張作凱，吳征臻

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 ，四川 南充 637000）

0 引言

胡蜂蟄傷是急診科常見疾病之一，臨床特征多樣，可表現(xiàn)為蜂蟄傷處疼痛伴括皮膚發(fā)紅、局部組織腫脹、皮膚溫度升高、皮膚瘙癢等；胡蜂蟄傷的致病機(jī)制主要包括過敏及直接毒性作用。過敏方面可表現(xiàn)蜂蟄處局部過敏，嚴(yán)重可致全身過敏反應(yīng)危機(jī)生命；胡蜂蟄傷的直接毒性作用，包括凝血功能障礙、血管內(nèi)溶血、肝功能衰竭、橫紋肌溶解、腎功能衰竭等器官功能衰竭，甚至發(fā)生多器官功能衰竭。本為就胡蜂蟄傷的相關(guān)研究進(jìn)展展開綜述，為胡蜂傷的早期預(yù)防、干預(yù)與治療提供參考。

1 胡蜂傷的流行病學(xué)特點(diǎn)與臨床特征

胡蜂蟄傷常發(fā)生在山區(qū)農(nóng)村地區(qū)；國外多發(fā)生在城市地區(qū)，以過敏為主就診時間窗平均3小時[1]，我國胡峰蟄傷主要發(fā)生在秦巴山區(qū)以直接毒性作用為主，平均就診時間窗10.2小時[2]，四川、重慶、貴州、湖北地區(qū)胡蜂蟄傷的相關(guān)研究較多，臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富。研究表明我國秦巴山區(qū)蜂蟄傷發(fā)病率呈上升趨勢，有明顯的季節(jié)性，主要集中在9-11月，平均年齡10-19歲、50-59歲兩個高峰，以農(nóng)民為主，蜂毒種類以胡蜂為主[3]。陳傳熹等人926例蜂蟄傷回顧性分析表明蜂蟄傷7-11月易發(fā)，頭面部多見[4]。國內(nèi)外研究都表明蜂蟄傷是一項(xiàng)公共衛(wèi)生事件，蜂蟄傷高發(fā)月份，應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防措施[5]，尤其是夏秋季節(jié)。蜂蟄傷通常偶然發(fā)生；然而，社會膜翅目最危險(xiǎn)的特征之一是當(dāng)種群受到干擾時，會導(dǎo)致大規(guī)模的攻擊，造成嚴(yán)重后果。研究表明常見臨床特征為蜇傷處紅腫刺痛、水泡、淤血甚至壞死；伴有眼瞼及口唇腫脹，皮膚蕁麻疹，過敏性休克等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展為多器官功能障礙綜合征[6]，研究表明多器官功能衰是蜂蟄傷患者后期死亡的主要原因[7]，有研究表明蜂蟄傷中有36.4%死于多器官功能衰竭，其中腎衰竭和肝功能異常是最常見的并發(fā)癥[8]。一項(xiàng)研究表明大黃蜂、黃蜂和蜜蜂蟄傷可能會危及生命，在研究的20年期間，西班牙共記錄了78起死亡事件，年死亡率從每百萬居民0.02到0.19不等。死亡事件主要發(fā)生在65歲以上的男性人群，主要發(fā)生在夏季[9]。 因此有必要在蜂蟄傷發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，易接觸人群，高發(fā)季節(jié)作好預(yù)防措施及宣傳工作。

2 蜂毒成分概述

蜂毒成份復(fù)雜，是一種酸性的復(fù)雜混合物，包括酶類、多肽類、生物胺類、氨基酸、磷脂、糖、揮發(fā)性化合物、信息數(shù)及大量的水[10]。酶類有磷脂酶（磷脂酶A、B）、蛋白酶、膽堿酯酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸酶和α-葡萄糖苷酶[11]。多肽類有蜂毒肽[12]、蜂毒明肽、肥大細(xì)胞脫顆粒肽等[13]。生物胺有乙酰膽堿、組胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、五羥色胺等[11-15]。蛋白成分較為重要的蜂毒過敏原抗原-5蛋白[16]是蜂毒成分中的一種過敏原，以及其他兩種過敏原磷脂酶A1和透明質(zhì)酸酶[17]。

