謝 璐，萬 華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科，上海 200021）

萬華教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，師從陸德明教授，繼承和發(fā)展顧氏中醫(yī)外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。臨證30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺疾病，積極開展非哺乳期乳腺炎、乳腺增生、哺乳期乳腺炎、乳腺癌等疾病的診治，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳。筆者有幸?guī)煶腥f華教授，得以隨師學(xué)習(xí)，謹(jǐn)從師訓(xùn)，“治學(xué)猶如高屋建瓴，要在筑基”，獲益匪淺，在吾師指導(dǎo)下，就治療經(jīng)驗(yàn)得以總結(jié)，愿與同道共享學(xué)習(xí)。

1 明理識(shí)病，以病為綱

在治療乳腺疾病的過程中，萬華立足于中醫(yī)外科診療特點(diǎn)，主張 “辨病與辨證相結(jié)合”“識(shí)病為先”，正如朱肱在《南陽活人書·序》中所說：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，而治無差矣”。吾師以“病”為立足點(diǎn)，著眼于整個(gè)乳腺疾病的發(fā)展演化，從整體把握病位、病因病機(jī)、邪正關(guān)系、辨證論治等。辨病包括中醫(yī)及西醫(yī)的病，使中西醫(yī)病名盡可能相對(duì)應(yīng)，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與中醫(yī)理論體系相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

古代醫(yī)家對(duì)乳腺疾病的認(rèn)識(shí)較早，在《婦科玉尺》提到“婦人之疾，關(guān)系最巨者則莫如乳”，可見古人對(duì)于乳房疾病的重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系及生理、病理的特點(diǎn)，隨著古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，古代醫(yī)家對(duì)于乳腺疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，將其分為“乳癖”“乳癰”“乳核”“乳巖”等，且對(duì)乳腺疾病的病因病機(jī)擴(kuò)充自己的觀點(diǎn)，如清代醫(yī)家余聽鴻在《外證醫(yī)案匯編》提出：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽?！碑?dāng)代醫(yī)家以前人經(jīng)驗(yàn)為基石，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展對(duì)乳腺疾病的認(rèn)知，如1985年顧伯華教授提出“粉刺性乳癰”來命名非哺乳期非妊娠期慢性乳腺炎以區(qū)別“乳癰”[1]。現(xiàn)代乳腺疾病包括乳腺增生、急性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等，與古代的認(rèn)識(shí)有異曲同工之妙，如乳癖相當(dāng)于乳腺增生，乳癰相當(dāng)于急性乳腺炎，乳巖相當(dāng)于乳腺癌等[2]。

乳腺增生是由乳腺腺體組織增生過度和復(fù)舊不全引起，多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的乳房脹痛和腫塊，部分與月經(jīng)周期相關(guān)[3]。萬華認(rèn)為，其病因與患者乳腺腺體較厚、內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)外，還與女性生活作息不規(guī)律、壓力過大等社會(huì)環(huán)境因素密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代節(jié)奏的加快，生活、工作、學(xué)習(xí)等諸多因素夾雜，易引起女性肝、脾、腎等多臟虧虛，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，氣血、痰濕瘀滯，乳絡(luò)不暢，結(jié)而成塊，治療上重在理氣化痰散結(jié)。

急性乳腺炎是發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期婦女的急性化膿性乳腺炎性疾病，多由于產(chǎn)后乳汁蓄積引起，臨床可見乳房紅腫熱痛，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀[4]。萬華在治療該病時(shí)，注重分期辨證論治、內(nèi)外結(jié)合[5]。初期多表現(xiàn)為乳房疼痛、局部紅腫，氣血瘀滯為根源，治療上“以通為用”，疏肝清熱、通乳散結(jié)為主，輔以手法疏通乳絡(luò)排出瘀積的乳汁。成膿期患者表現(xiàn)為腫塊增大且局部變軟，按之應(yīng)指，此期重在辨膿是否成熟以及深淺。若膿未熟者，以清熱解毒、托里透膿為主；若膿腫已成較為局限者，主張細(xì)針穿刺抽膿后輔以中藥解毒排膿；若膿熟將潰者，建議及早切開。對(duì)于皮膚灼熱疼痛的患者，以金黃散、青黛散箍圍清熱消腫。潰后期見于切開排膿術(shù)后或破潰出膿后，可見熱退、腫消、痛減，但早期失治或體質(zhì)虛弱易引起僵塊、袋膿、乳漏等，此期內(nèi)治重在溫通散結(jié)、托里消毒，外治可選用墊棉法、紅油紗條引流、中藥外敷等方法，促進(jìn)潰口引流。

