馬 妍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，以氣流受限和持續(xù)呼吸道癥狀為特征，是呼吸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢阻肺急性加重期(AECOPD)指COPD病程中出現(xiàn)以咳嗽和(或)咳痰加重，甚或呼吸困難為特征的急性事件。GOLD報(bào)告指出，因AECOPD住院的患者5年內(nèi)病死率約50%，是COPD患者死亡的重要原因。在臨床實(shí)際中，西藥對(duì)于AECOPD的治療能夠在一定程度上改善患者喘咳等癥狀，但不能有效阻止病情進(jìn)展，且毒副作用較大。近年來(lái)，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于AECOPD的治療，在改善肺功能、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫方面均取得很好的治療效果，本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)治療AECOPD的臨床研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)AECOPD病因病機(jī)的研究

1.1 古代醫(yī)家對(duì)AECOPD病因病機(jī)認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重期多屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，其病名首見(jiàn)于《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“寒熱咳喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏嘔，溺色變，甚則瘡瘍胕腫……心痛肺，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”。《靈樞·脹論》云：“厥氣在下，營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，真巧相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”。指出寒熱之邪為其病因?！秱s病論》中有“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”。另有“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。均認(rèn)為風(fēng)寒之邪為其病因，飲停于內(nèi)，郁久化熱，壅遏肺氣致肺脹滿?！吨T病源候論》在《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上提出肺氣虛是肺脹的內(nèi)因，肺宣降失常、氣道不利致上逆而喘，如“咳病由肺虛感微寒所成……胃逆聚還肺，肺則脹滿，氣遂不下，故為咳逆”“邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利……故氣上喘逆，鳴息不通”。至元代，醫(yī)家朱丹溪提出痰挾瘀血阻礙氣機(jī)為肺脹病機(jī)，如《丹溪心法》云：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。此后，基本確定肺氣虛為其內(nèi)在因素，寒熱之邪為其誘因，水飲、痰、瘀阻滯為其病理因素。又有張從正提出“熱郁于內(nèi)，肺脹于上”，明代吳昆提出因養(yǎng)生失宜，秋氣被燥邪所傷致肺脹等，熱郁、秋燥皆歸于其病因。肺臟本虛，復(fù)感寒熱之邪，正邪相搏，間有風(fēng)遏水停、或痰飲留滯、或痰瘀阻滯、或風(fēng)溫郁熱，氣聚于肺、逆于上，出現(xiàn)咳喘氣促，胸部膨滿、憋悶如塞，甚或唇甲發(fā)紺、心悸浮腫等癥狀。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)AECOPD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)AECOPD的病因病機(jī)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為感受外邪是AECOPD發(fā)作的外因，接觸有害氣體和過(guò)食油膩、海鮮等均會(huì)影響肺氣肅降，內(nèi)外相干導(dǎo)致咳喘急性發(fā)作[1]。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為引發(fā)AECOPD的外邪為寒邪，陽(yáng)氣虛弱，風(fēng)寒直中，引動(dòng)宿痰，內(nèi)外合邪而致病[2]。廣東省名中醫(yī)劉小虹教授認(rèn)為患者多是先有痰而后有瘀，痰濁、瘀血相互滋生，互為因果，痰瘀膠結(jié)日久郁而化熱，形成其他變證[3]。山東省名中醫(yī)秦東風(fēng)主任認(rèn)為AECOPD表現(xiàn)多為痰熱蘊(yùn)肺證，皆因患者平素痰瘀阻絡(luò)，外感風(fēng)寒之邪則肺氣郁閉，郁而化熱，或外感風(fēng)熱之邪，或素體痰熱體質(zhì)[4]。名老中醫(yī)呂華認(rèn)為AECOPD病機(jī)應(yīng)為虛實(shí)夾雜，外邪引動(dòng)伏痰，肺氣壅滯，宣泄不及，久則腎不納氣，虛氣上逆[5]。由此可見(jiàn)，痰、熱、瘀仍被認(rèn)為是AECOPD三大關(guān)鍵病理因素，臨床病癥多以痰熱、痰濁、血瘀實(shí)證為主，兼有正虛。