3 主要蜂毒成分的作用機(jī)制

3.1 蜂毒肽

蜂毒肽是蜂毒中占比最高的成分，約占50%左右，蜂毒肽能引起輕微的過敏反應(yīng)，但會造成大多數(shù)患者蜂蟄處疼痛，其機(jī)制是蜂毒肽可直接或間接作用于初級傷害感受器引起疼痛[18]。直接途徑是蜂毒肽可通過磷脂酶A2-脂氧合酶/環(huán)氧化酶代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致初級傷害感受器細(xì)胞去極化，導(dǎo)致初級傷害感受器敏化。間接途徑是蜂毒肽的成孔作用，通過與細(xì)胞膜結(jié)合形成空隙，可允許從肥大細(xì)胞中釋放的疼痛誘導(dǎo)物質(zhì)（H+、ATP和5-HT），組織基質(zhì)中釋放的炎性或促炎性介質(zhì)可通過配體門控受體通道和G蛋白偶聯(lián)受體介導(dǎo)的瞬時受體電位通道的開放激活初級傷害感受器細(xì)胞，通過神經(jīng)傳導(dǎo)引發(fā)持續(xù)性疼痛或疼痛過敏（劇烈疼痛）[19]。蜂毒肽還能導(dǎo)致組織損傷，還能破壞細(xì)胞膜，有研究表明蜂毒肽能與蜂毒明肽、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶協(xié)同作用引發(fā)血管內(nèi)溶血[20]，及直接對腎小管有毒性作用[21]。

3.2 磷脂酶A2

磷脂酶A2是蜂毒毒素中僅次于蜂毒肽，約占蜂毒毒素的10%-12%，也是最具有致敏性和免疫原性的蛋白質(zhì)，有研究表明它能夠引發(fā)嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，（通過皮膚內(nèi)的抗原呈遞細(xì)胞呈遞到T細(xì)胞，這些Th2型T細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-13，引導(dǎo)B細(xì)胞向產(chǎn)生IgE的類別轉(zhuǎn)換。）經(jīng)過一系列復(fù)雜的抗原反應(yīng)，101最終在肥大細(xì)胞表面產(chǎn)生毒液特異性IgE和交聯(lián)FcεR1(s)完成過敏個體的致敏階段，這些個體在被蟄后最有可能發(fā)生嚴(yán)重甚至致命的過敏反應(yīng)[22]。研究表明磷脂酶A2是一種無毒的蛋白質(zhì)，但當(dāng)它與蜂毒肽形成復(fù)合物是稱為溶血因子，能引發(fā)血管內(nèi)溶血[18]。

3.3 蜂毒毒素其他成分

透明質(zhì)酸酶在蜂毒成分約占1%-3%，通過破壞組織，引發(fā)蜂毒毒素快速分布[23]，也能引發(fā)過敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞脫顆粒(MCD)肽也被認(rèn)為是蜂毒中的一種重要成分，因?yàn)樗軌蛘T導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺，而肥大細(xì)胞在炎癥和過敏中起著核心作用?？傊悍涠境煞种饕虏∥镔|(zhì)是蜂毒肽、磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、等其他成分，蜂毒成分可單獨(dú)發(fā)揮毒性作用，也可協(xié)同作用對人體器官及功能的損害，可為蜂蟄傷臨床表現(xiàn)多樣的機(jī)制及治療提供依據(jù)。

4 蜂毒毒素的致病機(jī)制分兩種途徑

一種是蜂毒成份的直接毒性作用，一種是免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)[24]。下面分別概括兩種途徑的致病機(jī)制如下：

