秦雪 ，韋建寶

（1.廣西 中醫(yī)藥大學(xué) 2020級(jí)碩士研究生,廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 胃腸外科,廣西 南寧 530000）

0 引言

結(jié)直腸癌（ Colorectal Cancer，CRC），又稱大腸癌，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來(lái)，結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率顯著上升，發(fā)病率、死亡率分別位居全部惡性腫瘤中第3及第5位[1]。目前在臨床上，根治手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方式，但術(shù)后極易出現(xiàn)胃腸道功能減弱，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、排氣排便障礙、胃腸蠕動(dòng)減弱等，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。近年來(lái)，快速康復(fù)外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我國(guó)臨床結(jié)直腸癌圍手術(shù)期廣泛應(yīng)用，術(shù)后早期恢復(fù)胃腸道功能是ERAS理念的重要內(nèi)容之一[3]。中醫(yī)認(rèn)為大腸癌術(shù)后正氣受損，脾胃升降失常，中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用于ERAS過(guò)程中也能發(fā)揮其重要特色作用[4]，各項(xiàng)研究也證實(shí)中藥湯劑、針灸、穴位貼敷、熱熨等中醫(yī)藥治療方法對(duì)于術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的促進(jìn)作用[5,6]?，F(xiàn)就中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS在結(jié)直腸癌患者術(shù)后促進(jìn)胃腸道功能快速康復(fù)的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 快速康復(fù)外科理念

快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念由快速康復(fù)外科（Fast-Track Surgery, FTS）演變而來(lái)，其核心是盡量減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，干預(yù)措施主要包括術(shù)前評(píng)估及宣教、非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、非常規(guī)禁飲食、預(yù)防使用抗生素，術(shù)中選擇合適的麻醉方案、微創(chuàng)手術(shù)、不常規(guī)放置管道、體溫及液體控制等，術(shù)后預(yù)防腸麻痹促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、多模式鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及早期下床活動(dòng)等，出院后隨訪等[7]。能有效提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速病人康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，甚者提高術(shù)后5年生存率等[8]。由于其依賴多學(xué)科協(xié)作，以及術(shù)者的技術(shù)水平不等，缺乏更多手段，頗具局限性，在臨床中的完全實(shí)施較為困難。

2 大腸癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并未見有大腸癌的相關(guān)古籍記載，但根據(jù)大腸癌的發(fā)病及臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“鎖肛痔”“臟毒” “積聚”“腸蕈”“下痢”等范疇，祁坤在《外科大成》中記載：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)注臭水，此無(wú)法治。”竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》描述：“臟毒者，其大腸盡頭是臟頭……毒者其勢(shì)兇惡也……肛門腫痛，大便堅(jiān)硬則殊痛，其旁小者如貫珠，大者如李核，煎寒作熱，疼痛難安，勢(shì)盛腫脹，翻行虛浮?！狈e聚首見《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者……則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！痹诖嘶A(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到大腸癌病因?yàn)榱岸?、七情?nèi)傷、飲食失調(diào)、宿有舊疾、體質(zhì)內(nèi)虛等，總屬本虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，氣郁、血瘀、痰濁、濕阻、毒聚等互結(jié)日久積聚體內(nèi)而成，治療原則為扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。

