楊 涓，許小良，譚彬娜

（1.贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000；2.萬安縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.萬安縣婦幼保健院超聲科，江西 萬安 343800）

腰3（L3）橫突綜合征是腰腿痛的常見原因之一，是以第3腰椎橫突特別是尖部明顯壓痛為特征，伴或不伴腰、臀、大腿放射痛，不能彎腰或久坐、久站，嚴(yán)重者行走、翻身、彎腰困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作能力及生活質(zhì)量［1-2］。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者采用小針刀松解治療取得了較好的療效［3］。小針刀治療時(shí)定位尤為重要，目前臨床主要以解剖投影定位（兩髂嵴最高點(diǎn)連線平第四腰椎棘突，上一棘突即腰3棘突，腰3棘上緣旁開5～8 cm處即第3腰椎橫突尖部）或痛點(diǎn)定位（拇指按壓第3腰椎橫突骨面痛點(diǎn)）為主［4］。對(duì)于體形偏瘦的患者，采用以上非直視下定位方法，小針刀基本能到達(dá)L3橫突，但對(duì)于超重、肥胖的患者，這種相對(duì)盲目的方法往往不能精準(zhǔn)定位，導(dǎo)致小針刀無法準(zhǔn)確到達(dá)L3橫突而影響治療效果。近年來，彩超技術(shù)迅速發(fā)展，更高的分辨力和有效性使其在疾病的診斷、治療中發(fā)揮了越來越多的作用［5］。而彩超引導(dǎo)能否精準(zhǔn)定位L3橫突，且應(yīng)用彩超引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合超短波對(duì)超重、肥胖的L3橫突綜合征患者的治療效果均需進(jìn)一步證實(shí)。因此，我們對(duì)診斷為單側(cè)L3橫突綜合征且身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25的患者行彩超引導(dǎo)下定位+小針刀+超短波治療，并在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，研究其治療作用，進(jìn)行療效對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的L3橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，選取2019年4月至2021年7月贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診斷為單側(cè)L3橫突綜合征且身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25的患者40例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者納入治療組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組：男11例，女9例，平均年齡（45.32±10.56）歲，平均病程（23.15±12.36）月，左側(cè)9例，右側(cè)11例，平均BMI（26.02±4.71）kg·m-2。治療組：男13例，女7例，平均年齡（43.72±12.15）歲，平均病程（20.56±15.07）月，左側(cè)7例，右側(cè)13例，平均BMI（25.23±5.07）kg·m-2。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查可見第3腰椎橫突過長(zhǎng)或左右不對(duì)稱等，無骨質(zhì)變化；②排除腰椎間盤突出及其他器質(zhì)性病變；③為單側(cè)發(fā)生，直腿抬高試驗(yàn)為陰性；④年齡＜60歲；⑤臨床表現(xiàn)為：患側(cè)腰部及臀部肌肉可觸及緊張或痙攣，不能直接按壓到L3橫突，但第3腰椎橫突區(qū)域局部皮膚完整，有明顯的局限性壓痛，位置固定，腰痛或向臀部、下肢放射；⑥身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25；⑦病程1～12周，為首次行針刀及物理治療，治療前已停鎮(zhèn)痛藥物1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有發(fā)熱或嚴(yán)重感染者等；②患有急性心肌梗死或植入心臟起搏器史者；③患有嚴(yán)重肝腎功能不全者；④患有腫瘤、全身風(fēng)濕性疾病、強(qiáng)直性脊柱炎和/或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均知情同意并簽署同意書，本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法治療組行彩超引導(dǎo)下定位+小針刀+超短波治療，對(duì)照組行常規(guī)定位+小針刀+超短波治療，兩組患者小針刀均治療1次，所有患者均自第2天開始行超短波治療，超短波治療每天1次，10天為1療程。