2 辨證論治研究

2.1 辨證分型辨證論治是中醫(yī)診療的特點(diǎn)，對(duì)比目前西醫(yī)對(duì)AECOPD的證型研究，中醫(yī)根據(jù)患者證候辨證分型更加宏觀全面?！秶?guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南：慢性阻塞性肺疾病》[6]中對(duì)AECOPD辨證分為風(fēng)寒襲肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱郁肺證、痰濕阻肺證、痰蒙神竅證5型，血瘀常兼其中。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，在AECOPD的辨證分型中痰濁壅肺證、痰熱蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證是臨床出現(xiàn)最多的證型，尤其是高齡患者與病程較長(zhǎng)的患者更易出現(xiàn)肺腎氣虛證和痰瘀阻肺證[7]。痰、熱、瘀、虛始終是貫穿各證型的關(guān)鍵因素。

2.2 分型論治

2.2.1 痰濁壅肺證黃菲菲等[8]自擬祛痰利肺湯，李玉葉等[9]自擬化痰平喘湯在改善患者肺功能、中醫(yī)證候、氣道炎癥方面均有顯著作用。據(jù)研究屢感外邪慢阻肺反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致氣道黏液高分泌是AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。焦亞征[10]從溫辨治應(yīng)用四子溫肺湯，患者納呆、脘腹脹滿、氣短、口中黏膩癥狀好轉(zhuǎn)，且通過(guò)調(diào)節(jié)血清白介素-17A(IL-17A)、缺氧誘導(dǎo)因子-lα(HIF-1α)的表達(dá)改善氣道炎癥和黏液高分泌。

2.2.2 痰熱蘊(yùn)肺證臨床醫(yī)師多應(yīng)用清氣化痰湯[11，12]、自擬清熱化痰湯[13]、小青龍湯、葦莖湯、加味定喘湯等治療痰熱壅肺型患者，在中醫(yī)咳、痰、喘證候積分、氣道炎癥、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獾确矫婢纳泼黠@，可以有效縮短癥狀減輕時(shí)長(zhǎng)。中藥注射液[14]、中成藥[15-17]、中藥外敷[18]亦有很好的效果。在減輕氣道炎癥作用機(jī)制方面，針對(duì)痰熱壅肺證有較多研究。血脂代謝異常與炎癥反應(yīng)互為影響，調(diào)節(jié)血脂代謝有助于AECOPD患者預(yù)后改善[19]，晏海飛等[20]應(yīng)用定喘湯后發(fā)現(xiàn)患者血脂代謝指標(biāo)改善明顯。鐘秀君等[21]應(yīng)用小青龍湯加味降低患者痰液黏蛋白5AC(MUC5AC)的表達(dá)，稀釋痰液、減少痰量，緩解黏液高分泌對(duì)患者的影響。免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為AECOPD患者由于無(wú)法正常分泌免疫因子，使得機(jī)體對(duì)炎癥的抑制作用降低[22]。晉發(fā)等[23]應(yīng)用葦莖湯加味調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫平衡，免疫因子CD4+、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平升高，CD8+、CD4+CD25+Treg、IL-4水平降低，從而控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。陳煒等[24]研究表明，疏風(fēng)解毒膠囊通過(guò)調(diào)節(jié)血清炎癥因子可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、人軟骨糖蛋白-39(YKL-40)、肺泡表面活性蛋白(SP-D)、纖維蛋白原(Fib)水平，減輕氣道炎癥反應(yīng)。

