孫慧，郝鈺婷，崔瑞龍，王健

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）

0 引言

導(dǎo)師王健教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)工作繼承人，全國名老中醫(yī)白兆芝主任醫(yī)師傳承工作室負(fù)責(zé)人，太原市2020年度名中醫(yī)工作室領(lǐng)銜人，山西白氏脾胃學(xué)術(shù)流派傳承人。對慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變等胃腸系統(tǒng)疾病具有獨特的診療思路。本人有幸向王健教授學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的臨證經(jīng)驗整理介紹。

慢性萎縮性胃炎（CAG）是常見的消化道疾病，其病理特點是胃黏膜腺體萎縮。該病發(fā)生緩慢，病程較長，病勢纏綿，難以治愈，且常常與其合并出現(xiàn)的腸化生和異型增生，被普遍認(rèn)為是胃癌前病變（PLGC）。目前西醫(yī)治療主要以改善癥狀、保護胃黏膜、抗膽汁反流等治療方式為主，尚無使病程進展延緩的有效措施。CAG屬于中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病，其癥狀與中醫(yī)脾胃功能失常關(guān)系密切，多年的臨床實踐中，導(dǎo)師由“滯”探析辨治慢性萎縮性胃炎，并取得了較好的臨床療效。

1 慢性萎縮性胃炎之中醫(yī)病名

歷來中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)并無“慢性萎縮性胃炎”這一病名的確切記載，而通常將其歸納于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“反胃”等范疇[1]，其中胃脘痛[2]主要指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，臨床上常伴有腹脹、燒心、反酸、噯氣、惡心嘔吐等癥狀，胃脘痛與肝密切相關(guān)。痞滿[3]主要指自覺上腹部（心下）痞塞，胸膈部脹滿感?！侗Ｕ婕吩疲骸捌⒉荒苄袣庥谒牟?，結(jié)而不散則為痞”，認(rèn)為痞滿主要與肝木、脾土關(guān)系密切。嘈雜[4]又名“嘈心”“燒心癥”，具體指胃部空虛不適、似有饑餓感，伴有胃中辛辣感，似痛非痛，常與噯氣、吐酸同時出現(xiàn)，歷代醫(yī)家認(rèn)為嘈雜與痰濕、食郁、氣郁、脾胃虛寒等相關(guān)，病機關(guān)鍵在于肝木不得舒，五谷精微難以布散，積聚為痰濕，損害胃土，故而胃中燥擾不寧，似有饑餓、疼痛之感，一般飯后則止，之后復(fù)作，呈現(xiàn)土虛木搖之象。反胃[5]又稱“胃反”，多屬于脾胃有寒，《金匱要略》指出“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，歷代醫(yī)家認(rèn)為出現(xiàn)反胃的根本在于脾胃虛寒、土濕水郁。

2 慢性萎縮性胃炎病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG與多種因素相關(guān)。有研究表明HP感染是引起胃黏膜萎縮的主要原因，同時CAG的發(fā)病與居民飲食、免疫、年齡、遺傳、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等因素緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與脾胃虛損、飲食不潔、肝脾不調(diào)、情志郁結(jié)、濕熱中阻、瘀血阻滯等因素緊密相關(guān)，并認(rèn)為本病病位在胃，且與肝、脾、腎三臟功能失于調(diào)節(jié)相關(guān)，另本病脾胃虛弱為基礎(chǔ)，各種因素長期作用于機體，往往病程較長，進展較慢，因脾胃受損使中焦虛弱，久而久之土虛木乘，肝氣失于條達(dá)而后氣郁化熱，脾氣運化失常則易生痰瘀，故本病最終病情表現(xiàn)復(fù)雜，有虛有實，易夾濕夾瘀，不同病理因素相互夾雜，相互轉(zhuǎn)化，相互演變發(fā)為癌變。

脾主運化的本質(zhì)為升清降濁，不僅是對飲食物消化吸收，而且是在氣化過程中起主要作用。在多種因素反復(fù)作用下，久病必虛，脾胃虛弱，升降失常，氣機“凝滯”，因此，“脾胃虛滯”是CAG基本病機。CAG“脾胃虛滯”即“虛滯”，指脾胃虛弱、因虛而滯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“滯”乃脾胃氣機失調(diào)之意。

CAG的基本病機為“脾胃虛滯”，在臨床實踐中，患者常表現(xiàn)為上腹不適、脹滿感、上腹痛、噯氣、呃逆、嘈雜等癥狀。氣機升降失常為其主要發(fā)病基礎(chǔ)，肝失疏泄、瘀血壅滯是此病的主要病機，因此，其發(fā)病具有廣泛性、復(fù)雜性。在中醫(yī)整體觀念及辨證論治思想的指導(dǎo)下，結(jié)合CAG發(fā)病特點，導(dǎo)師依據(jù)其臨床癥狀歸類為八滯：分別為虛滯、氣滯、食滯、濕熱滯、瘀滯、邪毒滯[6]，而CAG六滯常相兼出現(xiàn)。

