馬洪微，王玉鳳

（安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038）

孫一奎，字文垣，安徽休寧人，為十大新安醫(yī)家之一，其撰有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫氏醫(yī)案》等多本著作，畢生臨證經(jīng)驗、理論思想均融于其中。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）作為一部經(jīng)典巨著，其涵蓋的哲學思想，構建的整體觀，“天人相應”等觀點一直被后代醫(yī)家奉為圭臬，并多加創(chuàng)新。如張仲景《傷寒論》就運用“天人相應”的思維模式，以“四時”變化規(guī)律構建起了“六經(jīng)”疾病體系、“六經(jīng)”脈學體系[1]。作為補土派代表醫(yī)家，李東垣主張四季氣候變化對應春生、夏長、秋收、冬藏之氣升降，惟長夏土氣居于中央起樞紐作用，飲食應順應四時[2]；另在治療疾病時，多隨時制方，遣方用藥法于四時，避免因有違四時而損傷脾胃生發(fā)之氣[3]。明代醫(yī)家李中梓則根據(jù)藥性合四時理論，提出“氣藥有生血之功，血藥無益氣之理”[4]觀點。清代葉天士亦對此理論傳承創(chuàng)新，提出四時不同，診治養(yǎng)護不同，如：春季疾患多治以柔肝養(yǎng)血、酸甘化陰、益氣固衛(wèi)；夏季疾病多治以益氣攝陰、甘溫益氣、清暑益氣；秋時多因燥致咳致喘、秋暑至瀉，以辛涼清潤調(diào)本清燥、芳香正氣為治；冬寒疾病大多失藏失聚，治以補之聚之，攝之固之[5]。由此可見，理論同源，但各醫(yī)家創(chuàng)新發(fā)展方向卻多有不同。孫一奎亦是在《內(nèi)經(jīng)》這一思想理論的基礎上傳承創(chuàng)新，多次將“四時節(jié)律”相關理論靈活運用于臨床實踐，值得后世醫(yī)家借鑒學習。現(xiàn)筆者總結相關內(nèi)容，茲析如下，以饗同道。

1 四時節(jié)律分析病因

正如《素問·陰陽應象大論篇》所言：“天地者，萬物之上下也?！盵6]13世間萬物，相互作用，相互影響，四時之氣不同，人之生理變化不同，易感病邪亦不相同。春氣主升，夏季炎熱，秋燥爍津，冬令嚴寒。孫一奎就運用四時變化規(guī)律、取象比類等方法對各類疾病進行診斷，充實、細化了孫一奎對四時節(jié)律分析疾病病因病機的思想理論。

對于咳嗽，孫一奎在《赤水玄珠·咳嗽門》中指出：“凡嗽，春是春升之氣，或外感；夏是火炎上，最重；秋是溫熱傷肺；冬是風寒外束也?！盵7]153對于喘證，《赤水玄珠·喘門》亦道：“寒喘遇寒則發(fā)；熱喘發(fā)于夏而不發(fā)于冬”[7]166，《赤水玄珠·痹門》：“時痰嗽者，秋涼在外，濕在上作也，當實其皮毛，以溫劑”[7]292。肺與秋氣相應，咳喘皆傷于肺，但不只見于秋季，實則天人相參，時邪不同，證型不同，春易傷風；夏易傷熱；長夏易傷濕；秋易傷燥；冬易傷寒，邪氣侵入，影響肺之華蓋，則氣息出入異常，咳喘叢生。對于疰夏病，孫一奎在《孫氏醫(yī)案》吳肖峰案中指出此病是人之元氣素虛，遇夏熱傷氣而引發(fā)，故春夏加劇，而秋冬瘥也[7]740。春夏生長，秋冬收藏，期間季節(jié)轉換而寒熱更迭，人亦應之，秋冬之際毛孔閉合，不易傷人元氣，故秋冬瘥，形成春夏多發(fā)的季節(jié)性疾病。此外，孫一奎在《赤水玄珠·燥門》還描述道：“然筋緩不收而痿痹，及諸膹郁病痿，皆屬于肺金，乃燥之化也。如秋深燥甚，草木萎落而不收，病之象也?！盵7]61孫一奎以取象比類思想與四時節(jié)律相結合，更加深入闡釋出四時對疾病發(fā)生發(fā)展而產(chǎn)生的重要影響。

