溫添林 顧曉軍 王 斌

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是針對(duì)在職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的教育方式，跟隨時(shí)代的變化、知識(shí)不斷在探索中向前發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育是一種終身教育[1，2]。其主要任務(wù)是使醫(yī)學(xué)人員結(jié)合本職工作不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新信息，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)學(xué)人員自主創(chuàng)新能力，建設(shè)高素質(zhì)創(chuàng)新型的專業(yè)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍?！盎鶎俞t(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平的提升對(duì)基層醫(yī)療發(fā)展起舉足輕重的作用”[3]，而建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的重要舉措便是對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[4]。隨著社會(huì)進(jìn)步、科技發(fā)展，老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，基層醫(yī)生如何通過最合適的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方法不斷提高基層醫(yī)生服務(wù)水平是值得認(rèn)真思考探討的問題。

1 基層醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀不足淺析

1.1 對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的積極性不高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是面向廣大醫(yī)務(wù)人員的終身性的知識(shí)更新教育,是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新觀念,提高自身素質(zhì)的有效途徑[5]。目前，隨著基層醫(yī)生工作量逐年增加，日常醫(yī)療工作繁忙，部分基層醫(yī)生片面追求臨床工作，一些基層醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育的重要性認(rèn)識(shí)不足，接受繼續(xù)教育的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的積極性不高。部分基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忽略醫(yī)生整體素質(zhì)的提高，沒有充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要性，導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育流于形式，并未取得實(shí)質(zhì)性效果[6]。

1.2 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式存在不足按國家衛(wèi)生部門要求，基層醫(yī)生每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分(國家級(jí)、省級(jí)、縣級(jí))作了明確規(guī)定,每年繼續(xù)教育學(xué)分與職稱評(píng)審掛鉤，基層醫(yī)院成立了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理部門(科教科)，但醫(yī)學(xué)教育方式上還存在不足：①內(nèi)容針對(duì)性較差。因基層醫(yī)院自身師資力量不足、水平有限[7]，基層醫(yī)院邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家、教授來院做學(xué)術(shù)專題講座是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的一個(gè)重要方法。隨著基層醫(yī)院發(fā)展，各臨床科室越來越細(xì)化，醫(yī)生從事的專業(yè)不同、職稱不同，上級(jí)醫(yī)院專家、教授的講授內(nèi)容很難滿足所有人的需要[8]。按醫(yī)學(xué)教育管理部門要求和繼續(xù)教育學(xué)分規(guī)定，一些臨床醫(yī)生參加學(xué)術(shù)講座只是完成任務(wù)、湊學(xué)分，學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性差，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育效果大打折扣。②形式不夠豐富。目前臨床醫(yī)生繼續(xù)教育形式主要以院內(nèi)學(xué)術(shù)專題講座為主，因臨床醫(yī)生尤其年輕醫(yī)生工作繁忙、夜班頻繁，參加學(xué)術(shù)專題講座的時(shí)間難以保證。基層醫(yī)院規(guī)模較小，多數(shù)基層醫(yī)院對(duì)外出參會(huì)培訓(xùn)有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，加之基層醫(yī)院臨床醫(yī)生收入偏低，外出參會(huì)培訓(xùn)需過多考慮經(jīng)費(fèi)問題。

2 基層醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改進(jìn)措施

2.1 制定合理的管理制度 提高醫(yī)生繼續(xù)教育積極性“在基層醫(yī)院中開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)是‘科教興醫(yī)，科教興院’的重要措施”[9]。根據(jù)《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及系列相關(guān)政策介紹(3)》[10]和人事部《全國專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》[11]的精神，建立健全基層醫(yī)生繼續(xù)教育組織機(jī)構(gòu)和管理制度,建立醫(yī)生繼續(xù)教育檔案，設(shè)立醫(yī)學(xué)教育管理科室(科教科)專門負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)教育的組織和實(shí)施。建立健全有效的繼續(xù)教育監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)行之有效的評(píng)估體系和反饋機(jī)制。建立醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育考評(píng)制度，各級(jí)學(xué)分(國家級(jí)、省級(jí)、縣級(jí))與年度評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升、職位晉級(jí)掛鉤。設(shè)立醫(yī)院繼續(xù)教育微信群，及時(shí)發(fā)布各科室醫(yī)學(xué)教育情況，各科室指定人員負(fù)責(zé)繼續(xù)教育督查。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德建設(shè)，要有為人民健康負(fù)責(zé)的責(zé)任感、使命感及對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的奉獻(xiàn)精神和執(zhí)著追求。充分調(diào)動(dòng)積極性，使醫(yī)生樹立“終身學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)”的觀念[12，13]。建立醫(yī)學(xué)教育獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院每月評(píng)比醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)標(biāo)兵，對(duì)年度醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育先進(jìn)個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)年度繼續(xù)教育不合格人員進(jìn)行懲罰。醫(yī)院健全醫(yī)生外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)醫(yī)生外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，各科室制定不同職稱、不同年資醫(yī)生外出進(jìn)修計(jì)劃。加大醫(yī)生外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)費(fèi)用補(bǔ)助，解決醫(yī)生外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的后顧之憂，使外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的醫(yī)生安心學(xué)習(xí)，充分保證學(xué)習(xí)效果。