虛滯：脾胃虛損，因虛成滯，導(dǎo)致脾胃氣機升降失調(diào)為CAG虛滯，臨床常見CAG氣虛滯、CAG陰虛滯、CAG陽虛滯。胃鏡下胃黏膜變薄[7]，為蒼灰色，色調(diào)不勻，所謂“痿者萎也”。CAG氣虛滯，脾運化功能減弱，可見面色萎黃，納少，脘痞脹滿，形體瘦，或肥胖水腫，大便溏，小便不利，四肢乏力、惡心嘔吐等癥狀，舌淡紅苔白，脈沉緩或弱；CAG陰虛滯，胃陰不足，失于濡養(yǎng)，脾胃氣機不暢，可見胃脘不舒，或痞悶，隱痛，干嘔呃逆，舌燥咽干，大便偏干等臨床癥狀。CAG陽虛滯，脾陽不足，失于溫煦，陰寒內(nèi)生，使胃脘氣機不通。臨床可見腹脹，畏寒怕冷，口淡不渴，大便甚則完谷不化等癥狀。《蘭室秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病?！?/p>

氣滯：憂思傷脾，怒責(zé)傷肝，而致肝胃不和或肝脾不調(diào)，是為 CAG“氣滯”。氣血凝滯而致胃脘痛，連及兩脅，痛處不定；或見脘腹痞塞不舒，噯氣則緩；或見呃逆，胸部滿悶，或呼吸不利，或惡心噯氣，脘痞食少；或大便偏干，伴見胸脅滿悶，食少納呆，腸鳴矢氣等癥，苔白脈緩?！蹲C治匯補》曰：“暴怒傷肝，氣逆而痞”。肝郁化火，可見胃脘不舒，吞酸噯氣，嘔吐或干嘔，每遇精神刺激則加重等癥狀，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

食滯：飲食不節(jié)，損害脾胃，胃氣壅塞，是為CAG“食滯”。臨床可見脘腹疼痛拒按，不思飲食，嘔吐酸腐，吐后脹滿得舒，或矢氣臭如敗卵，大便臭穢等癥狀，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》[6]指出，胃脘部疼痛的致病原因，多由于饑飽無常、飲食偏嗜、過食生冷等，且此種飲食習(xí)慣日積月累導(dǎo)致胃脘痛。

濕熱滯：多種因素導(dǎo)致脾胃氣血虛衰，失于運化，內(nèi)生痰濕，郁而化熱，是為CAG“濕熱滯”。濕熱內(nèi)盛，胃鏡下可見胃黏膜充血、水腫、糜爛，甚至胃粘膜萎縮；同時濕熱內(nèi)停，納運失常，胃黏膜缺乏營養(yǎng)出現(xiàn)萎縮，久之痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)胃黏膜粗糙并伴結(jié)節(jié)樣增生。臨床可見脘腹痞滿，口中粘膩，頭重如裹，或水腫，或皮膚淡黃，或四肢乏力等癥狀，舌體淡胖，舌苔黃膩，脈濡緩或沉細(xì)。

瘀滯：日久氣滯，血流不暢，或久病胃絡(luò)受阻，或術(shù)后，瘀血停積，是為CAG“瘀滯”。瘀血阻絡(luò)常表現(xiàn)在病變的全程中，在不同階段各有側(cè)重。胃多氣多血，氣虛則血流運行受阻，陰虛則血脈難以濡養(yǎng)，久則出現(xiàn)瘀血停胃之象。臨床可見胃脘刺痛，痛處固定，按之劇痛，夜間尤甚，甚至見嘔血、便血等，舌暗紅有瘀點或瘀斑，脈沉遲?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/p>

邪毒滯：外感六淫、內(nèi)傷七情導(dǎo)致邪毒內(nèi)阻脾胃，是為CAG“邪毒滯”。脾氣受損導(dǎo)致濕邪內(nèi)阻，久之產(chǎn)生濕熱，久病入絡(luò)產(chǎn)生瘀血，濕毒為濕邪的進一步病理變化，毒致虛，因虛致脾胃虛弱，易被新邪侵襲，新邪與伏毒結(jié)合侵犯人體產(chǎn)生新的濕和熱，毒邪進一步加深，最終產(chǎn)生毒停胃絡(luò)，出現(xiàn)胃黏膜腺體萎縮、腸上皮化生。幽門螺桿菌（Hp）是一種外來病原體，嚴(yán)重危害人體健康。Hp感染臨床表現(xiàn)多樣。中醫(yī)將Hp歸屬“邪氣”范疇。Hp的毒力較強，可以侵犯脾胃功能正常的人體，且一般需要藥物治療，很難自我清除。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為Hp可改變基因表達(dá)，逃逸宿主防御機制[8]。Hp邪氣侵犯人體后，滯留日久，破壞局部微環(huán)境，影響脾胃消化功能，導(dǎo)致正氣不足、脾胃虛弱。

