診：月經(jīng)仍未至，惡熱，帶下少，2014年10月26日北京軍區(qū)總醫(yī)院查婦科B超：內(nèi)膜0.6 cm，左卵巢囊性回聲3.1 cm×7.4 cm，腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)未見(jiàn)異常，2014年10月25日人民醫(yī)院生化檢查：ALT：83 U/L，AST：61 U/L，UA：449(155～357)μmol/L，TG：3.58 mmol/L，Glu：7.04 mmol/L。辨證：痰瘀互結(jié)，沖任失調(diào)。治法：軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎。方藥：昆布20 g，海藻20 g，莪術(shù)10 g，生牡蠣30 g，腫節(jié)風(fēng)40 g，草河車20 g，鱉甲20 g，酒大黃10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，夏枯草30 g 益母草30 g，澤蘭30 g，紫河車6 g。14劑顆粒，服3 d停一天。后以上方守方加減調(diào)理至2015年2月3日經(jīng)至。

按語(yǔ)：患者初診閉經(jīng)已7個(gè)月，經(jīng)過(guò)近4個(gè)月共9診的治療，終于近11個(gè)月未至的月經(jīng)來(lái)潮?；颊叱踉\時(shí)閉經(jīng)已7個(gè)月，月經(jīng)閉止突然，其后體質(zhì)量增加，見(jiàn)患者形氣壯實(shí)，面色紅潤(rùn)，自述脾氣急躁，手足心熱，且舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈略增粗，脈象弦滑，上述見(jiàn)癥均提示實(shí)證，乃痰瘀互結(jié)、陰虛火旺之象，且患者血尿酸、肝功能、血脂均高于正常水平，也指向濁陰失降之實(shí)證。但患者7個(gè)月月經(jīng)未至，內(nèi)膜卻僅有0.7 cm，從內(nèi)膜角度看，似屬虛證，綜合考慮，患者屬虛實(shí)夾雜，故補(bǔ)益肝腎、活血化瘀降濁，以生地黃、山萸肉、山藥、墨旱蓮、女貞子、紫河車滋補(bǔ)肝腎，知母、黃柏清相火，三棱、莪術(shù)破血逐瘀，荷葉、焦山楂、草決明降濁化瘀，腫節(jié)風(fēng)通經(jīng)護(hù)胃。但14劑藥后患者月經(jīng)仍未至，復(fù)查卵巢囊腫較以往增大，故二診王教授改變治法，以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀為主，昆布、海藻、莪術(shù)、生牡蠣、草河車、鱉甲、夏枯草、腫節(jié)風(fēng)軟堅(jiān)散結(jié)清熱解毒，酒大黃、牡丹皮、桃仁、益母草、澤蘭活血通經(jīng)，只一味紫河車補(bǔ)益肝腎精血，故從二診改變治法：治療囊腫為主，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，三診，增加土鱉蟲，增加化瘀力量，根據(jù)癥狀加清相火的知母、黃柏，四診，增加既能和胃又有化痰作用之清半夏、陳皮(因患者有胃脘脹滿的癥狀)，五診時(shí)月經(jīng)仍未至，且患者仍惡熱、手心熱，王教授進(jìn)一步改變治法，專攻囊腫，去紫河車，不再行補(bǔ)益，加入馬鞭草等清熱利濕，活血通經(jīng)，至6診、7診加強(qiáng)破瘀、軟堅(jiān)力量，加入水蛭、土鱉蟲、山慈菇、貓爪草等藥，至9診，患者自述于2015年2月3日經(jīng)至，帶經(jīng)5 d，量色尚可，但腹痛明顯，且胃不適胃怕涼，首先說(shuō)明王教授軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀通經(jīng)的治療策略是正確的，守法堅(jiān)持，終于獲效，另外，患者經(jīng)至而腹痛明顯，存在血瘀寒凝的因素，故9診在原來(lái)方藥的基礎(chǔ)上，加入肉桂、干姜、清半夏溫經(jīng)和胃，繼續(xù)治療。

患者月經(jīng)閉止近1年，內(nèi)膜雖不厚，但形氣壯實(shí)，體形肥胖，熱盛有痰瘀，初期補(bǔ)肝腎、破瘀不效后，改為以軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀通經(jīng)為主，至后來(lái)專事軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀通經(jīng)，是王教授根據(jù)病情、患者體質(zhì)、治療后患者的反應(yīng)，逐步改變治療策略，雖然內(nèi)膜薄提示虛的存在，但患者整體情況以及各項(xiàng)檢查均提示實(shí)證，且經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀通經(jīng)的治療，患者沒(méi)有任何虛象呈現(xiàn)，加之年齡尚輕，故王教授果斷地專事攻邪，最終獲效。