唐代《晉書》“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”，是我國(guó)手術(shù)治療癌癥的最早記載。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，手術(shù)也成為治療結(jié)直腸癌的主要方式，而各醫(yī)家對(duì)術(shù)后大腸癌的中醫(yī)證候演變都有不同的認(rèn)識(shí)。劉靖薇等[9]在對(duì)105篇中醫(yī)治療大腸癌術(shù)后醫(yī)案的分析得出，大腸癌術(shù)后脾胃氣虛證最為多見。張彤等[10]對(duì)1996-2016年在國(guó)內(nèi)期刊公開發(fā)表的關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)證候分型的文獻(xiàn)共16篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大腸癌術(shù)后常見中醫(yī)證型為脾腎陽(yáng)虛型、氣血虧虛、脾虛濕盛、脾氣虧虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛，認(rèn)為大腸癌術(shù)后“本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主”，其中以脾虛為主，兼腎虛、痰濕、濕熱、氣滯、血瘀。雖然各家認(rèn)識(shí)不盡相同，目前也并無(wú)統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，但大腸癌術(shù)后本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主的觀點(diǎn)得到更多認(rèn)可，其中多數(shù)專家認(rèn)為脾虛為主，“有瘤體必虛,有虛首健脾”[11]，在采用中醫(yī)輔助治療時(shí)也多以健脾為主。中醫(yī)在對(duì)腸癌患者的干預(yù)也不僅僅體現(xiàn)于防治，還有提高放、化療的完成率，加快術(shù)后的康復(fù)等，都可以起到重要作用。中醫(yī)在腸癌術(shù)后可應(yīng)用的干預(yù)措施也很多，大致可分為外治和內(nèi)服兩個(gè)大方向，在臨床上也經(jīng)常聯(lián)合使用。

3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治是一種臨床上較為安全、便捷的治療方式，包括針灸、熱熨、穴位貼敷、灌腸、耳針等，在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用，可在暫時(shí)不便予中藥湯劑內(nèi)服時(shí)促進(jìn)患者胃腸道功能快速康復(fù)。

3.1 針灸

針灸是中醫(yī)外治特色療法之一，包括針刺、艾灸、穴位埋線等，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪之效，針灸腧穴對(duì)胃腸疾病有雙向調(diào)節(jié)的作用，臨床應(yīng)用廣泛。梁尊孝等[12]對(duì)實(shí)施ERAS方案治療的CRC患者術(shù)后，聯(lián)合針刺手三里、合谷、天樞、足三里和上巨虛能加快恢復(fù)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸激素（血清胃動(dòng)素、胃泌素）分泌，緩解腹脹，提高生活質(zhì)量。劉琦等[13]對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合艾灸足三里和中脘，觀察其對(duì)比常規(guī)護(hù)理的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前及術(shù)中護(hù)理能有效縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后護(hù)理聯(lián)合艾灸使術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣及排便時(shí)間、胃管和尿管拔出時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對(duì)照組25.00%（P＜0.05），雖然結(jié)果提示觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較佳，但該研究以聯(lián)合療法為觀察組，而對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理，尚不能明確艾灸在其中療效如何，如需明確艾灸是否有增效作用，還需進(jìn)一步以ERAS護(hù)理為對(duì)照組的臨床研究。徐鈺婷[14]設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡CRC根治術(shù)患者，設(shè)置ERAS圍手術(shù)期管理的對(duì)照組（n=35），在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后第一天聯(lián)合艾炷灸雙側(cè)足三里、三陰交、上巨虛治療為研究組（n=35），結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），首次進(jìn)食全流飲食時(shí)間較對(duì)照組稍縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院時(shí)間未見明顯縮短，術(shù)后早期并發(fā)癥率4.3%與對(duì)照組5.7%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后如嘔吐、惡心、輕度腹脹的胃腸功能障礙發(fā)生率17.1%與對(duì)照組22.9%同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且研究組安全性評(píng)估可靠，證明艾炷灸在對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)方面有一定促進(jìn)的作用。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸被認(rèn)為有恢復(fù)人體氣血平衡的功效，李裕波[15]將其聯(lián)合ERAS方案應(yīng)用于CRC患者，選穴為足三里、三陰交、合谷和上巨虛，結(jié)果顯示聯(lián)合治療后血清胃泌素和胃動(dòng)素分泌明顯升高，胃泌素為（163.21±12.52）pg/mL，胃動(dòng)素為（297.62±24.63）pg/mL，明顯高于僅采用ERAS方案的胃泌素（128.67±13.26）pg/mL，胃動(dòng)素（242.79±16.52）pg/mL，在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面療效更佳。