2 四時脈象診斷疾病

脈診在中醫(yī)診斷過程中必不可少。如《備急千金要方·平脈》云：“夫脈者，醫(yī)之大業(yè)也?！盵8]《景岳全書》中亦提到：“脈者，氣血之神，邪正之鑒也。有諸內(nèi)必形諸外，故血氣盛者則脈必盛，血氣衰者脈必衰，無病者脈必正，有病者脈必乖?！盵9]其提示醫(yī)者可根據(jù)脈診了解人之氣血虛實、陰陽盛衰、臟腑功能強弱、邪正消長[10]。而對于四時常脈理論，早在《素問·平人氣象論篇》就有“春弦、夏鉤、秋毛、冬石”[6]37之說，《素問·玉機真藏論篇》中亦指出“脈從四時，謂之可治……脈逆四時，為不可治”[6]44，脈象的四時變化可反映出機體四時氣血變化[11]。更有現(xiàn)代科學技術研究[12]表明脈位、脈力可隨天地背景數(shù)據(jù)變化而出現(xiàn)規(guī)律性變化，證明了脈象確實存在年節(jié)律，為平人四時脈提供了科學依據(jù)，更加說明人體脈象與自然界陰陽升降變化具有高度一致性[13]。孫一奎就在此基礎上以四時脈象陰陽變化規(guī)律與病人脈象、癥狀相結合，精準做到了定時機、知病勢。

2.1 以脈之常理，定治療時機 孫一奎基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》四時脈象理論，認識到脈須分以陰陽，不可簡單對脈做表里區(qū)分。而這一觀點抨擊了以往的“脈有七表、八里、九道”[14]的表里定脈之說。他在《醫(yī)旨緒余·四時脈說》中指出：陰陽升降有時，春季陽氣自地初升，其氣尚微，仍受冬之未去寒氣約束，故脈軟弱虛滑，端直以長而為弦；夏季陽氣旺盛而一陰亦升，故脈來盛去衰而為洪；秋之氣機收斂，陽氣亦斂，故脈輕細如毛而為?。欢竞溟]藏，陰盛而閉潛，故脈如水中之石而為沉[7]664。脈象隨四時陰陽升降之勢變化而有弦洪浮沉之分，亦提示脈可分陰陽，而表里定脈之說僅從表里做區(qū)分，顯然忽略了天地人一體的整體觀念，是未參透脈象變化之根本矣，不能讓人信服。另外，孫一奎在利用脈之陰陽把握疾病治療時機方面多有建樹。

中醫(yī)在治療疾病過程中非常注重時機的正確把握[15]。相較于張仲景在《傷寒雜病論》中以六經(jīng)病“欲解時”[16]治療疾病時機不同，孫一奎則更加充分利用脈之四時陰陽變化規(guī)律及脈的陰陽理論確定最佳治病時機并擴大了治療時機的時效范圍。如《孫氏醫(yī)案》見所公案中患者白濁，醫(yī)治3年不效?！肮镉隙Y予診之。其脈兩寸短弱，兩關滑，兩尺洪滑……予曰：公疾易愈，第待來春之仲，一劑可廖，而今時不可……又曰：天時不可伐……而脈書亦謂，洪大而見于尺部者，陽乘于陰也。法當從陰引陽，今冬令為閉藏之候，冬之閉藏，實為來春發(fā)生根本，天人一理。若不顧天時而強用升提之法，是逆天時而泄元氣，根本既竭，來春何以發(fā)生。”[7]744后至春分予治，果不終劑而愈。冬季陽氣閉藏而脈應沉降屬陰，現(xiàn)見洪大陽脈之象，法當將陽引出于陰，但冬季閉藏，屬沉降之勢，妄用升提之法，不順天時，必然影響人體正常陰陽變化規(guī)律，故借春升陽之勢則無礙其變化之機，病愈迅速。正如天地萬物，春夏生長，秋冬凋零，順天之時，則萬物正?；?；若萬物逆其時，則陰陽顛倒，災禍叢生。另《孫氏醫(yī)案》金達泉案中患者食傷冒風而成瘧痢，左脈浮弦而數(shù)，右軟弱，中部稍滑[7]772。孫一奎看脈后提出速治之法，認為其不及時治療，到深秋之時，脈沉降而陽氣潛藏，邪氣就會陷下難瘳也。是同法也。兩病案皆運用四時脈象理論結合四時陰陽變化規(guī)律，順時治之，實在令人首肯心折。確定最佳的治療時機，是醫(yī)者診治疾病能力的體現(xiàn)，而順四時脈象變化規(guī)律以診治疾病的方法，對現(xiàn)代臨床治病具有一定提示意義。

