陳東海，馬玉瑩，徐澤林，許銀姬

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510400）

肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一，嚴重危害人類生命健康[1]。肺栓塞最常見的一種類型是肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE），常因下肢深靜脈血栓脫落并堵塞肺動脈而出現(xiàn)，以氣促、胸痛、暈厥、咯血等為主要表現(xiàn)。深靜脈血栓癥（deep vein thrombosis，DVT）和PTE是靜脈血栓栓塞癥（vein thromboembolism，VTE）在疾病發(fā)展過程中的兩個階段，兩者合稱VTE[2]。PTE急性期可出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂，即使提供現(xiàn)代醫(yī)學的各種高級支持治療，其30天全因病死率仍可達4.9%～6.6%[3]。研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學治療配合中醫(yī)治療，能有效改善患者預后。中醫(yī)學無PTE的專業(yè)診斷，臨床根據(jù)PTE的癥狀和病機將其歸屬于“胸痹”范疇。現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明肺栓塞的中醫(yī)證型以瘀血證和痰飲證為主[4-5]，且中醫(yī)治療肺栓塞具有一定的臨床療效，但缺少對其病機的深入探討。其病機與“瘀、痰”密切相關，故筆者從“瘀阻痰結”的角度探討PTE的中醫(yī)病機，以期為中醫(yī)治療PTE提供理論參考。

1 “瘀阻痰結”探微

現(xiàn)代醫(yī)學認為肺血栓栓塞癥大多數(shù)情況下是因DVT脫落栓塞肺動脈，導致以肺循環(huán)功能和右心功能障礙為主要病理特征及臨床表現(xiàn)的疾病。CT肺動脈造影顯示肺動脈內充盈缺損即可明確血栓栓塞，因此PTE的首發(fā)致病因素是DVT的瘀血。中醫(yī)學根據(jù)DVT的發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)，將DVT歸屬于五體痹之“脈痹”范疇[6]?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄氨栽谟诿}則血凝而不流。”[7]因此脈痹的病機為營衛(wèi)失調，衛(wèi)氣不固，風寒濕雜至，痹在于脈，脈道凝而不流，發(fā)為瘀血[8]。肺為血臟而易成瘀，肺為華蓋易受外邪侵襲，或七情內傷，導致肺失宣降，氣血不暢，肺脈血瘀，易致瘀血阻塞[9]，因此肺臟自身的生理特點使其容易為瘀血致病。脈痹屬于五體痹，為陽病、表病，如果未得到及時有效的干預，可出現(xiàn)邪氣入里，發(fā)展為里病、陰病?！端貑枴け哉撈吩疲骸懊}痹不已，復感于邪，內舍于心?！盵7]心主血脈，在體合脈，脈痹不已，兼之外感邪氣，瘀血內舍于心，發(fā)為胸痹，表現(xiàn)為胸悶胸痛、煩躁、喘息不得臥、咽干氣逆等臨床癥狀。脈痹向里傳變?yōu)樾乇裕@與現(xiàn)代醫(yī)學認為DVT血栓脫落并堵塞肺動脈導致PTE的理論不謀而合。

王國斌認為五臟的功能活動通過經(jīng)絡互相聯(lián)系[10]，肺朝百脈，為人體血液運行之樞紐。PTE肺脈瘀阻，則百脈不行，五臟血流瘀滯，水液代謝失調。國醫(yī)大師周仲瑛認為人體臟腑是統(tǒng)一的整體，五臟功能失調皆能化生痰瘀，而五臟生理功能的差異導致痰瘀偏重不同[11]。因肺主治節(jié)，腠理發(fā)泄，水化于氣；脾主運化，受氣取汁，水化為血；腎主開闔，蒸騰氣化，水化為濁；故肺、脾、腎功能失調，化生痰飲為多。心主血脈，搏動不息，血行于脈；肝主藏血，體陰用陽，血留于脈；故心、肝功能失調，化生瘀血為多。因此瘀阻肺脈，百脈瘀滯，水津不布，痰瘀隨其病處而停留，發(fā)為瘀阻痰結。