區(qū)別于急性乳腺炎，粉刺性乳癰是非哺乳期非細(xì)菌性的慢性乳腺化膿性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等，好發(fā)于非哺乳期中青年女性，病因尚未明確[6]。該病是我科優(yōu)勢(shì)病種，萬華長(zhǎng)期臨證發(fā)現(xiàn)該病常與乳頭凹陷、乳房外傷、高泌乳素血癥等諸多因素相關(guān)，且與肥胖關(guān)系密切[7]，在治療上也重在分期施治、內(nèi)外兼施，治療上以“和”為貴。膿腫未成重內(nèi)治，以清熱疏風(fēng)、散結(jié)消癰為主；膿腫已成重外治，以青黛散、金黃散加減，清熱解毒、散瘀止痛，輔以中草藥托毒排膿；潰后則內(nèi)治宜久以防復(fù)發(fā)，清瀉余毒。萬華繼承和發(fā)展中醫(yī)外科傳統(tǒng)切開法，提出“盾構(gòu)切開術(shù)”和分次手術(shù)，在盡可能保留乳房皮膚的同時(shí)，清除膿腔和竇道，最大程度地維持乳房外形，術(shù)前以箍圍法縮小急性期患者的腫塊區(qū)域以便縮小創(chuàng)口、趨于局限，術(shù)后以紅油膏紗條引流，祛除膿腐、促進(jìn)新生[8]。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，正氣不足、邪毒內(nèi)熾是發(fā)病的重要原因。萬華認(rèn)為，乳腺癌患者多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)[9]。本虛以氣陰不足和沖任失調(diào)為主，其中氣陰虧虛更為常見；病位重在腎，腎為先天之本、元?dú)庵?、沖任之本，腎氣虧虛則沖任失養(yǎng)，治療上重視固護(hù)津液，補(bǔ)腎氣、益腎精。標(biāo)實(shí)以氣血瘀滯、痰毒膠著為害，阻礙氣血生化及輸布；病位重在肝，肝氣郁結(jié)，肝血失養(yǎng)，疏泄失常，經(jīng)脈壅塞，則氣滯、血瘀、痰生、毒蘊(yùn)，因此散結(jié)祛毒、疏肝養(yǎng)肝為重要治則。乳腺癌早期多邪毒內(nèi)踞，治療上多攻邪；術(shù)后或放化療、內(nèi)分泌治療后，余毒耗傷正氣，其氣必虛，治以扶正為主，兼以祛邪[10]。

2 精于辨證，證治求機(jī)

在辨病的框架下，萬華堅(jiān)持望、聞、問、切四診合參，對(duì)患者的疾病有更細(xì)微的把握，使治療有針對(duì)性、層次性和多樣性。在乳腺增生、急性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、乳腺癌等諸病辨證施治的過程中，認(rèn)為乳房疾病與肝、胃、腎及沖任二脈關(guān)系密切，并在演化過程中出現(xiàn)“證型”的變化。

情志因素可引起七情過極，郁怒不解，肝氣不舒，氣血逆亂，瘀滯結(jié)塊，發(fā)而為“乳癖”。此類患者可見乳房脹痛，伴有情緒急躁、兩脅脹痛、經(jīng)期小腹墜脹刺痛伴經(jīng)行血塊等氣滯血瘀之癥，治療上重在疏肝解郁、活血行氣，方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散加減。亦可見思慮過甚、不思飲食或暴恣飲食以致脾胃虧虛，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，膠結(jié)于乳房，此類患者可見乳房疼痛不甚但綿綿不絕，伴有脘腹脹悶、口甜黏膩、乏力等痰濕阻絡(luò)之癥，治療上以健脾化痰祛濕為基礎(chǔ)，方用二陳湯、蒼附導(dǎo)痰丸加減。更甚者，傷及肝腎，損其沖任，陽氣不足，氣血寒凝于乳房，患者多表現(xiàn)為乳房硬腫、疼痛遇寒更甚、遇熱緩解、肢寒畏冷、經(jīng)期小腹冷痛等，治療注重調(diào)暢沖任、補(bǔ)氣益陽，擬方陽和湯加減。