2.2 見脈之異常，知病之深淺 孫一奎將四時陰陽轉換及脈象陰陽變化規(guī)律靈活運用于判斷疾病深淺轉歸方面。如在《孫氏醫(yī)案》李妓案中，時值中秋，一妓脈見兩寸短澀，兩尺洪滑，關弦[7]746。偶有咳嗽而經(jīng)行點滴，夢遺冷汗淫淫并體倦不支。是謂“弦為春令，當金旺之時，猶然猖獗，設在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且腎脈洪滑，妓以欲勝，陰血既虧，淫火愈熾”[7]747。春季陽氣初升，秋季陽氣漸斂，是為生理，而此時中秋見弦脈，是人體陽氣無漸斂之勢，肺金之氣亦得不到肅降而見咳嗽，陰氣已傷，待到來年陽氣上升之際，則人之肺金之氣更傷，又因其為妓，本傷下之陰血，故陰傷至極也。古言陰虛則病，陰絕則死，患者陰虧至此，待到陰絕，則陽不獨生，故死。同樣《孫氏醫(yī)案》曹鏜案中，孫一奎斷患者二月死，亦然。其人“脈兩寸洪滑搏指，兩關微弦，兩尺微弱”[7]747。究其原因在于九月深秋為木凋零之時，脈不宜弦大，否則上盛下虛；到二月之時，春木生，人體陽氣亦升，患者下焦虧虛，無真陰相濟，故人體有陽無陰，有升無降，不得循環(huán)，人亦病危。天地間四時陰陽升降自有定時，人之生理隨之變化，如此循環(huán)往復，則年年無大虞矣，但當人體正常陰陽升降出現(xiàn)紊亂，與外界陰陽不能協(xié)同一致時，脈象必然有所體現(xiàn)，故醫(yī)者在診脈時，可以借助四時常脈陰陽變化深入思考，輔助診斷。

3 四時指導選方用藥

孫一奎以四時指導雜病用藥內(nèi)容描述甚少，雖然在《孫氏醫(yī)案》中吳肖峰篇及丁耀川令堂篇中提到相關內(nèi)容，但均簡單帶過，未著更多筆墨。而相較于內(nèi)傷疾病，孫一奎在外感疾病四時指導選方用藥上，內(nèi)容就更加繁多而具體化。對于自然界氣候變化異常，外來邪氣引起疾病時，孫一奎會細致審察到每一變化細節(jié)，析其時節(jié)，及時對方藥做出調(diào)整。

3.1 細觀四時，調(diào)整用藥 在藥物使用方面，孫一奎主張因時制宜，用藥多不名一格，其多根據(jù)四時規(guī)律結合具體外感病證合理選用中藥，此法正應《素問·寶命全形論篇》所言：“若夫法天則地，隨應而動，和之者若響，隨之者若影，道無鬼神，獨來獨往”[6]55，故治病效如桴鼓。同樣，在中藥制劑時，其根據(jù)時節(jié)周期的變動調(diào)整相應浸制時間，使藥物在不同季節(jié)環(huán)境下仍保持藥效的一致性、穩(wěn)定性，最終藥證結合，使治療達到最佳效果，具體如下。