2.2.3 痰瘀阻肺證臨床應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸[25]、血府逐瘀湯和二陳湯、益氣化痰祛瘀方治療，均能夠改善中醫(yī)證候積分、抑制炎癥因子水平、改善肺呼吸功能。益氣化痰祛瘀方[26]通過(guò)降低血同型半胱氨酸(Hcy)水平減輕對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而延緩肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生。近年來(lái)在中藥改善痰瘀阻肺證患者凝血功能方面的研究頗多。李長(zhǎng)安[27]應(yīng)用血府逐瘀湯和二陳湯能明顯降低患者血清纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體，升高凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)。益氣化痰祛瘀方亦能通過(guò)調(diào)節(jié)組織纖溶酶原激活物(t-PA)/纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)平衡從而改善機(jī)體纖溶失衡狀態(tài)。

2.2.4 外寒內(nèi)飲證臨床多應(yīng)用小青龍湯加減化裁施治。劉宏祥等[28]、王璐等[29]臨床應(yīng)用小青龍湯加減，對(duì)中醫(yī)證候、炎癥因子水平、肺功能等均改善明顯，且住院時(shí)間及費(fèi)用均明顯降低。其他方藥對(duì)外寒內(nèi)飲證亦有很好療效。屈蕾蕾等[30]應(yīng)用溫肺散寒滌飲湯聯(lián)合膀胱經(jīng)姜療法施治。齊紅俠[31]臨床應(yīng)用射干麻黃湯加減，均能顯著改善患者動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)，降低血清炎癥因子水平。

2.2.5 肺腎氣虛證劉娟[32]應(yīng)用平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減治療AECOPD肺腎氣虛證患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，肺功能均得到進(jìn)一步改善。梁仕勤等[33]基于“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論臨床應(yīng)用玉女煎灌腸治療陰虛內(nèi)熱證，患者炎性因子、CCQ評(píng)分、臨床療效均有顯著改善。沈夢(mèng)玥等[34]應(yīng)用真武湯合五苓散治療陽(yáng)虛水泛證，患者生活質(zhì)量mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分，咳痰、胸悶、心悸、小便不利均改善且1年內(nèi)再住院率降低。張鵬[35]應(yīng)用桑白皮湯治療痰熱腎虛證，明顯改善患者肺血流動(dòng)力，減輕肺部炎癥。

3 討論與展望

現(xiàn)代研究認(rèn)為氣管-支氣管感染是AECOPD的最主要病因，感染等因素誘發(fā)COPD患者氣道炎癥加劇，支氣管黏膜充血、水腫，黏液分泌增加，氣道痙攣而至氣流受限加重，引起AECOPD癥狀。AECOPD的西醫(yī)常規(guī)治療方案包括抗炎平喘、抗感染、擴(kuò)張支氣管與機(jī)械通氣療法等，主要抗炎藥物糖皮質(zhì)激素在COPD的治療中已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)體不敏感現(xiàn)象，不能有效控制進(jìn)行性發(fā)展的氣道炎癥與阻止肺功能下降，AECOPD則是其延續(xù)。在中醫(yī)藥治療AECOPD的研究中，改善氣道炎癥是評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、HIF-1α、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、IL-17、IL-23、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等炎性因子均能明顯降低。肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆步?jīng)常作為主要效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，如FEV1、FVC、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2均能得到明顯改善。與此同時(shí)，中醫(yī)“扶正祛邪”的總體治療思路，在調(diào)節(jié)患者免疫功能方面也有明顯幫助。

在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，用中醫(yī)辨證施治的個(gè)體化方法解決患者體內(nèi)痰熱瘀互結(jié)的證狀，明顯減輕咳喘癥狀及再發(fā)作次數(shù)，增強(qiáng)患者免疫功能，發(fā)揮協(xié)同抗炎平喘的作用，彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足。今后研究者可以進(jìn)一步從免疫機(jī)制角度探討其對(duì)氣道炎癥調(diào)節(jié)的作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)，立足于中醫(yī)治則治法，對(duì)方藥作用靶點(diǎn)及機(jī)制有更明確的研究。