萬華臨證注重“熱毒”“痰濕”在乳癰、粉刺性乳癰等乳房炎性疾病的演化，注重“審證求因”從而“對(duì)證”治療[11]。初起患者低熱、口干，乳房腫脹疼痛、局部皮膚紅腫，證屬氣滯熱蘊(yùn)，治療以蒲公英、白花蛇舌草、連翹、金銀花等清熱疏風(fēng)；若熱邪入里，患者高熱不退、乳房灼熱疼痛難忍，證屬熱毒熾盛，可選用白虎湯、黃連解毒湯加減；若痰濕內(nèi)聚蒸釀，痰熱內(nèi)生，釀膿成腐，腫塊局部變軟，皮膚紅腫焮熱，疼痛加劇伴跳痛感，證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，選用黃連溫膽湯加減，可加皂角刺、天葵子、白芷等托毒排膿；若潰后低熱不退、流膿不止、膿水淋漓，病情纏綿，證屬余毒未清，則以益氣托毒為主，選用生地黃、天冬、麥冬、丹參合金銀花、連翹、黃連等清瀉余毒。萬華發(fā)現(xiàn)，在炎性乳腺疾病治療過程中，若早期失治、體質(zhì)虛弱或長(zhǎng)期使用抗生素、激素類藥物易形成乳房僵塊伴皮色及皮溫不變，證屬陽虛寒凝、痰濕蘊(yùn)結(jié)，選陽和湯加減[12]?；谂R床治療粉刺性乳癰的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出并證明痰熱在疾病病因病機(jī)的作用，確立了清化痰濕法，形成清化痰濕方，并獲國家專利[13]。

在“正虛邪盛”總病機(jī)的基礎(chǔ)上，萬華認(rèn)為，“郁”“痰”“瘀”三者在乳腺癌病程中貫穿全程，互為因果，更重視“郁”“痰”的因素?；颊呷舫霈F(xiàn)乏力、氣短、面色無華等正虛癥狀，方擬補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯加減，再添蜂房、半枝蓮、藤梨根等解毒祛邪，以此“扶正祛邪”為治療要領(lǐng)。此外，患者若情緒低沉或暴躁、兩脅疼痛、口干口苦、面色蠟黃等，證屬肝氣郁滯，治以疏肝理氣，方以柴胡疏肝散、越鞠丸為基礎(chǔ)；若表現(xiàn)為胸脘滿悶、神疲力乏、納谷不馨等癥狀，證屬濕蘊(yùn)痰生，治以健脾化痰，方以藿香正氣散為基礎(chǔ)；另見患者表現(xiàn)為胸部刺痛、面色黝黑、舌紫暗干燥伴瘀點(diǎn)瘀斑等，多屬瘀血凝聚成毒，方選補(bǔ)陽還五湯加減。

3 衷中參西，宏觀合微觀

作為現(xiàn)代化中醫(yī)，在傳統(tǒng)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，萬華重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段，運(yùn)用血液學(xué)檢測(cè)、乳腺B超、鉬靶及MRI增強(qiáng)等進(jìn)行微觀辨證，使四診的內(nèi)容更加細(xì)化嚴(yán)謹(jǐn)、拓展延伸，并有“治未病”的功效。

萬華在臨床上常遇到患者一側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛，觸診可及腺體增厚感、偶可觸及散在結(jié)節(jié)，其乳腺B超提示，乳腺增生且MRI可見背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，結(jié)合國內(nèi)外研究提示，背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化與乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)[14-15]，治療上注重“即病防變”，治擬理氣散結(jié)、化痰散瘀以疏通乳絡(luò)，臨證選用柴胡、莪術(shù)、枳殼、川芎、乳香、陳皮等化痰行氣，白芍、延胡索、桃仁、丹參等活血散結(jié)，以防病邪惡變。對(duì)于急性乳腺炎的患者，萬華極為關(guān)注膿培養(yǎng)及血常規(guī)的變化。若膿培養(yǎng)示細(xì)菌感染或血常規(guī)提示存在炎癥，則選用蒲公英、黃芩、連翹清熱解毒，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)諸藥均提示具有抑菌作用，必要時(shí)結(jié)合抗生素使用。在治療粉刺性乳癰時(shí)，根據(jù)MRI判斷炎癥滲出范圍、膿腫大小及深淺、受累乳腺導(dǎo)管范圍、是否累及胸大肌及胸膜等諸多方面以決策治療方案。對(duì)于病變范圍較大的患者，考慮其手術(shù)范圍較大，不易保留皮膚，以保守治療中藥內(nèi)服加外治箍圍縮小腫塊或膿腫范圍，便于減小術(shù)后創(chuàng)口，利于恢復(fù)。若MRI示病變累及胸膜、甚至胸大肌繼而出現(xiàn)下肢紅斑、雙下肢疼痛、咳嗽等癥狀，此為熱毒隨經(jīng)絡(luò)流竄，加用水牛角絲、白芍、牡丹皮、忍冬藤等清熱涼血解毒；或結(jié)合血象檢測(cè)包括血常規(guī)、肝腎功能示白細(xì)胞偏高、肝功能受損，則加用金銀花、連翹、黃連、蒲公英等疏風(fēng)清熱解毒。以上兩種情況皆病情較重，除選用中藥內(nèi)外治外，還使用抗生素、激素治療急緩病情，控制病灶。