4.1 蜂毒成分的直接毒性作用

4.1.1 泌尿系統(tǒng)主要累及腎臟

KDIGO指南將AKI定義為腎功能在7天或更短時間內(nèi)突然下降，AKD描述了急性或亞急性損傷或腎功能喪失，持續(xù)時間為暴露于AKI引發(fā)事件后的7至90天[25]。急性腎功能損傷是發(fā)生在蜂蟄傷中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生在蜂蟄傷后24小時-48小時，表現(xiàn)急性少尿、無尿、濃茶尿、血尿等表現(xiàn)[26]。腎功能損傷機(jī)制分為腎前性與腎性腎功能損傷。

4.1.1.1 蜂蟄傷腎前性腎損傷機(jī)制

腎損害繼發(fā)于中毒性缺血機(jī)制，伴有低血容量和過敏性休克。蜂毒明肽是一種神經(jīng)毒素，可引起全身血管擴(kuò)張，導(dǎo)致心率加快和嚴(yán)重低血壓，從而導(dǎo)致腎血流量減少，并且蜂毒素還能誘導(dǎo)組胺、5-羥色胺、緩激肽和前列腺素等介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致機(jī)體血壓進(jìn)一步降低，促進(jìn)AKI的發(fā)生[27]。

4.1.1.2 腎性腎損傷

蜂毒成分主要累及腎小管，直接或間接中腎小管毒性作用。研究表明蜂毒對腎小管是直接作用的，并且溶血毒素可引起溶血、橫紋肌溶解及凝血功能障礙，肌紅蛋白對腎小管阻塞及毒性作用，繼發(fā)腎小管壞死， 并被認(rèn)為是引起AKI的主要機(jī)制[28]。肌紅蛋白在近端小管內(nèi)被分解代謝并且容易通過腎小球基底膜過濾，肌紅蛋白對腎小管上皮細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性通過血紅蛋白發(fā)生，血紅蛋白誘導(dǎo)游離自由基，引起脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞損傷[29]。磷脂酶（PLA1、PLA2）和肥大細(xì)胞可以破壞腎小管細(xì)胞膜的完整性[30]，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分的擠壓。Yuan， H等人研究也表明腎臟損傷是由橫紋肌溶解和溶血引起的，黃蜂螫傷誘發(fā)AKI的典型組織學(xué)表現(xiàn)是急性腎小管壞死(ATN)，血紅素蛋白對腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用，并且大多數(shù)蜂蟄傷并發(fā)腎功能損傷已處于AKI3期[31]。 有研究表明甘油磷脂代謝途徑是黃蜂蟄傷誘導(dǎo)急性腎衰竭的關(guān)鍵途徑，研究者證實(shí)了黃蜂螫傷誘發(fā)的AKI繼發(fā)于橫紋肌溶解和血管內(nèi)溶血[32]。蜂蟄傷患者發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎較為罕見，其發(fā)生原因很可能是由于免疫介導(dǎo)的小管間質(zhì)性急性間質(zhì)性腎炎[33]，以及腎皮質(zhì)壞死 、腎血栓微血管病變都是引發(fā)AKI機(jī)制之一。