3.2 熱熨

熱熨是一種安全無(wú)痛、簡(jiǎn)便有效的獨(dú)特中醫(yī)外治法，藥性借溫?zé)嶂τ杀磉_(dá)里，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，從而達(dá)到治療目的。鄭燕生等[16]認(rèn)為術(shù)后腹部外敷溫性、芳香、理氣類藥物能刺激胃腸活動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，將吳茱萸熱敷應(yīng)用于腹腔鏡CRC根治術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，較于ERAS方案治療組，其對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，及胃動(dòng)素、血管活性腸肽指標(biāo)方面作用不明顯，但ERAS治療組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)方法。楊麗[17]采用ERAS方案護(hù)理結(jié)腸癌根治術(shù)患者，在其基礎(chǔ)上術(shù)后加用中藥洗浴封包干預(yù)為觀察組，方法如下：中藥（藥方：荊芥、紅花、黃柏、金銀花、敗醬草）洗浴腹部，然后再采用胃腹復(fù)合磁療包（藥方：芒硝、大黃、吳茱萸）熱敷腹部，結(jié)果提示觀察組術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，腸功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%也顯著低于對(duì)照組20.00%，觀察組患者護(hù)理滿意度92.50%，明顯高于對(duì)照組77.50%（P＜0.05）。

3.3 穴位貼敷

穴位貼敷是中醫(yī)治療的重要組成部分，刺激及調(diào)節(jié)穴位，并促進(jìn)藥物吸收，從而達(dá)到行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)的功效，作用廣泛，安全簡(jiǎn)易。支夢(mèng)偉等[18]在對(duì)腹腔鏡CRC根治術(shù)患者實(shí)行ERAS相關(guān)措施基礎(chǔ)上，分別于術(shù)前3d及術(shù)后6h開始穴位貼敷（藥方：小茴香、吳茱萸、肉桂、丁香、艾葉），選穴：足三里、上巨虛、三陰交、內(nèi)關(guān)、下巨虛，對(duì)三組進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果提示，比較首次排氣、排便時(shí)間，術(shù)前貼敷組及術(shù)后貼敷組均早于僅采取ERAS的對(duì)照組（P＜0.05），其中術(shù)前組早于術(shù)后組（P＜0.05），術(shù)前組與對(duì)照組相比，首次進(jìn)食時(shí)間明顯提前（P＜0.05），而術(shù)前組與術(shù)后組、術(shù)后與對(duì)照組的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后1周胃腸道癥狀分級(jí)量表評(píng)定中，術(shù)前組及術(shù)后組均低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)前組與術(shù)后組的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在研究中穴位貼敷的患者均未出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，安全性較高，相較于僅采用ERAS措施有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且術(shù)前應(yīng)用相較于術(shù)后應(yīng)用療效更佳。赫蘭曄[19]采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、安慰劑的研究方法，在臨床經(jīng)驗(yàn)及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探究的基礎(chǔ)上選取蒼術(shù)、木香、生檳榔、白芷、皂角藥物制成助便貼，將其應(yīng)用于以ERAS方案為基礎(chǔ)治療的結(jié)腸癌患者，術(shù)后第一日開始貼敷于雙側(cè)足三里、雙側(cè)天樞、中脘、關(guān)元，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后并發(fā)癥率15.63%，相較于使用安慰劑的對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率23.53%，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但也提示穴位貼敷的安全性可證，同時(shí)具有加速術(shù)后排氣的功效（P＜0.05），試驗(yàn)組的術(shù)后首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果證明穴位貼敷對(duì)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)安全有效。