在乳腺癌的治療過程中，萬華臨床重視“微觀”辨證。有些患者放化療后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，心電圖、心臟彩超、心肌MRI提示心肌缺血甚至受損，萬華在治療時(shí)注重養(yǎng)血護(hù)心，選用炙甘草湯加減。亦有患者服用芳香化酶抑制劑治療后，出現(xiàn)骨節(jié)酸痛、腰背部疼痛，骨密度報(bào)告提示骨質(zhì)疏松，對(duì)于此類患者，建議隨訪骨密度，且在治療時(shí)加用巴戟天、黃精、淫羊藿、枸杞子、桑椹等補(bǔ)腎益精、強(qiáng)骨健膝。且根據(jù)乳腺癌患者定期復(fù)查結(jié)果判斷，若癥情平穩(wěn)、癥狀不顯者以扶正為主，若癥情進(jìn)展、癥狀顯著的患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上中藥治療加大祛邪藥物的比例。這種借助現(xiàn)代檢查以“微觀”助宏觀辨證論治的方法，有助于醫(yī)者提高辨證思路，達(dá)到精準(zhǔn)用藥。

4 診法和參，整體合局部

萬華在把握整體辨證的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用局部辨證，充分把握乳腺疾病的本質(zhì)，特別適合運(yùn)用于局部病變突出或全身癥狀不典型時(shí)，是中醫(yī)外科的特色之一。

乳房局部檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)地中等、皮色及皮溫不變時(shí)，多為痰濕蘊(yùn)結(jié)，辨治以化痰祛濕，藥物選用陳皮、厚樸、薏苡仁等；若質(zhì)地較硬，或見皮色暗紅，多為痰瘀互結(jié)，治以化痰散瘀，藥物選用當(dāng)歸、莪術(shù)、乳香、丹參等；若腫塊皮色焮紅、皮溫較高，多為熱毒熾盛，藥物選用蒲公英、夏枯草、黃連等清熱解毒；若腫塊局部變軟，按之有波動(dòng)感，多為痰熱之證，治療以清熱化痰、托毒排膿為主，臨證可選用皂角刺、天葵子、黃連、炙麻黃、桂枝等。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者乳房主動(dòng)或被動(dòng)性溢液，但影像學(xué)檢查均未提示異常。若溢液色清，呈蛋清樣，辨證為水濕聚集，選用茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁等化濕利水；若溢液色黃質(zhì)厚，呈油脂樣，辨證為濁脂與痰濕阻滯，選用決明子、荷葉、野菊花、山楂等消濁降脂；若溢液色紅，或夾有血塊，辨證為血絡(luò)瘀阻、血溢脈外，選用茜草炭、蒲黃炭、仙鶴草等止血祛瘀。

對(duì)于乳房腫塊堅(jiān)硬、皮膚局部紅腫潰爛的乳腺癌術(shù)前患者，局部辨證為熱毒盤踞，萬華內(nèi)治調(diào)整扶正與祛邪藥物的比例，以半枝蓮、白花蛇舌草、蜂房、石見穿等解毒攻邪祛毒，茯苓、澤瀉、莪術(shù)等利水消腫緩解皮膚水腫，金銀花、連翹、黃連等疏風(fēng)清熱改善皮膚紅腫熱痛，另予青黛膏、金黃膏外敷清熱消腫。對(duì)于乳腺癌放化療后出現(xiàn)乳房局部皮膚水腫、瘙癢疼痛的患者，辨證為風(fēng)熱邪熾、水濕結(jié)聚，選用蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、梔子、連翹清熱疏風(fēng)，藿香、蒼術(shù)等化水利濕，另選用青黛散加金黃散水調(diào)和箍毒圍聚。

整體辨證與局部辨證為相輔相成的關(guān)系，整體辨證為基礎(chǔ)大綱，局部辨證是辨證論治的重要組成部分，體現(xiàn)?？票孀C的優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)外治和內(nèi)治的重要參考部分。

5 小結(jié)

萬華在治療乳腺疾病時(shí)，辨病為先、辨證為次，結(jié)合整體辨證、局部辨證和微觀辨證，三者相輔相成體現(xiàn)現(xiàn)代辨證論治體系的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揚(yáng)現(xiàn)代中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)的理念。對(duì)于乳腺疾病的診治，不能拘于西醫(yī)診斷、輔助檢查，也不能局限于單方單藥，而是建立在辨病辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因病機(jī)，立足于證型和癥狀，考慮預(yù)后轉(zhuǎn)歸，靈活運(yùn)用名方驗(yàn)方，加減化裁，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段，探索更合適的治療方法，學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)現(xiàn)代中醫(yī)文化精粹。