4.1.2 蜂毒對心臟及冠脈作用

蜂毒通過免疫介導(dǎo)的一種較為少見的Kounis（庫尼斯綜合征）綜合征，稱為過敏反應(yīng)相關(guān)急性冠脈綜合征。Kounis綜合征分三型 Ⅰ型為血管痙攣性心絞痛，Ⅱ型既往有冠心病病史， 初診患者可被誤診為急性心肌梗死，Ⅲ型為藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成[34]。有研究表明心血管變化相關(guān)的過敏反應(yīng)是頻繁和短暫的，但在某些情況下，它們可能會導(dǎo)致廣泛和危及生命的心肌損傷，這可能是大量肥大細(xì)胞位于大冠狀血管的中膜和外膜以及小壁內(nèi)冠狀動脈周圍。在過敏反應(yīng)期間，由全身血管擴(kuò)張、血漿滲漏、血管通透性增加導(dǎo)致的容量損失和靜脈回流減少引起的冠狀動脈低灌注可導(dǎo)致心輸出量抑制，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌損傷和心室功能障礙[35]。朱潔云等人研究表明蜂蜇傷致心肌損傷的機(jī)制為蜂毒肽抑制心肌線粒體及突觸的Na+-K+-ATP酶活性，心肌細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，引起心肌舒縮及傳導(dǎo)功能障礙，導(dǎo)致心肌損傷及心律失常[36]。Selcuk， A等有研究表明重癥蜂蟄傷并發(fā)急性心肌梗死(ST段抬高和非ST段抬高)時，心肌細(xì)胞壞死發(fā)生在缺血15分鐘后，心肌肌鈣蛋白濃度通常在癥狀出現(xiàn)后2-4小時開始升高，并在24-48小時達(dá)到峰值[37]。還有研究表明由于毒液引起的肥大細(xì)胞活化將釋放炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子、白三烯、組胺和血清素），結(jié)果導(dǎo)致血管收縮；組胺進(jìn)一步增加腎上腺素和去甲腎上腺素的內(nèi)源性釋放，這將增加心肌代謝耗氧量，從而加重心肌缺血[38]。大量聚集和黏附的中性粒細(xì)胞釋放氧自由基、蛋白酶和炎性細(xì)胞因子，增加了中性粒細(xì)胞向受損心肌的滲透，從而誘發(fā)心肌炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加重心肌的損傷[39]。

4.1.3 蜂毒對肝臟的作用

陽貴林等人研究表明蜂毒還可引起血白細(xì)胞急劇升高， 引起膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肝功能衰竭[40]。Dong， V等人研究表明由于肝臟灌注不足(心力衰竭、低血容量、敗血癥、缺氧)導(dǎo)致的缺血性肝炎通常會導(dǎo)致超急性肝損傷，當(dāng)?shù)凸嘧⒌脑蚣皶r糾正，這種肝損傷通常是可以恢復(fù)正常。肝臟細(xì)胞色素P450酶系：代謝產(chǎn)生親電子基、氧自由基等毒性產(chǎn)物導(dǎo)致肝臟或其他臟器的直接損傷[41]；選擇性地干擾肝細(xì)胞的代謝，破壞肝細(xì)胞功能或結(jié)構(gòu)的完整性導(dǎo)致肝臟的間接損傷[42]。蜂毒及代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)產(chǎn)生大量特異性抗體，產(chǎn)生抗原抗體免疫復(fù)合物，大量沉積在肝細(xì)胞的血竇面，在中性粒細(xì)胞、免疫細(xì)胞、血小板的參與下，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞破壞、出血性壞死等原發(fā)性損傷。肝內(nèi)屏障受損，腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌可由受損屏障侵入體循環(huán)導(dǎo)致嚴(yán)重感染，出現(xiàn)膿毒血癥及過敏性休克，也可侵入腹腔導(dǎo)致腹膜炎[23]。

4.1.4 蜂蟄傷并發(fā)橫紋肌溶解

仲艾芳研究表明蜂蟄傷并發(fā)橫紋肌溶解發(fā)生率約24.1%，橫紋肌溶解的機(jī)制是磷脂酶A2協(xié)同蜂毒肽導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞溶解[43]。研究表明蜂毒肽可導(dǎo)致橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞內(nèi)外離子循各自濃度梯度轉(zhuǎn)移造成失衡、產(chǎn)生大量自由基、肌細(xì)胞缺氧導(dǎo)致能量依賴性鈉鉀泵功能衰竭，造成肌細(xì)胞膜崩解[44]。磷脂酶通過攻擊磷脂結(jié)構(gòu)破壞細(xì)胞膜，對骨骼肌和紅細(xì)胞膜有毒性作用，導(dǎo)致橫紋肌溶解和血管內(nèi)溶血[45]。