2 PTE分期論治

2.1 初始階段 PTE初始階段瘀阻肺脈，氣血不通，水飲漸生。脈痹之瘀血內傳，阻滯肺脈，局部氣血運行失調，在氣則肺失宣降，在血則肺失通養(yǎng)。肺調節(jié)人體氣機升降，主宣發(fā)肅降全身之氣，升降相因則五臟安和；肺脈閉塞，在氣則肺失宣降，氣機上逆，不能斂降，發(fā)為咳嗽咳痰、氣促等癥狀。在血則肺失通養(yǎng)，氣血驟然不通，不通則痛；營血停滯，失于濡養(yǎng)，不榮則痛；不通不榮導致PTE急性期出現(xiàn)胸痛等表現(xiàn)?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！盵12]瘀血作為一種病理產物，停滯肺脈，閉阻不通，治節(jié)無權，氣不能推動津血，導致津液蓄積，血流瘀滯，水飲內生，發(fā)為咳痰、胸悶等癥狀，此即瘀血化生水飲。臨證當以活血通絡，溫化水飲為基本治法，予桃仁、丹參、紅花、地龍、蘄蛇、全蝎等藥活血通絡，陳皮、法半夏、蒼術等藥溫化水飲，使瘀血去，新血生，水飲化，肺脈通達。方中地龍4.5～9 g（吞服1～2 g），蘄蛇3～9 g（吞服1～1.5 g），全蝎3～6 g（吞服0.6～1 g），水煎或研末沖服。

2.2 進展階段 PTE進展階段痰瘀阻肺，氣機閉塞，宗氣不利?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸疤鞖馔ㄓ诜??！盵7]肺一呼一吸，吸納自然清氣，吐出胸中濁氣，胸中清氣與營氣合為宗氣。宗氣有三大功能，一是上走息道出喉嚨，二是貫注心脈，三是沿三焦下行臍下丹田，三者分別可以促進肺的呼吸、推動血液運行和充養(yǎng)先天元氣[13]。PTE的肺脈瘀血不能及時再通，病情進展，痰瘀阻肺，經(jīng)脈不通，氣機閉塞，宗氣不利，導致呼吸不暢，水飲凌心，命門火衰。此期治療應在活血通絡的基礎上，辨證肺、心、腎，分臟腑論治。

2.2.1 呼吸不暢，痰飲貯肺 張錫純認為宗氣上走息道，調節(jié)鼓動肺葉的張合，形成呼吸運動，從而吸入自然清氣，呼出肺中濁氣[14]。肺脈痰瘀交阻，宗氣不走息道出喉嚨，則肺呼吸不暢，清濁之氣不分，吸少呼多，清氣不納，發(fā)為氣促、胸悶、咳嗽咳痰等臨床表現(xiàn)。肺失宣降，上不能使脾胃運輸過來的水谷精氣布散全身，下不能使五臟六腑之濁液下輸膀胱，清濁相干，水津不布，則痰濁水飲內生。正如陳修園《金匱要略淺注》云：“而其所以然者，則皆陽氣不行，陰氣乃結之故?！盵15]臨證可輔以麻黃、杏仁、陳皮、瓜蔞、枳殼等宣肺化痰。方中麻黃5～9 g，先水煎煮沸，去渣加余藥同煎，因麻黃會導致血壓上升，失眠及高血壓患者慎用。

2.2.2 心血瘀滯，水飲凌心 宗氣是全身血脈之綱領，呼吸之間助心行血，使精氣血液如潮汐般涌入百脈[16]。痰瘀內阻，宗氣不利，不能貫注心脈以行血氣，則心血瘀滯，日久不愈，或復感外邪，導致瘀血痰飲停滯脈內，胸中氣機不利，發(fā)為胸痹。心藏神，統(tǒng)精馭氣。心血運行滯緩，濡養(yǎng)功能不足，則心血內虛，神失所養(yǎng)，心虛則水飲入客，發(fā)為心悸胸悶、胸痛等表現(xiàn)。正如《雜病證治準繩·驚悸恐》言：“心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也。”[17]辨證用藥可輔以桂枝、薤白、茯苓、白術等振心化飲，使痰消飲去，心脈暢通，心血充沛。

2.2.3 命門火衰，水飲內停 肺脈痰瘀交阻，宗氣不利，不能沿三焦行臍下丹田以資先天元氣，則命門火衰。真陽火衰，溫煦無權，陽衰則腎失攝納，氣不歸元，導致水不歸源，水液橫流[18]?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸澳I者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。”[7]腎藏精，主水，為先天之本，一身陽氣之根，溫煦五臟六腑。命門失于溫煦，膀胱失于氣化，開合失司，小便不出，則水飲內聚，發(fā)為雙下肢水腫等表現(xiàn)。正如《重訂嚴氏濟生方·水腫門》云：“水腫為病，皆由真陽怯少……腎水不流……下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利。”[19]臨證可輔以熟附子、巴戟天、淫羊藿、干姜等溫陽利水，使水飲從小便而出。方中熟附子5～15 g，先煎0.5～1 h，口嘗無麻辣感后再加入它藥同煎。