1.2.1 彩超引導(dǎo)下小針刀治療采用汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產(chǎn)的SIUI Apogee 3500型彩超儀?；颊呷「┡P位，取兩髂嵴最高點(diǎn)連線平第4腰椎棘突，上一棘突即L3棘突，L3棘上緣患側(cè)旁開5～8 cm處定位，用龍膽紫做好標(biāo)記。局部皮膚常規(guī)消毒后，術(shù)者戴口罩、無菌手套，鋪無菌巾，彩超操作者以生理鹽水為耦合劑在標(biāo)記點(diǎn)附近行彩超引導(dǎo)，當(dāng)超聲下見一弧形強(qiáng)光帶后伴聲影，向內(nèi)側(cè)動(dòng)探頭可見連續(xù)強(qiáng)光帶后伴聲影，向外側(cè)動(dòng)探頭則強(qiáng)光帶消失，即為L(zhǎng)3橫突尖。術(shù)者以7號(hào)注射針頭（心內(nèi)注射針頭，長(zhǎng)10 cm）（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）從龍膽紫標(biāo)記處垂直進(jìn)針，在彩超引導(dǎo)下精準(zhǔn)到達(dá)L3橫突尖，避開神經(jīng)及血管，分層注射2%鹽酸利多卡因5 mL+曲安奈德注射液1 mL（40 mg）混懸液鎮(zhèn)痛后，拔出注射器，再用一次性3號(hào)漢章針刀（1.0×80 mm）（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）從龍膽紫標(biāo)記處垂直進(jìn)針，刀口線與脊柱縱軸平行，在彩超引導(dǎo)下避開神經(jīng)及血管精準(zhǔn)到達(dá)L3橫突尖處，針刀在L3橫突尖骨面行縱行疏通2～3刀，橫行剝離2～3刀，當(dāng)?shù)断掠兴蓜?dòng)、空虛感時(shí)出針刀，紗布?jí)浩戎寡瑹o滲血后敷以彈性創(chuàng)可貼。

1.2.2 常規(guī)定位小針刀治療［4］兩髂嵴最高點(diǎn)連線平第4腰椎棘突，上一棘突即L3棘突，L3棘上緣旁開5～8 cm處即第3腰椎橫突尖部或痛點(diǎn)定位（拇指按壓第3腰椎橫突骨面痛點(diǎn)），用龍膽紫做好標(biāo)記。局部皮膚常規(guī)消毒后，術(shù)者戴口罩、無菌手套，鋪無菌巾，術(shù)者以7號(hào)注射針頭（心內(nèi)注射針頭，長(zhǎng)10 cm）（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）從龍膽紫標(biāo)記處垂直進(jìn)針觸到L3橫突尖部，分層注射2%鹽酸利多卡因5 mL+曲安奈德注射液1 mL（40 mg）混懸液鎮(zhèn)痛后拔出注射器，再用一次性3號(hào)漢章針刀（1.0×80 mm）（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）從龍膽紫標(biāo)記處垂直進(jìn)針，刀口線與脊柱縱軸平行，到達(dá)L3橫突尖處，針刀在L3橫突尖骨面行縱行疏通2～3刀，橫行剝離2～3刀，當(dāng)?shù)断掠兴蓜?dòng)、空虛感時(shí)出針刀，紗布?jí)浩戎寡?，無滲血后敷以彈性創(chuàng)可貼。

1.2.3 超短波治療針刀治療術(shù)后第2天，針刀處無明顯出血、滲血情況下可行超短波治療?；颊呷⊙雠P位，采用汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司生產(chǎn)的DL-C-C型超短波治療儀，輸出功率200 W，工作頻率為27.12 MHz。操作方法：選用硅橡膠電極（20 cm×15 cm），對(duì)置于L3椎體及患側(cè)橫突區(qū)域，采用1～3檔弱、中劑量，治療時(shí)間15 min，1次/天，10天為1個(gè)療程。