4.1.5 蜂蟄傷累及其他系統(tǒng)及器官作用機(jī)制總結(jié)如下

蜂蟄傷并發(fā)腦卒中的機(jī)制是：蜂蟄傷后蜂毒中主要成分磷酯酶A2和蜂毒肽可引起介質(zhì)多巴胺、白細(xì)胞三烯、腎上腺素、及凝血惡烷的釋放導(dǎo)致血小板聚集及血管異常等因素綜合作用[46]。劉榮榮等人研究表明蜂毒明肽是一種神經(jīng)毒素，直接作用于神經(jīng)中樞，介導(dǎo)免疫反應(yīng)并直接損害中樞神經(jīng)[47]。黃蜂蟄傷致腦卒中的機(jī)制包括過敏反應(yīng)、低血壓、缺氧、血小板聚集增強(qiáng)、血栓形成[48]。細(xì)胞內(nèi)溶血機(jī)制是蜂毒肽與磷脂酶A2協(xié)同作用，引起紅細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層形成小孔致通透性改變；同時MCD肽引起肥大細(xì)胞釋放組胺、肝素、5-HT，使血管通透性增加，紅細(xì)胞壁通透性增加，胞內(nèi)膠體滲出，致紅細(xì)胞處于低滲狀態(tài)而破裂，引起膠體滲出性溶血[49]。研究表明內(nèi)源性肝素化在黃蜂螫傷患者的凝血功能障礙中起著重要作用；血管內(nèi)皮損傷和橫紋肌溶解后，會釋放大量內(nèi)源性肝素樣物質(zhì)，引起紊亂的凝血[50]。有一項(xiàng)胡峰蟄傷的死亡病例尸體報(bào)告蜂蟄傷可導(dǎo)致皮下水腫、血管擴(kuò)張和充血、導(dǎo)致聲門阻塞的高度喉嚨和聲門水腫、肺充血和水腫、高度心肌間質(zhì)充血、腦水腫和輕度脂肪性肝變性，死因是馬蜂蟄傷致過敏性休克和急性喉頭水腫[51]。同樣的有學(xué)者報(bào)道關(guān)于致命蜂蟄傷的尸檢報(bào)告：呼吸道的特征是聲門喉頭水腫伴有瘀點(diǎn)出血、粘液生成過多和支氣管肌肉痙攣收縮；肺表現(xiàn)為高級別的間質(zhì)性和肺泡內(nèi)水腫，間質(zhì)中含有豐富的嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞[52]。 還有一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)表明蜂毒導(dǎo)致水腫通常通過組胺和血清素的作用發(fā)生，組胺和血清素可能由脫顆粒的肥大細(xì)胞釋放[53]。膜翅目昆蟲(蜜蜂、黃蜂、螞蟻和葉蜂)造成的眼部損傷通常與角膜刺痛有關(guān)；并發(fā)癥通過不同的機(jī)制(如毒液毒性、異物反應(yīng)、感染、免疫反應(yīng))威脅視力[54]。胡蜂對角膜的損傷會導(dǎo)致角膜和前段的嚴(yán)重炎癥，這有可能永久影響視力[55]。因此：蜂蟄傷的致病可累及全身多個系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為局部炎癥表現(xiàn)，一般疼痛為首要表現(xiàn)，主要累及皮膚、腎臟、橫紋肌、紅細(xì)胞、肝臟、心臟； 蜂蟄傷臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)出現(xiàn)主要器官的異常表現(xiàn)時，應(yīng)立即干預(yù)，可預(yù)防致病并發(fā)癥方向進(jìn)一步惡化，為臨床診斷與治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及惡化提供一定依據(jù)。

4.2 過敏反應(yīng)

