王倫常， 舒 暢

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管中心 血管外科，湖南 長沙 410011；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管中心，北京 100037；3.中南大學(xué)血管病研究所，湖南 長沙 410011）

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是非常兇險的臨床急危重癥。主動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液進(jìn)入主動脈中層，將主動脈分為真、假兩腔，存在主動脈完全破裂而猝死的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致重要器官灌注不良。DeBakey和Stanford分型是最經(jīng)典的AD分類方式。根據(jù)AD累及范圍，DeBakey分型分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。Stanford分型將凡是累及升主動脈的AD歸為A型，將僅累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)以遠(yuǎn)的歸為 B 型[1-3]。 然而，DeBakey 和Stanford分型均不包括僅累及主動脈弓或同時累及主動脈弓和降主動脈的AD。1994年，von Segesser等[4]首先提出將這類AD稱為非A非B型AD。

非A非B型AD在AD中并不多見，但因累及弓部重要分支血管，且常合并復(fù)雜型AD的臨床表現(xiàn)，故關(guān)于非A非B型AD的疾病特點與一線治療方案目前尚無共識，臨床診治極具挑戰(zhàn)。因此，本文特此介紹，為臨床診療提供參考。另外，嚴(yán)格按照非A非B型AD的定義，本文未納入因近端錨定區(qū)不足而行LSA重建的B型AD。

非A非B型AD的分型爭議

非A非B型AD的概念雖已提出多年，但其分型地位在主流指南中一直未被肯定。歐洲指南中，歐洲心臟病學(xué)會 (European Society of Cardiology，ESC)2014主動脈指南未對非A非B型AD進(jìn)行分類與闡述[5]。2018年發(fā)表在EHJ上的主動脈綜合征指南更新，提出將凡是未累及升主動脈的夾層歸為B型AD，無論主要破口位置與是否累及主動脈弓部[6]。伴隨非A非B型AD報道與研究的增多，2019年歐洲心胸外科協(xié)會與血管外科協(xié)會共同發(fā)布的關(guān)于主動脈弓部疾病專家共識首次建議將非A非B型AD獨立分型[7-8]。美國指南中，2010年美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)指南建議將破口位于主動脈弓部且累及主動脈弓部以遠(yuǎn)的夾層歸類為近端B型AD，將僅累及LSA以遠(yuǎn)的AD稱為遠(yuǎn)端B型AD，未歸類分型破口在降主動脈且逆行撕裂(逆撕)累及主動脈弓的AD[9]。2018年與2022年發(fā)布的美國胸外科協(xié)會關(guān)于B型AD診治指南根據(jù)主動脈破口位置與累及范圍提出新的分型，將破口在Z0區(qū)以后的AD均歸為B型AD[10-11]。

可見，非A非B型AD的分型概念在歐洲指南中有增強(qiáng)趨勢，但在美國指南中則逐漸弱化，表明學(xué)術(shù)界對于非A非B型AD分型的爭議。同時，上述分型演變過程體現(xiàn)了既往單純Stanford分型的不足，以及學(xué)術(shù)界對于主動脈弓部病變診治的認(rèn)識不斷深入。

非A非B型AD的一般疾病特點

多項回顧性隊列研究表明，非A非B型AD占所有 AD 的 3%～11%[3,12-14]。Nauta等[15]分析國際急性AD注冊中心多中心研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)16%的B型AD有主動脈弓受累。

雖然大部分指南將非A非B型AD簡單歸類為B型AD，但非A非B型AD的臨床表現(xiàn)更類似于復(fù)雜型B型AD，預(yù)后差于B型AD。2018年，Carino等[16]系統(tǒng)性綜述表明，88%的非A非B型AD病人有復(fù)雜型B型AD的表現(xiàn)，29%的病人并發(fā)器官灌注不良[17]，占比遠(yuǎn)高于B型AD[18-19]。

同時，不同于非復(fù)雜型B型AD，Carino等[16]發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用藥物保守治療50例非A非B型AD，30 d死亡率為17%，遠(yuǎn)高于手術(shù)干預(yù)病人的3.6%，且保守治療病人隨訪再干預(yù)率達(dá)63%，提示手術(shù)干預(yù)獲益明顯優(yōu)于保守治療。當(dāng)然，藥物保守治療對非A非B型AD的療效有待更大樣本量的研究。

非A非B型AD的腔內(nèi)治療

目前非A非B型AD一線治療方案尚無統(tǒng)一共識。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，其手術(shù)治療包括腔內(nèi)治療、雜交手術(shù)與開胸冰凍“象鼻”手術(shù)。腔內(nèi)治療因創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短、圍術(shù)期死亡率低，在非A非B型AD中的應(yīng)用最廣泛。腔內(nèi)治療技術(shù)主要包括煙囪技術(shù)、開窗/開槽技術(shù)和分支支架技術(shù)。

一、煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù)治療非A非B型AD包括單煙囪、雙煙囪與雙煙囪+潛望鏡技術(shù)。煙囪支架技術(shù)的特點是所用支架均為隨時可取的商業(yè)化產(chǎn)品，無需定制，亦無需特別考慮主動脈弓部的旋轉(zhuǎn)與分支對位，是應(yīng)用廣泛的腔內(nèi)弓部重建技術(shù)。尤其適用于急診手術(shù)病人與無法耐受開胸手術(shù)的病人。但Ⅰa型內(nèi)漏、逆撕A型AD(retrograde type A dissection,RTAD)、卒中與中遠(yuǎn)期煙囪支架閉塞仍是限制其應(yīng)用的主要并發(fā)癥。