3.1.1 根據(jù)四時調(diào)整外感疾病用藥 孫一奎在治療不同疾病時注重因時施治，而對治療疾病的方劑藥物的使用方面也會作季節(jié)性的加減，此法多體現(xiàn)在治療外感疾病方面。用藥主要可概括為春季潤肺平肝，夏季清氣瀉火，秋季清肺瀉濕，冬季解表行痰四法。孫一奎在《赤水玄珠·咳嗽門》中指出：“春多上升之氣，宜潤肺抑肝，加川芎、芍藥各一錢，半夏、門冬、黃芩、知母各五分……夏多火熱炎上最重，宜清金降火，加桑白皮、知母、黃芩、麥冬、石膏。秋多濕熱傷肺，宜清熱瀉濕，加蒼術、桑白皮各一錢，防風、黃芩、山梔子炒。冬多風寒外感，宜解表行痰，加麻黃、桂枝、半夏、生干姜、防風各一錢。”[7]155他將四時正常氣候變化與易感邪氣相結合，認為：春季生機萌發(fā)，萬物生長，而肝五行屬木，與春氣相應，此時易見肝升太過現(xiàn)象，而肝升肺降，兩者共同調(diào)節(jié)人體氣機，左升太過，右降不及，則肺失宣肅，出現(xiàn)咳喘，此時有必要添加滋陰潤肺、平抑肝陽的芍藥、天冬類順應春性；夏季炎熱，清肺瀉火，滋陰潤燥的知母、麥冬類藥可制其火熱過盛之性，治其熱咳；秋多濕熱之氣，人多濕熱咳嗽，加清肺燥濕的梔子、黃芩類必不可少；冬季寒冷閉藏，風寒之邪易襲人體，以桂枝、半夏類解表行痰易解風寒外感之咳嗽。

另外，他在《赤水玄珠·瘟疫門》明疫篇中治療時疫時，提出要遵“當按邪在何經(jīng)，及參之時月”[7]39之法，才能達到良好療效。無論是頭痛、先寒后熱的時疫，還是先熱而后寒、口渴無汗時疫，孫一奎都特別指出要在夏月或者熱甚之際加用石膏、知母兩味甘寒清熱藥?？紤]為何夏月要加石膏、知母之品，孫一奎在《孫氏醫(yī)案》某仆人案中明確指出：“五月火令當權之疫，當以甘寒之劑治之，何可以辛熱香竄者，益其火而枯其津也。”[7]758當火熱之氣正盛時，人體陽氣亦盛于外，此時感受的時疫邪熱亦更甚，而當醫(yī)者以辛熱之品治療時，勢必會益火之勢，加重病情。故夏月用可抑制火熱之勢的石膏、知母類甘寒之品以適應天時，無可非議。孫一奎四時變動的重視程度更體現(xiàn)在書中的勸示部分：“不知因時變達，惟習常膠，故以誤人者。”[7]758天人一體，因時制宜，在面對病患時，醫(yī)者要多隨時俗而變，莫拘于常法。

3.1.2 根據(jù)四時調(diào)整制藥時長 孫一奎還注重四時制藥效能的一致性及穩(wěn)定性。他認為在制劑過程中，四時之氣寒熱對藥物的性能會產(chǎn)生影響，故需要對藥物的加工時間區(qū)別處理。春夏溫度相對較高，對藥物的浸制時間就稍短，秋冬氣溫相對較低，則浸制時間就稍長，以此保證藥物的性能浸出在不同時刻均處在同一水平。如在虎脛骨酒浸壇時就采用春秋季7 d、夏季5 d、冬季10 d的密固時長，用于治療癰疽的神仙太乙膏在浸制時亦根據(jù)季節(jié)不同，有春季5 d、夏季3 d、秋季7 d、冬季10 d不同浸制時長之分。