過敏國際專家共識指嚴(yán)重威脅生命的全身性過敏反應(yīng)”和“快速發(fā)作并可能導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重過敏反應(yīng)[56]。蜂蟄傷導(dǎo)致的過敏反應(yīng)可分為Ⅰ型超敏反應(yīng)與Ⅲ型超敏反應(yīng)。Ⅰ型超敏反應(yīng)與Ⅲ型超敏反應(yīng)，引起組胺釋放、達(dá)到擴(kuò)張血管作用從而致血管滲透性增加， 甚至引發(fā)過敏性休克；Ⅲ型過敏反應(yīng)表現(xiàn)為IgG或IgM介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積， 表現(xiàn)為腎小球腎炎或血清病[24]。蜂蜇傷后通常包括5個反應(yīng)[57]:（1）正常局部反應(yīng)；（2）大范圍局部反應(yīng)；（3）全身過敏性反應(yīng)；（4）全身毒性反應(yīng)；（5）其他反應(yīng)。有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)證明了黃蜂毒液的重組磷脂酶A1(rPoly p 1)在致敏小鼠中誘導(dǎo)特異性IgE和IgG抗體。有研究表明不同蜂種蟄傷引起的過敏反應(yīng)存在共同抗原[58]?？傊湎U傷作用人體主要發(fā)生Ⅰ，Ⅲ型超敏反應(yīng)，當(dāng)患者既往有蜂蟄傷病史的應(yīng)預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，如過敏性休克，喉頭水腫窒息等嚴(yán)重反應(yīng)，臨床應(yīng)對蜂蟄傷給予重視，對患者進(jìn)行預(yù)防宣教、提高患者對蜂蟄傷的重視，若發(fā)生呼吸困難等癥狀及時就醫(yī)、為更好的醫(yī)患溝通提供依據(jù)。

5 治療

5.1 一般常規(guī)治療

充分暴露蜇傷部位，拔除殘留毒針及毒囊，用弱酸性溶液中和蜂毒，局部抗感染及止痛治療[59]，對局部明顯腫脹者行冷敷處理，注射破傷風(fēng)抗毒素，可適當(dāng)給予抗生素預(yù)防傷口感染，但常規(guī)使用抗生素來預(yù)防繼發(fā)感染可能是不必要的[60]，因此需個體化治療?？诜镜聞偕咚幤琜61]，靜脈快速補(bǔ)液給予地塞米松抗炎、抗過敏；速尿利尿、促進(jìn)毒素的排出；大劑量維生素C解毒、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜；糾正電解質(zhì)紊亂；碳酸氫鈉堿化尿液預(yù)防腎小管堵塞及相關(guān)藥物維持器官功能[62]。

5.2 腎上腺素的合理使用

腎上腺素作為α和β受體激動劑發(fā)揮作用。α受體激動時，可引起縮血管作用，能有效預(yù)防和緩解氣道水腫、低血壓和休克。腎上腺素的β1受體激動作用具有變時性和肌力作用，從而增加心臟收縮的速率和力，而腎上腺素的β2受體激動作用則導(dǎo)致支氣管舒張。此外，腎上腺素的β2腎上腺素激動作用也增加肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平，從而抑制組胺、白三烯和前列腺素D2等炎癥介質(zhì)的進(jìn)一步釋放[63]。

5.3 血液凈化技術(shù)