1.3 臨床療效評(píng)定采用單盲法對(duì)兩組患者治療前、小針刀治療后及超短波治療1療程后（或治療終點(diǎn)）為時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、SC-FRI功能評(píng)分指數(shù)（Simplified Chinese functional rating index，SC-FRI）評(píng)估。治療終點(diǎn)為治愈或超短波治療滿1個(gè)療程，如果治愈時(shí)間點(diǎn)落在相應(yīng)評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)以外，則以治愈時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。所有患者均由兩位經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并具備資質(zhì)的治療師進(jìn)行評(píng)估及治療，兩位治療師對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行雙重評(píng)估，評(píng)估具有可比性。⑴VAS：將疼痛的程度用0～10表示，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)代表疼痛程度。0分：無痛；＜3分：有輕微的疼痛，能忍受，生活、睡眠不受影響；4～6分：疼痛明顯，尚能忍受，影響生活、睡眠，難以入睡，半夜會(huì)痛醒；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響生活、睡眠，完全無法入睡［7］。⑵SC-FRI：SC-FR是由吳大江等［8］按照國(guó)際指南將功能評(píng)分指數(shù)（Functional rating index，F(xiàn)RI）［9］翻譯成中文，專門為定量測(cè)量脊柱肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)的主觀疼痛和功能障礙感受而制定的簡(jiǎn)體中文版評(píng)估量表，包括疼痛強(qiáng)度、睡眠、個(gè)人護(hù)理、旅行、工作、娛樂、疼痛頻率、提重物、行走、站立共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用5分量表（0分：無疼痛/全能力，4分：程度最重的疼痛/無法執(zhí)行此功能）。SC-FRI=（各個(gè)項(xiàng)目得分之和/可能的最高得分）×100%，得分范圍為0%～100%（0%：無殘疾；100%：重度殘疾）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前、小針刀治療后及超短波治療1療程后（或治療終點(diǎn)）的VAS疼痛評(píng)分、SC-FRI評(píng)分指數(shù)等計(jì)量指標(biāo)采用-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分比較表1結(jié)果提示，兩組治療前VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組小針刀治療后、超短波治療后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組小針刀治療后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分顯著低于治療前，超短波治療后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分顯著低于小針刀治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組超短波治療后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分顯著低于治療前及小針刀治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而小針刀治療后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分及SC-FRI評(píng)分比較/-x±s

3 討論

腰背筋膜中層附著于腰椎橫突處，第3腰椎位于腰椎生理前凸的頂點(diǎn)，為腰部活動(dòng)杠桿的支點(diǎn)，承受力量大；且L3橫突最長(zhǎng)，周圍附著的肌肉多，故L3橫突所受到的拉力（包括來自于3個(gè)方向：前外下方向腰方肌、腰大肌的拉力，后內(nèi)上方向多裂肌、回旋肌的拉力及向外的腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌及胸腰筋膜的拉力）比其他腰椎橫突大，且側(cè)方?jīng)]有像肋弓（L1、2橫突拉力緩沖帶）和髂嵴（L4、5橫突拉力緩沖帶）這樣的拉力緩沖帶［10］。當(dāng)扭、閃、挫等損傷時(shí)，易使附著在第3腰椎橫突周圍的筋膜等軟組織出現(xiàn)滲出、水腫、出血、斷裂等改變，導(dǎo)致無菌性炎癥，影響局部組織營(yíng)養(yǎng)供給，反復(fù)發(fā)生易導(dǎo)致粘連并卡壓經(jīng)行的脊神經(jīng)后外側(cè)支，出現(xiàn)腰、臀、大腿的放射痛［2］。YUEN J W M等［11］研究也認(rèn)為，局部組織炎癥是導(dǎo)致慢性下腰痛的重要原因。GUO C Q等［12］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，L3橫突周圍的慢性炎癥可以激活外周一氧化氮合酶（NOS），從而增加作為神經(jīng)遞質(zhì)第2信使NO含量，導(dǎo)致疼痛明顯。