2.2 完善基層醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育所涉及的內(nèi)容廣泛，專業(yè)對(duì)象各異，基層醫(yī)生學(xué)歷水平、教育層次參差不齊[7]，低年資、低職稱者占較大比例，如何制定切實(shí)有效的繼續(xù)教育方式是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的成敗關(guān)鍵[14]。隨著科技發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：學(xué)習(xí)手段靈活多樣、知識(shí)更新速度快、資源豐富、學(xué)習(xí)費(fèi)用較低等，不僅提高了基層醫(yī)生的學(xué)歷層次，也開闊了科研視野，更提升了學(xué)術(shù)水平。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端等現(xiàn)代信息技術(shù)建立在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院通過QQ、微信等建立學(xué)習(xí)交流群，利用網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程教育等現(xiàn)代化手段，拓展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育渠道[15，16]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)盡可能選擇時(shí)間短、效率高、不影響工作且符合實(shí)際需求的培訓(xùn)形式，豐富臨床醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方法，改變過去以舉辦講座為主要手段的單一模式，典型醫(yī)案分析、技術(shù)比武、知識(shí)競(jìng)賽、臨床技能操作培訓(xùn)、手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)觀摩等都是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育重要的組織形式[17]。

2.2.1 增加傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目的舉辦舉辦多樣式、多層次的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，不同層次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的舉辦，不久可以滿足本單位醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)需要及學(xué)分要求，同時(shí)有利于與外界交流學(xué)習(xí)[18，19]，還能有力地推進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的進(jìn)步。衛(wèi)生主管部門需多鼓勵(lì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)自身的優(yōu)先條件，申辦高級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，讓更多基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)醫(yī)生得到更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，開拓視野。

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+隨著現(xiàn)代科技信息的進(jìn)步，基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)方式也不只是局限于參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，還可以利用并通過現(xiàn)代科技途徑，獲得更多醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷提升自己，縮短與上級(jí)醫(yī)院之間的差距。

目前較為普遍的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方式為“互聯(lián)網(wǎng)+”，近年來有研究表明，參加“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)，效果顯著，這種學(xué)習(xí)方式不僅能充分利用時(shí)間空間，而且還能及時(shí)有效地獲得新知識(shí)，接受新理念，從而轉(zhuǎn)變觀念，能更好運(yùn)用新知識(shí)、新技能，成長(zhǎng)為新時(shí)代下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所需要的人才[20，21]。所以，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+” 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于基層醫(yī)院來說是十分迫切和必要的。筆者對(duì)于該種學(xué)習(xí)方式身有體會(huì)，因?yàn)閷W(xué)習(xí)了網(wǎng)絡(luò)上某位醫(yī)學(xué)大家的課程，在工作中對(duì)傷口的換藥、處理對(duì)比自己以前有了不一樣的思考和方式，傷口愈合較學(xué)習(xí)前愈合更快，患者滿意度更高。其他同事也同樣述說著許多通過與大咖們的近距離學(xué)習(xí)，獲得的成長(zhǎng)是無法用言語表達(dá)的，喜悅之情也是前所未有的。同樣受惠的同事們表示，該種學(xué)習(xí)方式可以打破時(shí)間限制，可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，還可以回頭再學(xué)習(xí)，還能與專家交流、溝通、請(qǐng)教。這足以說明，“互聯(lián)網(wǎng)+”教育模式已經(jīng)受到醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)生的青睞和認(rèn)可。但是“互聯(lián)網(wǎng)+”也存在一些問題，如課程魚龍混雜、含金量地、缺乏監(jiān)管等問題，國家可以通過建議健全相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范健全互聯(lián)網(wǎng)課程。筆者堅(jiān)信該種學(xué)習(xí)方式總體是好的、積極的、有利的。因?yàn)樵摲N學(xué)習(xí)方式在新時(shí)代信息技術(shù)的發(fā)展下，具有明顯的發(fā)展優(yōu)勢(shì)和前景，終將成為醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)生學(xué)習(xí)的主流，隨著該種學(xué)習(xí)方式的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員最終會(huì)獲得更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，將更大更快地提升醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)生們的臨床綜合實(shí)踐能力和素質(zhì)。從而達(dá)到更好地為人民群眾的健康保駕護(hù)航。