3.2 審察天時，巧用方劑 孫一奎在治療特殊癘邪疾病時，注重觀其時令、時辰，視具體情況選用方劑，選方亦多大膽而不拘泥于使用平和之劑?！冻嗨椤ざ徽钚挠⌒★嫛分谢颊卟∮诙按盒卸钪H，腠理致密而血氣凝澀，孫一奎認為此時“痘必出遲，遲則蘊熱，熱不得汗，毒莫能泄，必多壅遏之變”[7]558，故應急用辛熱之劑，如桂枝葛根湯或五積散去干姜發(fā)其表，防止邪氣進一步深入。此外，他更指出，若逢天熱，患者腠理疏豁，氣血淖澤，則易生潰爛之變，治療應采用辛涼之升麻葛根湯、雙解散類以辛散透疹，清熱解毒；而當春秋天時溫和之際，則只以益氣解表的人參敗毒散治之即可。時間對疾病影響之大，同樣也體現(xiàn)在時辰上，《赤水玄珠·瘧門》在治療瘧證，外邪已罷而內(nèi)邪未已須用下法時，更是時刻關注患者病情變化加以用藥?！叭嗣廖绨l(fā)者，宜大柴胡湯下之。從午至酉者，知邪在內(nèi)也，宜大承氣湯下之。從酉至子或至寅發(fā)者，知邪在血，宜桃仁承氣湯下之?！盵7]181外邪初解，而內(nèi)邪不去，大柴胡湯可和解內(nèi)外兼去內(nèi)邪；當邪氣深入后，以大承氣湯大瀉內(nèi)邪；后期邪氣陷于血分，則急逐血分瘀熱兼去內(nèi)邪，方用桃仁承氣湯。時間作為診療的重要影響因素，可提示諸多信息，孫一奎重視天時對人體影響，時不同而方異，選用最合適方劑，使療效最佳。

此外，孫一奎對于一些方劑的使用，更是打破了常規(guī)，創(chuàng)新其應用。他認為在不同季節(jié)環(huán)境下，對同一方劑應用也應靈活多變，如主以祛風散寒止痛的羌活沖和湯，他就提出“非獨治三時暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜癥亦有神也。冬寒亦可用，惟黃芩須輕投耳”[7]405。季節(jié)屬性不同，而方同效佳，孫一奎長期臨證處方，對方劑的運用得心應手，面對溫熱寒濕不同環(huán)境性質(zhì)，可在原方基礎上加減改良，以適用于當季。

4 小 結

在診治過程中，孫一奎深刻認識到四時節(jié)氣對人體的重要作用，根據(jù)四時陰陽脈象變化規(guī)律，以常達變，理論與經(jīng)驗相結合，分析出疾病深淺并確定治療時機，此法相較尋常診脈之法更加宏觀且精妙。而在判斷疾病病因病機時，無論是根據(jù)四時之法診治較多的六淫之邪、疫癘之氣引起的如咳、喘、時疫等病，還是其他內(nèi)科雜癥如痿痹之證，均脫離不開四時環(huán)境的影響。四時遣藥組方主要從外感疾病方面進行分析，孫一奎打破常規(guī)，以四時節(jié)律理論對治療方藥進行加減完善。對于一般外感邪氣引起的疾病，春季多潤肺平肝，夏季多清氣瀉火，秋季多清肺瀉濕，冬季多解表行痰四法；而對于特殊外感疾病，則具體疾病具體分析，選用最適宜方藥治療，不拘平和之法，對于制法時間亦多注重。總而言之，孫一奎對天地四時變化規(guī)律理論的創(chuàng)新性、細節(jié)性應用，無論是四時對疾病病因病機分析，還是運用四時常脈診斷病情，又或者是根據(jù)季節(jié)選方用藥，都極大地推動了四時節(jié)律理論在臨床診治疾病的發(fā)展?，F(xiàn)代臨床醫(yī)療的發(fā)展離不開對前人醫(yī)學理論的拓展挖掘，隨時為病、隨脈診病、隨病制方的診治手段，值得我輩繼續(xù)創(chuàng)新學習。