李艷捷，劉琛

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000）

0 引言

漿細(xì)胞性乳腺炎 (PCM) 又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，屬中醫(yī)粉刺乳癰范疇，是一種比較常見的非感染性的乳腺炎癥性疾病，國內(nèi)發(fā)病率與日俱增。該病主要發(fā)生于非哺乳期青中年女性，患者的臨床表現(xiàn)多為皮溫升高、疼痛性腫塊、乳頭溢血溢液等[1]。若不及時治療，后期破潰流膿形成瘺管，傷口遷延難愈，病情反復(fù)發(fā)作，會嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。西醫(yī)治療多以藥物或手術(shù)為主。溢液期患者多采用藥物保守治療；腫塊期、膿腫期、瘺管期一般先予藥物治療，待范圍縮小或不在擴(kuò)大后再行手術(shù)切除病灶，這極大的改善了直接手術(shù)帶來的乳房變形等不良后果，同時為保留其生理功能打下基礎(chǔ)，又可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床效果顯著。中醫(yī)治療PCM主要分外治法和內(nèi)治法兩大類，外治法包括中醫(yī)外敷掛線法，切開引流；內(nèi)治法主要是辯證論證，根據(jù)不同的證型分期予以不同的中藥治療；必要時靈活運用內(nèi)外聯(lián)合多種手段綜合治療。中西醫(yī)結(jié)合治療PCM，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，因其卓越的療效，得到了患者一致好評[3]。故而本文將立足于近年來漿細(xì)胞性乳腺炎的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，對漿細(xì)胞性乳腺炎的中西醫(yī)治療進(jìn)行深刻總結(jié)、全面的分析、整理與歸納，并對 PCM的中醫(yī)、西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療研究現(xiàn)狀做如下綜述。

1 西醫(yī)方面

漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病原因目前并不明確，婁永慶等[4]認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎與自身免疫功能紊亂、細(xì)菌感染、乳腺導(dǎo)管的退行性改變 、乳管發(fā)育不良導(dǎo)致的排泄障礙、以及吸煙、內(nèi)分泌失調(diào)等因素密切相關(guān)，臨床主要通過乳腺彩超、乳管鏡、鉬靶及病理學(xué)檢查為主，其中病理學(xué)檢查是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通過以上檢查及患者的臨床表現(xiàn)可將其分為導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期，在導(dǎo)管擴(kuò)張期及炎癥期多以藥物治療為主，膿腫期及瘺管期多以手術(shù)為主，同時以藥物輔助。臨床為取得最佳的治療效果，往往是根據(jù)臨床癥狀及具體分期予以制定不同的治療方案。

1.1 藥物治療

部分學(xué)者[5]認(rèn)為該病是由細(xì)菌感染引起的，可使用抗生素治療。馬翔軍等研究顯示[6]在漿細(xì)胞性急性炎癥期，予以口服地塞米松和甲硝唑可以使乳房腫塊縮小，紅腫消退，從而可以達(dá)到避免手術(shù)治療的作用。該方案簡單易執(zhí)行，并且療效顯著，毒副作用小，并且對于復(fù)發(fā)患者，再次治療仍然有效。李玉鳳等[7]認(rèn)為抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)治療PCM的效果非常好，不僅可以有效減輕患者疼痛及耐藥性，并且可以有效降低復(fù)發(fā)率。于海靜等[8]研究顯示，接受1-3個月抗結(jié)核藥物三聯(lián)療法治療的27例竇道型漿細(xì)胞性乳腺炎患者，竇道全部愈合，其中16例 (59.3%)僅單純藥物治療達(dá)到痊愈, 另外有11例 (40.7%) 經(jīng)三聯(lián)藥物治療后腫塊縮小后行部分乳房腺體切除術(shù)處理，至今仍均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。該研究表明，三聯(lián)療法對長期難以愈合的竇道療效顯著，不僅可以減輕乳房全切術(shù)帶來的生理及心理方面的雙重傷害，而且可以降低治療費用，從而較大程度的改善PCM患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上被進(jìn)一步推廣應(yīng)用。研究顯示免疫抑制劑雖然在漿細(xì)胞性乳腺炎的治療上效果顯著，但是該方案存在較大的副作用，如庫欣綜合征、加重感染、骨質(zhì)疏松、糖代謝紊亂等[9]，因此,在激素用量上仍存在著較多爭議，但是多數(shù)研究證實，在開始治療時予以大劑量激素沖擊治療，可使癥狀明顯減輕，后隨著癥狀的緩解，予逐漸減少激素用量，直到癥狀完全消除[10]?？梢越档筒涣挤磻?yīng)的發(fā)生率，目前該方案在臨床上應(yīng)用也是比較廣泛的。