2.3 遷延階段 PTE遷延階段痰瘀互結，耗氣傷陽，病勢深伏。血脈瘀滯，氣血不通，往來不暢，津液蓄積，凝聚為痰，與瘀血相并，發(fā)為痰瘀互結[20]。正如朱丹溪所說：“痰挾瘀血，遂成窠囊”[21]。既有之瘀血痰濁相互固結，阻塞肺脈，耗氣傷陽，日久氣陽虛弱，發(fā)展為咳嗽、氣喘等各種慢性咳喘癥狀[22]。葉天士言：“大凡經(jīng)主氣，以絡主血，久病必瘀。”[23]肺絡為肺臟之細小絡脈，主溝通臟腑內部氣血運行。肺脈病勢往深發(fā)展，可累及肺絡，繼發(fā)形成瘀血、痰飲。因肺絡結構微細，分支眾多，遍布雙肺，累及范圍廣，此時痰瘀深伏于肺，脈絡不通，耗氣傷陽，疾病病勢膠結并縱深發(fā)展[24]。這種瘀可致痰、痰可致瘀、痰瘀再致痰瘀的惡性病理循環(huán)，導致PTE遷延階段出現(xiàn)以痰瘀互結為主要病機表現(xiàn)的各種臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為此階段血栓機化，慢性血栓形成，常常出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓、肺源性心臟病、心力衰竭等并發(fā)癥[25]。此期治療上應痰瘀并重，兼顧氣陽，臨證當以桃仁、丹參、紅花、法半夏、茯苓、蒼術等藥活血化痰，黨參、黃芪、干姜等藥益氣溫陽。

2.4 危重階段 PTE危重階段氣血閉塞，正虛陽脫。PTE的危重階段屬于高危肺栓塞，可出現(xiàn)于初始階段、進展階段和遷延階段。初始階段DVT大栓子脫落栓塞肺動脈主干，造成大面積肺栓塞；進展階段肺栓塞加重或復發(fā)，肺動脈栓子較前延展或在其他部位新發(fā)栓塞；遷延階段血栓機化并出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓，在活動、感染等誘因下導致慢性肺源性心臟病、心力衰竭等急性加重并失代償。這些情況均可引起急性肺循環(huán)功能障礙，血流動力學不穩(wěn)定，需緊急送醫(yī)給予現(xiàn)代醫(yī)學的靜脈溶栓、介入取栓、血栓內膜剝脫手術等治療。危重階段如若治療不及時，大范圍肺脈肺絡血瘀，痰濁壅盛，氣血驟然閉塞，陰陽不相續(xù)接，陽氣脫失，則會出現(xiàn)煩躁、大汗淋漓、四肢厥冷等休克急危重癥。此時治療應以回陽救逆，益氣固脫為法，當予四逆加人參湯。方中熟附子10～15 g，干姜10～15 g，炙甘草10～15 g，人參10～15 g，熟附子久煎后加入它藥同煎，干姜和炙甘草需與熟附子同方共煮，以減輕熟附子的毒性。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，30歲，2020年1月9日初診。主訴：反復咯血2個月余，胸痛半個月余?，F(xiàn)病史：患者于2019年10月底開始反復出現(xiàn)咯血，每次50～100 mL不等，色鮮紅，伴胸痛、呼吸不暢，2019年12月22日于當?shù)蒯t(yī)院完善肺動脈CTA：右上肺前段、尖后段及右中葉內外側肺動脈分支，右下肺動脈干及背段、內外基底段肺動脈分支，左下肺動脈干及各分支見多發(fā)栓塞；左下肺外基底段局灶性梗死。診斷為肺栓塞，曾先后予低分子肝素、華法林抗凝，咯血量逐漸減少，仍時有胸前區(qū)、后背部疼痛，患者遂來診?？淘\：神清，精神稍疲倦，心前區(qū)悶痛，可放射至后背部，偶有氣促，無咳嗽咳痰，無咯血等不適，納眠可，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈滑。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查（2019-12-24）顯示，血漿蛋白C活性測定：24.8%，血漿蛋白S活性測定、鱗狀細胞癌相關抗原、甲胎蛋白、同型半胱氨酸和抗心磷脂抗體3項均未見異常；雙下肢動脈彩超：雙下肢動脈未見明顯異常；雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯異常。肺動脈CTA（2020-01-04）：（1）左右肺動脈部分分支栓塞；（2）雙下肺肺炎；（3）縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結增大。西醫(yī)診斷：肺栓塞未提及急性肺源性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛痰瘀阻絡證）。西醫(yī)治療上予依諾肝素抗凝治療，中醫(yī)治以活血通絡，振心化痰，方選補陽還五湯合茯苓桂枝甘草湯加減。處方：陳皮5 g，法半夏10 g，北沙參15 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，貓爪草10 g，桃仁5 g，川芎5 g，五指毛桃15 g。5劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2020年1月21日，訴暫無胸悶胸痛，無咯血，無咳嗽咳痰，稍頭暈，無頭痛，舌暗紅，苔白膩，脈滑。辨證治法同前，效不更方，守前方帶藥出院。出院后患者間斷至當?shù)蒯t(yī)院門診復診，續(xù)服利伐沙班，20 mg/次，1次/d。