在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)及手機(jī)如此普及情況下，微信小程序也不斷地運(yùn)用到基層醫(yī)生的繼續(xù)教育中。研究表明微信小程序具有高效快捷、無需下載、不占用手機(jī)內(nèi)存、節(jié)能、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確等特點(diǎn)[22]。微信小程序通過掃描二維碼就能直接使用學(xué)習(xí)[23]。喻國明等[24]研究表明，微信小程序可以減少舉辦方對(duì)舉辦的人力物力財(cái)力的投入，同時(shí)還能使數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)。比如在不需要紙質(zhì)統(tǒng)計(jì)參加人員的信息，還能避免因參加人員字跡潦草造成統(tǒng)計(jì)信息的錯(cuò)誤。李秀等[25]研究認(rèn)為微信小程序還能提高醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，因?yàn)槲⑿判〕绦驅(qū)W習(xí)時(shí)間短，在學(xué)習(xí)內(nèi)容的時(shí)效性及便捷性方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。利于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。筆者所在的醫(yī)院也在運(yùn)用微信小程序?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供進(jìn)行學(xué)習(xí)的平臺(tái)。

2.2.3 虛擬實(shí)踐社區(qū)(Virtual communityof practice，VCOP)在當(dāng)前對(duì)醫(yī)務(wù)人員綜合能力要求不斷提高的需求中，更需要提高醫(yī)務(wù)人員的軟實(shí)力，也就是隱性醫(yī)療知識(shí)，隱性醫(yī)療知識(shí)本身具有隱晦性和情景化的特點(diǎn)，隱性醫(yī)療知識(shí)實(shí)際上是經(jīng)過醫(yī)生長(zhǎng)期積累、整合而成，運(yùn)用于臨床的技能。然而基層醫(yī)院的醫(yī)生往往缺乏這種隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)，因?yàn)榭赡芘c醫(yī)生本身的成長(zhǎng)經(jīng)歷有關(guān)，筆者認(rèn)為缺乏這種隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)與基層醫(yī)院醫(yī)療資源缺乏、缺乏大咖的“傳幫帶”有關(guān)。胡蓉蓉等[26]研究認(rèn)為虛擬實(shí)踐社區(qū)(Virtual communityof practice，VCOP)是一種能將大型醫(yī)院的隱性醫(yī)療知識(shí)傳遞給基層醫(yī)院的一種進(jìn)行教育方式。

VCOP能解決隱性醫(yī)療知識(shí)傳遞過程中的障礙，尤其是瓶頸問題。因?yàn)樵摲N方式是借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)學(xué)有關(guān)的醫(yī)案、研討、影像資料可以時(shí)時(shí)觀看、學(xué)習(xí)、交流、探討。能隨時(shí)聆聽專家學(xué)者們的個(gè)人認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)基層醫(yī)生的成長(zhǎng)，有時(shí)能使基層醫(yī)生有一種豁然開朗的感受。

VCOP是一種為基層醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生之間交流的橋梁。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療是以基層醫(yī)生提供醫(yī)案資料，匯報(bào)患者病情，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生做出診斷。而VCOP是上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生“指導(dǎo)”基層醫(yī)生診治，從而達(dá)到提升診治疾病能力的目的。VCOP是一種可以有多人交流、互動(dòng)的平臺(tái)，參與人員能互相討論、分享醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而達(dá)到從多途徑獲取隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)。

VCOP是一種能為基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)“干中學(xué)”的理想。類似于隨時(shí)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的形式?；鶎俞t(yī)生接觸的病種相對(duì)較少，醫(yī)學(xué)隱性知識(shí)獲取的途徑有限，基層醫(yī)生可以將診療過程中遇到的問題，在該平臺(tái)上提交，并與上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行交流，得到全面性的指導(dǎo)，即使該種指導(dǎo)不及時(shí)，也能在今后為基層醫(yī)院的醫(yī)生遇到類似的問題得到較深刻的認(rèn)識(shí)和改進(jìn)，從而獲得更豐富的隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)。

VCOP不受地域空間的限制，來自不同區(qū)域的醫(yī)生可以共享平臺(tái)，從而極大地增加了隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)傳播的寬廣性。也可以讓上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的隱性知識(shí)傳播到更多的基層醫(yī)院。

筆者認(rèn)為，VCOP是讓大醫(yī)院的隱性醫(yī)學(xué)知識(shí)傳遞到基層醫(yī)院，從而縮短基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，使基層醫(yī)生成長(zhǎng)更快、更全面，使基層醫(yī)生獲取更全面的醫(yī)療知識(shí)體系。從而讓基層醫(yī)院的醫(yī)生更好地為當(dāng)?shù)鼗颊咧尾?，減少大醫(yī)院患者擁擠現(xiàn)象，使患者在基層醫(yī)院也能獲得與大醫(yī)院一樣的治療效果。筆者堅(jiān)信VCOP繼續(xù)教育模式必將獲得廣大基層醫(yī)生的青睞。

3 小結(jié)

臨床醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是每一位臨床醫(yī)生可持續(xù)成長(zhǎng)的重要措施[27-29]，臨床醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也是貫穿每位醫(yī)生職業(yè)生涯，是一項(xiàng)復(fù)雜而持久的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院繼續(xù)教育職能部門嚴(yán)格管理，更需要每位醫(yī)生對(duì)自身嚴(yán)格要求、自覺學(xué)習(xí)，樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，只有這樣，才能打造出高素質(zhì)的基層醫(yī)療人才隊(duì)伍，為基層醫(yī)院高速發(fā)展發(fā)揮更大作用。