1.2 手術(shù)治療

盡管藥物治療可以取得良好的療效，但手術(shù)切除仍是目前根治漿細(xì)胞性乳腺炎最徹底有效的方法。目前常用的手術(shù)方式包括安珂微創(chuàng)旋切術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、區(qū)段切除術(shù)加筋膜組織瓣成型術(shù)、保留乳頭乳暈的全乳房切除術(shù)等。但手術(shù)切除范圍較難把握，必須完整切除病灶，特別是清除乳暈下大乳管內(nèi)病灶。若切除過小，復(fù)發(fā)率極高。若切除過大，不僅使乳房嚴(yán)重變形，喪失美觀性，更可使患者喪失哺乳能力[11]。張智等[12]等研究顯示，對于炎癥較明顯，病灶范圍較大，無法實行一期切除的，可先予抗炎治療，待病灶范圍縮小之后，可選擇膿腫切開引流，或者是二期手術(shù)治療。若經(jīng)上述抗炎處理后病灶仍然較大，予局部切除后會影響乳腺外形的，可選擇性應(yīng)用“隨意皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”[13]。宋小穎等[14]研究顯示超聲引導(dǎo)下安珂微創(chuàng)旋切術(shù)切口較小，術(shù)后瘢痕增生不明顯，保持了乳房的美觀度，獲得了患者的高度認(rèn)可。同時通過超聲引導(dǎo)，可以精準(zhǔn)定位病變區(qū)域，明確切緣范圍，在確保完全切除病變區(qū)域的同時，盡可能多的保留腺體，不僅可以減輕乳房腺體損傷，同時有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[15]。但具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，在充分尊重患者意愿的情況下，選取最適宜的手術(shù)方式。

2 中醫(yī)方面

在祖國醫(yī)學(xué)中，古代文獻(xiàn)并無相似疾病癥狀的記載，而現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“乳癰”范疇。顧伯華等[16]首次將該病命名為“粉刺性乳癰”，并且收錄到《實用中醫(yī)外科學(xué)》中。中醫(yī)認(rèn)為女性乳房屬胃，乳頭屬肝，乳癰發(fā)病多因肝郁胃熱、氣血瘀滯、乳絡(luò)不通結(jié)而成塊引發(fā)，也與脾虛關(guān)系密切，脾虛則濕濁內(nèi)生、濕濁內(nèi)盛更加困脾。若久病正氣虛弱，無法托毒外出，則潰后不易愈合，久之成瘺，更加遷延難愈[17]。萬華等[18]認(rèn)為本病發(fā)病與肝、腎、脾胃關(guān)系重大，肝主疏泄，重在調(diào)理氣機(jī)與藏血，腎與脾胃一為先天之本，一為后天之本，在疾病發(fā)病與否起著難以替代的作用。卞衛(wèi)和[19]認(rèn)為本病屬陰證，主要由痰瘀互結(jié)引起，需要與陽證瘡瘍相鑒別。呂培文教授 根據(jù)漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)展過程中的邪正盛衰、氣血榮虧的關(guān)系將其分為三期：初期、成膿期、潰瘍期[20]。主張以“消、托、補”三法內(nèi)外結(jié)合論治，攻補兼施，體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)的中醫(yī)治療學(xué)特色[21]。粉刺性乳癰膿腫形成后易發(fā)生破潰，形成竇道經(jīng)久難愈，常規(guī)治療周期較長，常用手術(shù)方案為負(fù)壓封閉引流術(shù)、病灶清創(chuàng)縫合術(shù)。隨著近代科技的進(jìn)步及該病研究不斷進(jìn)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在該病的治療上具有強(qiáng)大的優(yōu)勢，特別是當(dāng)中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法，在乳房外觀的保持及促進(jìn)傷口愈合和減少復(fù)發(fā)率方面發(fā)揮了重要的作用，是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種之一。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

目前粉刺性乳癰是一種比較難治的疾病，中醫(yī)以辯證論治為基礎(chǔ)。丁麗仙教授[22]認(rèn)為在該病初期，治以清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛，可應(yīng)用仙方活命飲應(yīng)加減；膿腫潰破期正虛毒戀，治以驅(qū)邪扶正，可用疏肝排膿生肌湯加減；待熱退膿除之時，局部包塊表現(xiàn)為腫硬稍痛，此乃氣血凝結(jié)之證，可用陽和湯加減，以達(dá)溫陽補血、消癥散結(jié)之效。樓麗華教授[23]根據(jù)其遷延難愈、反復(fù)潰破的特點，將其辯證歸為陰證，認(rèn)為治療應(yīng)以溫陽化痰為主，方宜用陽和湯加減。呂培文[24]教授注重氣血陰陽的辯證，并以“消、托、補”貫穿治療始終，初期多用消法，以驅(qū)邪為主；中期當(dāng)以托法，扶助正氣，托毒外出；后期當(dāng)用補法，恢復(fù)正氣，促進(jìn)新生，使瘡面早日愈合。但由于病情發(fā)展的復(fù)雜性，“消、托、補”三法往往結(jié)合使用，不能完全割裂使用[24]。