小針刀治療L3橫突綜合征具有較好的療效［3］，其機(jī)制不僅僅是松解粘連、刮除瘢痕、消除痙攣和卡壓，還能消除不平衡的力或破壞局部感受器的作用。超短波作為高頻電的一種，在幫助小針刀損傷修復(fù)的同時(shí)能進(jìn)一步促進(jìn)L3橫突周圍炎癥和水腫的消散，達(dá)到改善循環(huán)、止痛的效果。L3橫突前動(dòng)脈沿橫突下緣向外延伸，對(duì)超重、肥胖的L3橫突綜合征患者而言，相對(duì)盲目的常規(guī)手法定位不僅不能精準(zhǔn)定位L3橫突來幫助小針刀治療，甚至容易損傷橫突前動(dòng)脈導(dǎo)致腹膜血腫，從而影響治療效果或治療失敗。因此，精準(zhǔn)定位的小針刀治療對(duì)于BMI≥25的L3橫突綜合征患者而言尤為關(guān)鍵。

由于超聲波無法穿透骨皮質(zhì)，正常骨骼聲像圖顯示為連續(xù)、光滑的線狀強(qiáng)回聲，后方有聲影。定位L3橫突時(shí)在彩超下常表現(xiàn)為一弧形強(qiáng)回聲帶后伴聲影，向內(nèi)側(cè)動(dòng)探頭可見連續(xù)強(qiáng)光帶后伴聲影，向外側(cè)動(dòng)探頭則強(qiáng)光帶消失。大回聲帶伴邊界清楚的聲影容易定位，一次性穿刺到位率極高。另外，使用彩色多普勒超聲介導(dǎo)穿刺時(shí)可發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，避開這些信號(hào)可避免不必要的血管損傷［5］，故本研究對(duì)于BMI≥25的肥胖L3橫突綜合征患者，采用彩超引導(dǎo)下行小針刀治療，均能精準(zhǔn)定位到L3橫突，避開血管行小針刀治療。

兩組患者在超短波及小針刀治療過程中，未出現(xiàn)暈針、心律不齊、低血壓、灼傷等不良反應(yīng)，也無患者因其他原因而中途退出試驗(yàn)，說明該治療方法是安全的。以治療前、小針刀治療后及超短波治療后（或治療終點(diǎn)）為時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、簡(jiǎn)體中文版功能評(píng)分指數(shù)（SC-FRI）系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組小針刀治療后VAS評(píng)分及SC-FRI指數(shù)得到明顯改善，說明彩超引導(dǎo)下小針刀能準(zhǔn)確到達(dá)BMI≥25的肥胖患者的L3橫突，松解粘連、刮除疤痕，消除痙攣和卡壓，進(jìn)一步超短波治療后，患者的VAS評(píng)分及SC-FRI指數(shù)繼續(xù)下降，說明L3橫突周圍炎性水腫及反應(yīng)進(jìn)一步減輕和消散，患者的臨床癥狀明顯改善。對(duì)照組小針刀治療后較治療前的VAS評(píng)分及SC-FRI指數(shù)無明顯改善，而超短波治療后VAS評(píng)分及SC-FRI指數(shù)顯著低于治療前，說明該常規(guī)非直視定位下小針刀治療不能明顯改善BMI≥25的L3橫突綜合征患者癥狀，還有可能引起新的針刀創(chuàng)傷，而經(jīng)超短波治療后，患者的VAS評(píng)分及SC-FRI指數(shù)較治療前明顯改善，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致［3］。

綜上所述，對(duì)于BMI≥25的L3橫突綜合征患者，彩超引導(dǎo)下行小針刀治療能精準(zhǔn)定位，聯(lián)合超短波治療是安全的，療效顯著。因此，彩超引導(dǎo)下行小針刀+超短波治療BMI≥25的肥胖L3橫突綜合征患者不僅有利于患者軀體功能的恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量，而且有利于病房的快速周轉(zhuǎn)、節(jié)約國(guó)家醫(yī)療資源。該操作簡(jiǎn)便、迅速、價(jià)格相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)患均無傷害，有利于臨床推廣。