3 基于“滯”的觀點探討慢性萎縮性胃炎辨治規(guī)律

“脾胃虛滯”是CAG基本病機，氣機“凝滯”貫穿CAG發(fā)病的全過程，CAG的治療是針對其“滯”，CAG袪滯六法：虛滯用健補脾胃祛滯法、氣滯用疏肝行氣祛滯法、食滯用消食除痞祛滯法、濕熱滯用清熱燥濕祛滯法，瘀滯用活血化瘀祛滯法，邪毒滯用攻邪解毒祛滯法。

健補脾胃祛滯法：針對脾氣虛滯，導(dǎo)師常用四君子湯補氣健脾，益氣祛滯；胃陰虛滯常用一貫煎合芍藥甘草湯滋陰益胃，和中祛滯；胃陽虛滯用黃芪建中湯散寒溫中，止痛祛滯。虛滯兼食滯、納食不消、食欲不振者，加炒萊菔子、焦山楂、炒二芽等；虛滯兼寒滯四肢冷、便溏甚者，加山藥、肉豆蔻；虛滯中氣不足者，加黃芪、升麻。CAG脾陽虛而滯如脾陽虧虛，又感受外寒，可用黃芪建中湯合良附丸溫胃止痛，行氣導(dǎo)滯。寒滯兼胃火熾盛，泛酸、嘔吐，加用左金丸、海螵蛸、煅瓦楞子；寒滯兼濕邪阻滯，可用香砂六君子湯。

疏肝行氣祛滯法：CAG氣滯用柴胡疏肝散疏肝行氣，止痛祛滯。氣滯兼脾胃虛弱，而出現(xiàn)便溏，可用痛泄要方加減；氣滯兼胃火口中異味、口苦甚者，加黃連、炒梔子；氣滯兼大便粘滯者，加佩蘭、薏苡仁、廣藿香、厚樸。

消食除痞祛滯法：CAG食滯用保和丸消食化痰，導(dǎo)滯止痛祛滯。食積較重，加焦山楂、雞內(nèi)金；濕滯兼氣機阻滯，脘腹脹滿，加麩炒枳實、木香；食滯兼脾胃虛弱，便溏，加炒白術(shù)、白扁豆。CAG痰滯用溫膽湯和胃利膽，理氣化痰祛滯。痰滯兼氣機不暢，噯氣頻發(fā)，加旋覆花、代赭石、沉香；痰滯兼胃火，口苦，嘈雜不舒，加黃連、吳茱萸。

清熱燥濕祛滯法：濕為陰，熱為陽，臨證務(wù)必準(zhǔn)確判斷二者權(quán)重，濕重者，以行氣化濕為主，佐以清熱，選用蘇葉、香附、厚樸、蒲公英、連翹等；熱重者，以清熱為主，輔以化濕，導(dǎo)師常用黃連溫膽湯加減治療，二者并重則在清熱化濕的基礎(chǔ)上注重辛開苦降，苦寒藥清熱燥濕，辛溫之品調(diào)理氣機，選用半夏瀉心湯加減。治療時應(yīng)密切關(guān)注肝臟疏泄功能及腸腑通降功能。

活血化瘀祛滯法：CAG瘀滯用失笑散活血祛瘀，理氣止痛祛滯。血滯兼脾胃虛弱，出現(xiàn)四肢不溫，可加太子參、黃芪；血滯兼胃陰虧損，口干咽燥，舌紅少苔或無苔，加百合、生地黃、麥冬?；钛鏊幙梢愿纳莆覆垦貉h(huán)，減輕病變部位紅細(xì)胞瘀滯及炎細(xì)胞浸潤，可使病變逆轉(zhuǎn)。

攻邪解毒祛滯法：目前治療Hp感染主要采取三聯(lián)、四聯(lián)療法或者中西醫(yī)結(jié)合治療，主要著眼點是細(xì)菌本身，更強調(diào)祛邪。金元四大家的張從正認(rèn)為祛邪就是補正，強調(diào)“邪留則正傷，邪去則正安”。但對反復(fù)治療失敗的和體質(zhì)較差的Hp感染者，需將著眼點放到機體本身，扶正后再祛邪或扶正祛邪并舉。因此，在治療Hp時，應(yīng)注重病證結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，常用蒲公英、白花蛇舌草等。胃黏膜失去充分營養(yǎng)繼而出現(xiàn)萎縮、腸化、異型增生等。治療上重點針對毒邪給予解毒、清熱毒、祛濕毒、化痰毒、除瘀毒治療，以化痰解毒、祛瘀通絡(luò)為主線。

4 小結(jié)

CAG虛實夾雜，在臨床實踐中，CAG患者癥狀多相兼為病。根據(jù)《金匱要略》提出見胃之病，知肝犯胃，必先抑肝實脾的的學(xué)術(shù)思想，王健教授進一步探析“脾胃虛滯”理論及從“滯”論治CAG理論，祛滯之法多靈活相兼為用，對現(xiàn)代CAG及脾胃相關(guān)病的防治具有重要的臨床借鑒意義。