2.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在膿腫形成及破潰后的治療上起著重要的作用。根據(jù)疾病所處的階段，選擇不同的治療方法，一般初期以清熱解毒、切開引流為主，后期隨著疾病的進(jìn)展，則以去腐生肌、粘合竇道為主。李書琪等[25]認(rèn)為中醫(yī)外治法包括藥物療法和中醫(yī)技法，藥物療法主要包括藥紗、油膏、箍圍藥、洗劑等；中醫(yī)技法包括藥捻引流、墊棉法、針刺法 、掛線法、冷敷法等，根據(jù)疾病所處的不同臨床階段，選用不同的外治方法，辯證論治，多種方法聯(lián)合應(yīng)用，將會在粉刺性乳癰的治療上取得極好的效果。林毅教授[26]以“驅(qū)邪不傷正，祛腐而生新”為治療原則, 在腫塊期，多用金黃散箍圍，在成膿期，多選用電火針洞式烙口排膿法，在潰破期，多運用提膿祛腐法，主要包括藥捻法、搔刮法、拖線法、煨膿生肌法、墊棉繃縛法等。若潰破后，日久不愈，發(fā)展成為瘺管者，需在炎癥減輕后，施行切開法、掛線法、拖線法、乳頭劈開法等進(jìn)行治療[27]。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外合治法

喬如麗等[28]認(rèn)為中醫(yī)主要采取內(nèi)外聯(lián)合的治療方法，溢液期與腫塊期通常內(nèi)服中醫(yī)湯藥，外用中藥敷貼治療；膿腫期與瘺管期則主要是采用切開引流法，輔以中藥湯劑內(nèi)服治療。王筱璇[29]研究發(fā)現(xiàn)在相同的療程里中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷法相比只內(nèi)服中藥而言，可以使炎癥腫塊縮小更明顯，治愈力也更高。有中醫(yī)學(xué)家采用托里消毒散配合托線法治療瘺管久不愈合的患者，并獲得了較好療效。樸明姬[30]研究發(fā)現(xiàn)清熱活血解毒方聯(lián)合改良掛線術(shù)在治療瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎方面不僅可以有效緩解臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，而且改善免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。

有研究通過實驗發(fā)現(xiàn)，針刀治療創(chuàng)口較小具有較好的療效，對乳房外形以及生理功能的影響小，患者對其的滿意度更高[31]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治法

近年來，隨著人們對漿細(xì)胞性乳腺炎的認(rèn)識不斷深入，治療方法也在不斷創(chuàng)新，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，以手術(shù)為主切除病灶，并在辯證論治的基礎(chǔ)上予以不同的中藥方劑，能夠達(dá)到清熱解毒，活血祛瘀、健脾益氣的效果，在傷口的愈合速度，及術(shù)后復(fù)發(fā)方面能夠獲得較好的效果。而中醫(yī)外治法，如去腐、搔刮、中藥敷貼等聯(lián)合激素在治療竇道方面效果顯著。范國才[32]研究加減陽和湯聯(lián)合激素潑尼松龍治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效顯著,不僅可有效減輕乳房疼痛,改善乳腺腫塊皮膚狀態(tài),且降低PRL水平及復(fù)發(fā)率。李宏燕等[33]研究發(fā)現(xiàn)，扶正益氣湯聯(lián)合抗生素相比單用抗生素可以降低血清炎癥因子IL-10、IL-17的表達(dá)，降低CCL-18的表達(dá)，從而促進(jìn)提高治療效果，減少復(fù)發(fā)率。付豹等[34]研究發(fā)現(xiàn)萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合乳腺區(qū)段切除術(shù)比單純手術(shù)而言，可有效清除病變區(qū)域組織，改善炎性反應(yīng)，抑制ICAM-1、sICAM-1的生成，緩解疼痛，縮短病程和換藥時間，促進(jìn)病人轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)論與展望

漿細(xì)胞性乳腺炎雖是乳腺的良性疾病，但是近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其易潰易腐，極易形成瘺管，遷延難愈的特性，不僅對乳房的生理功能損傷極大，更對女性的心理造成極大的影響。通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對于該病而言，無論是單純的西醫(yī)手術(shù)，還是中醫(yī)治療，都具有一定的局限性，而中西醫(yī)結(jié)合治療已經(jīng)成為該病的治療新的趨勢，因而中醫(yī)療法、西醫(yī)療法、手術(shù)療法、換藥等均在漿細(xì)胞性乳腺炎的治療過程中扮演著重要的角色[35]。但具體是以西醫(yī)為主還是中醫(yī)為主仍然是一個值得探討的問題，筆者認(rèn)為雖然手術(shù)仍然是目前治療漿細(xì)胞性乳腺炎的主要手段，但在手術(shù)前后分別給予中醫(yī)療法包括口服中藥及藥物外敷等，在一定程度上可以縮小手術(shù)范圍，較大程度的保持乳房的外形，減少手術(shù)傷害，同時也可以降低復(fù)發(fā)率。