3診：2020年9月10日，訴胸悶氣促頻繁出現(xiàn)，遂以“反復胸悶、活動后氣促9個月余”為主訴再次收入院?？淘\：神清，精神稍疲倦，偶有胸悶，咳嗽，無咳痰，活動后稍氣促，無咯血，無發(fā)熱惡寒，無潮熱盜汗等，納眠可，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈滑。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查（2020-05-25）顯示，肺動脈CTA：右肺下葉外基底段及后基底段動脈、左肺下葉動脈干及后基底段動脈栓塞，范圍較前相仿。西醫(yī)診斷同前，中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛痰瘀阻絡證）。予低分子肝素抗凝治療，中醫(yī)治以活血化痰，益氣溫陽，方選四物湯合四君子湯加減。處方：熟地黃15 g，赤芍10 g，川芎10 g，當歸10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，丹參10 g，陳皮6 g，木香10 g，生姜5 g，炙甘草5 g。3劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2020年9月14日，訴胸悶發(fā)作次數(shù)減少，活動后氣促減輕，舌脈同前。辨證治法同前，治以益氣養(yǎng)血，補腎溫陽。因正值經(jīng)期，為防止出血過多，予上方去當歸、丹參、赤芍，加白芍10 g，大棗10 g，補骨脂10 g。2劑，1劑/d，煎服法同前。

5診：2020年9月16日，訴暫無胸悶，活動后輕微氣促，汗多，稍口干，舌淡紅，苔薄白，脈細。四診合參，考慮陰虛發(fā)熱，予前方去補骨脂，加北沙參15 g，麥冬15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g。2劑，1劑/d，煎服法同前。出院后患者間斷門診復診，癥狀未見急性加重，自訴偶有胸悶氣短，一般情況尚可。

按語：本案患者為年輕女性，因肺栓塞急性發(fā)病于外院就診并住院，發(fā)病原因不明且已逾2個月。住院期間，患者病情先后表現(xiàn)為PTE進展階段和遷延階段。初診時患者心前區(qū)悶痛，可放射至后背部，當為先天稟賦不足，氣血虧虛，氣虛無力行血，久而成瘀，瘀阻心脈，失于濡養(yǎng)，不通則痛之象。氣促為痰瘀阻絡，肺脈不通，肺失宣降之象。舌暗紅，苔白膩，脈滑均為氣虛痰瘀阻絡之征。辨證屬進展階段痰瘀阻肺，氣機閉塞，宗氣不利，導致心血瘀滯，水飲凌心的病機過程。治以活血通絡，振心化飲為法，方中桃仁、川芎活血化瘀，通暢心脈，共為君藥；五指毛桃、白術振奮心陽，陳皮、法半夏、茯苓溫化痰飲，共為臣藥；貓爪草化痰散結，沙參益氣養(yǎng)陰以防溫燥，炙甘草調和諸藥，均為佐使藥。諸藥共奏活血不傷正、振心溫化痰飲之效。3診時患者發(fā)病已9個月余，癥狀反復且加重，此為遷延階段，肺脈肺絡痰瘀互結，耗氣傷陽，病勢深伏，血栓難以再通，存在機化可能，有發(fā)展為慢性血栓的趨勢。中醫(yī)以活血化痰，益氣溫陽為法，方中熟地黃、黨參共為君藥，涼潤與溫補相結合，益氣養(yǎng)陰兼顧活血化瘀；舊血不去，新血不生，赤芍、川芎、當歸、丹參活血化瘀、通絡復脈，茯苓、白術、陳皮益氣健脾化痰，均為臣藥；木香理氣化痰，生姜溫中化飲，炙甘草調和諸藥，共為佐使藥。諸藥共奏益氣活血、扶正祛瘀之功，取慢病緩攻之意。4診時因患者經(jīng)期出血，去當歸、丹參、赤芍活血之品，加白芍收斂補血，大棗補益氣血，補骨脂溫腎止血。5診時患者胸悶、氣促明顯緩解，仍口干、汗多，考慮陰虛發(fā)熱，熱蒸汗出，予上方去補骨脂，加沙參、麥冬養(yǎng)陰，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗。整個療程以PTE“痰”“瘀”兩個病理產物為核心，進展階段注重陽虛水泛，遷延階段注重氣陽不足。治療側重痰瘀，兼及氣血，隨證加減，故獲良效。

4 小結

PTE的病機以瘀阻痰結為核心，初始階段氣血不通，水飲漸生；進展階段氣機閉塞，宗氣不利，病及肺、心、腎；遷延階段耗氣傷陽，病勢深伏；危重者氣血閉塞，正虛陽脫。治療以活血化痰通絡為基本治法，分階段辨證論治。