可早期使用血漿置換，血液灌流、血液透析，CRRT等手段。血液凈化技術(shù)各有特點(diǎn)，血液灌流（HP）主要清除血液中的脂溶性高、大分子毒素以及許多與尿毒癥有關(guān)的物質(zhì)， 如肌酐、尿酸等， 其吸附與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒的能力強(qiáng)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過 (CVVHDF) 能夠有效清除小分子物質(zhì)和中分子物質(zhì)。其置換液補(bǔ)充個體化， 營養(yǎng)支持方便， 血流動力學(xué)更穩(wěn)定。血漿置換 (PE) 不僅可以清除體內(nèi)小、中分子毒素和代謝廢物， 還可清除蛋白、抗原抗體、炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)， 同時又可以補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等。血液凈化技術(shù)在重癥蜂蟄傷的應(yīng)用效果顯著。大量研究表明聯(lián)合兩種或兩種以上的血液凈化技術(shù)取得明顯效果。有研究表明早期應(yīng)用PE聯(lián)合CVVH治療重癥胡蜂蜇傷，有效改善人體器官功能的恢復(fù) ，提高患者治愈好轉(zhuǎn)率，降低病死率，縮短住院時間，顯著改善患者預(yù)后[64]。還有研究表明HP+CVVH治療可有效改善蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者的預(yù)后，并且能夠有效清除患者體內(nèi)過量生成的細(xì)胞因子[65]。研究表明血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)蜂蜇傷致橫紋肌溶解合并急性腎損傷的應(yīng)用效果優(yōu)于單純血液灌流治療，可更好地改善患者各項(xiàng)生命體征，促使其腎功能快速恢復(fù)[66]。因此早期在重癥蜂蟄傷患者使用血液透析技術(shù)能明顯改善患者全身器官功能恢復(fù)，提高患者生產(chǎn)率。

5.4 毒液免疫治療（VIT）

據(jù)國外報(bào)道，蜜蜂蟄傷患者中毒液免疫療法有效率在77%～84%，免疫療法在黃蜂蟄傷患者中有效率可達(dá)91%～96%[67]。SSR（全身刺痛反應(yīng)）是發(fā)生在蜂蟄傷中的一種過敏反應(yīng)。在SSR中，輕度癥狀包括潮紅、蕁麻疹和血管水腫在內(nèi)的全身皮膚癥狀；中度癥狀包括頭暈、呼吸困難和惡心。嚴(yán)重SSR是過敏性休克、意識喪失和/或心臟或呼吸驟停。靜脈免疫治療( Venom免疫治療，VIT )是安全、高效的，推薦在中重度SSR（全身刺痛反應(yīng)）患者和SSR局限于全身皮膚癥狀的患者[68]。有效的免疫治療通過不同的機(jī)制恢復(fù)對過敏原的免疫耐受：（1）肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的脫敏；（2）抑制固有淋巴樣細(xì)胞( ILC2 )；（3）調(diào)節(jié)性T細(xì)胞( Treg )激活，使白細(xì)胞介素10 ( IL-10 )和轉(zhuǎn)化生長因子β ( TGF-β )水平升高；（4）Treg細(xì)胞因子誘導(dǎo)免疫球蛋白細(xì)胞向IgG4和IgA轉(zhuǎn)化[69]。

6 小結(jié)與展望

據(jù)報(bào)道全世界約有5%的人曾被蜜蜂或黃蜂蟄傷，近年來，氣溫升高等因素下， 蜂蟄傷事件更呈逐年增多趨勢， 甚至引起部分患者死亡[4]。據(jù)報(bào)道2013年， 秦巴山區(qū)爆發(fā)了大規(guī)模的胡蜂蜇傷事件，并且有學(xué)者研究大規(guī)模的胡峰蟄傷事件在增加[6]。蜂蟄傷的臨床表現(xiàn)多樣，與蜂毒成成份密切相關(guān)，過敏反應(yīng)存在個體差異，輕者表現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，重者過敏性休克，喉頭水腫，MDOS，危機(jī)生命。國內(nèi)外都有因蜂蟄傷過敏性死亡的報(bào)道。因此了解蜂毒成分、以及蜂毒成分的致病機(jī)制及所累及的靶器官很重要的，能夠?yàn)椴∏樵u估、致病特征、蜂蟄傷的病情變化、及并發(fā)癥的早期預(yù)防與治療提供依據(jù)及指導(dǎo)意義，及時早期干預(yù)，減輕患者的毒素反應(yīng)、及時清除毒素，能有效的預(yù)防嚴(yán)重過敏休克的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防患者并發(fā)急性腎功能損傷及并發(fā)嚴(yán)重的多器官功能衰竭，為臨床預(yù)防，診斷及治療提供一定依據(jù)。