4 中藥內(nèi)服

ERAS理念鼓勵(lì)術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)理論認(rèn)為中藥有通腑行氣，益氣健脾之效，在術(shù)后允許進(jìn)食時(shí)，輔助中藥內(nèi)服可以更有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。謝軍[20]認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙主要因脾虛濕滯，氣機(jī)不暢，應(yīng)以“調(diào)升降，健脾陽(yáng)，化濕濁”為治則，故將升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合ERAS應(yīng)用于治療結(jié)直腸癌術(shù)后脾虛濕滯證患者，觀察發(fā)現(xiàn)，相比于僅采用ERAS護(hù)理的對(duì)照組，治療組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間明顯縮短，術(shù)后腹脹、腹痛程度及其疲勞綜合征評(píng)分較低，胃腸功能恢復(fù)療效更好，且能明顯縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，即使兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但服用升陽(yáng)益胃湯的療效依然更為顯著，且安全有效。中藥復(fù)方療效可證，但煎煮較為復(fù)雜，劑型更方便患者服用，梁澄照等[21]將68例采用ERAS方案的結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，于術(shù)后12h給予治療組口服四磨湯口服液，對(duì)照組口服莫沙必利，對(duì)比兩組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種結(jié)果提示在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面，二者療效相近，但莫沙必利的使用具有局限性，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，而純中藥制劑四磨湯口服液的安全性更勝一籌，在術(shù)后快速康復(fù)中更值得應(yīng)用推廣。鄒瞭南等[22]報(bào)道比起僅采用ERAS方案治療，ERAS聯(lián)合中藥健脾通腑法（四君子湯加大腹皮、萊菔子、大黃）對(duì)于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，減少住院成本。吳舟鋒等[23]認(rèn)為大承氣湯有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用，將其聯(lián)合ERAS方案治療結(jié)直腸癌手術(shù)患者，觀察術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的療效,數(shù)據(jù)表明試驗(yàn)組比常規(guī)治療的對(duì)照組療效顯著。屈景輝等[24]采用前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)方法，對(duì)腸癌術(shù)后患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合化瘀通腑法（桃紅四物湯合大承氣湯）治療，提示其能促進(jìn)大腸癌術(shù)后胃腸功能快速康復(fù)，并且降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

5 多法聯(lián)合

謝桂生等[25]研究中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程（fast-track programmers，F(xiàn)TP），將中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS方案應(yīng)用于結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，具體操作：術(shù)前3d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的中藥復(fù)方，麻醉清醒后口服大承氣湯，足三里穴位注射2mL維生素B1，術(shù)后2h針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位。結(jié)果提示聯(lián)合療法對(duì)胃腸功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生率7.7%明顯低于常規(guī)治療組，且患者滿意度100.0%。馮吉等[26]也在結(jié)直腸癌ERAS治療方案中加入中醫(yī)促康復(fù)方案，具體方法是：術(shù)前中藥灌腸、術(shù)后針刺足三里、口服促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的中藥、腹部外敷中藥以及耳穴，結(jié)果表示其顯著加速了患者術(shù)后的康復(fù)。王琦[27]將吳茱萸熱敷，耳穴壓豆聯(lián)合ERAS應(yīng)用于大腸癌術(shù)后患者，也得到顯著療效。顧玉茹[28]在ERAS方案基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)的腹脹、腹痛、便秘、惡心嘔吐、傷口疼痛等癥狀，采用穴位按摩、艾灸、耳穴、穴位貼敷等中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)癥施治取得了明顯療效，有效促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)。在ERAS理念基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)用于大腸癌術(shù)后患者的療效在臨床觀察中[29,30]都得到了驗(yàn)證，但對(duì)照組均為傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，缺少了與單純ERAS護(hù)理的對(duì)比，無(wú)法確認(rèn)中醫(yī)特色護(hù)理是否能在ERAS基礎(chǔ)上更加快患者胃腸功能恢復(fù)。

6 總結(jié)

目前已有的研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者具有一定療效，可以緩解胃腸道不適癥狀，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間，節(jié)約住院成本，并且有一定的安全性和多種選擇，值得臨床推廣。但目前尚存在一些問(wèn)題，如：臨床研究病例少于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理性不足，而且沒(méi)有系統(tǒng)的、規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定方法，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，尚不能確定中醫(yī)藥促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用機(jī)制，種種問(wèn)題都還有待深入研究。在今后中醫(yī)藥技術(shù)與ERAS結(jié)合的試驗(yàn)道路上，應(yīng)在臨床試驗(yàn)中不斷改進(jìn)，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，使其盡可能達(dá)到盲法、標(biāo)準(zhǔn)化、倫理學(xué)考量下的隨機(jī)性；此外，客觀的考量因素也是不可或缺的一部分，例如中藥的現(xiàn)代藥理作用，以及術(shù)前、術(shù)后評(píng)估患者恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等都是需要重視的。