2011 年，Shu(舒暢)等[20]在國內(nèi)、外較早報道左頸總動脈(left common carotid artery,LCCA)單煙囪技術(shù)治療8例非A非B型AD，取得了較好的早期結(jié)果，圍術(shù)期無Ⅰ型內(nèi)漏與死亡。2013年，郭偉團(tuán)隊報道單煙囪技術(shù)或單煙囪聯(lián)合弓上分支血管轉(zhuǎn)位在34例弓部AD病人中的應(yīng)用[其中3例頭臂干動脈(brachiocephalic trunk，BCT)煙囪，8 例 LCCA煙囪][21]。結(jié)果表明手術(shù)成功率為82%，即時Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為15%，無圍術(shù)期卒中與死亡。2016年，Huang等[22]回顧性分析煙囪技術(shù)在27例弓部AD病人中的應(yīng)用，其中雙煙囪3例，LCCA單煙囪18例。圍術(shù)期即時內(nèi)漏發(fā)生率為18.5%(5/27)，但隨訪期2例內(nèi)漏自行消失，2例內(nèi)漏自行緩解，持續(xù)內(nèi)漏發(fā)生率為11%。2015年，舒暢團(tuán)隊發(fā)表的研究回顧性分析煙囪技術(shù)在41例累及主動脈弓部AD病人中的應(yīng)用，包括34例LCCA單煙囪，2例BCT+LCCA雙煙囪[23]。結(jié)果表明無Ⅰ型內(nèi)漏與圍術(shù)期死亡，但有5例LSAⅡ型內(nèi)漏(14.7%)，隨訪期未見卒中、遲發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏與煙囪支架閉塞現(xiàn)象。同期國外學(xué)者Lindblad等[24]綜述分析314例主動脈弓部煙囪支架技術(shù)發(fā)現(xiàn)，即時Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為11%，其中45%的Ⅰ型內(nèi)漏隨訪期間自行消失，但非A非B型AD病人占比不明確。2017年，舒暢團(tuán)隊報道了單中心101例單煙囪與21例雙煙囪技術(shù)在主動脈弓部病變(其中83.9%為AD，50%為非A非B型AD)病人中的應(yīng)用，其中21例BCT煙囪，114例LCCA煙囪[25]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期死亡率為0.8%，即時Ⅰa型內(nèi)漏為10.7%，Ⅱ型內(nèi)漏4.9%，平均32.3個月的隨訪期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性Ⅰa型內(nèi)漏為7.3%，煙囪支架均保持通暢。最近，舒暢等聯(lián)合2家臨床中心345例主動脈弓部煙囪支架技術(shù)應(yīng)用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中53例雙煙囪，7例雙煙囪+潛望鏡技術(shù)，包括27例BCT煙囪，113例LCCA煙囪。圍術(shù)期死亡率為1.2%，即時Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為11%，Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率為2.6%，隨訪期卒中發(fā)生率為2.6%，煙囪支架閉塞發(fā)生率為1.7%，RTAD發(fā)生率為1.2%(投稿評審中)。

綜合以上研究結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)相比于其他并發(fā)癥，Ⅰa型內(nèi)漏是限制煙囪技術(shù)在非A非B型AD中應(yīng)用的主要因素。但綜合分析煙囪技術(shù)在降低圍術(shù)期死亡率與卒中發(fā)生率的作用，以及gutter彈簧圈栓塞技術(shù)在Ⅰa型內(nèi)漏治療中的確切療效，煙囪技術(shù)仍是治療非A非B型AD不可缺少的實用技術(shù)。同時，新型支架的研發(fā)，如舒暢團(tuán)隊研發(fā)的Longuette gutter-free裙邊支架系統(tǒng)亦為煙囪技術(shù)Ⅰa型內(nèi)漏帶來可能的解決方案[26-27]。

二、開窗/開槽技術(shù)

開窗/開槽技術(shù)可分為體內(nèi)原位開窗、術(shù)中體外開窗與預(yù)開窗支架技術(shù)。因非A非B型AD常需重建BCT與LCCA，體內(nèi)原位開窗卒中風(fēng)險高，而AD弓部破口的存在，尤其是大彎側(cè)破口，術(shù)中體外開窗存在對位不良與內(nèi)膜破口封閉不成功的風(fēng)險。因此，盡管體內(nèi)開窗與術(shù)中體外開窗在LSA重建中已廣泛應(yīng)用，但其在非A非B型AD中應(yīng)用仍相對較少。2017年，舒暢團(tuán)隊報道1例術(shù)中體外三開窗治療局限性非A非B型AD的病例[28]。術(shù)中造影顯示AD破口位于主動脈弓部小彎側(cè)，術(shù)后2年隨訪弓上分支均顯影良好，未見支架相關(guān)并發(fā)癥。該團(tuán)隊32例應(yīng)用術(shù)中體外開窗重建弓部分支的回顧性分析，包括3例LSA與LCCA雙開窗，圍術(shù)期無死亡，30 d內(nèi)LSA閉塞1例，無需立即處理的Ⅰa型內(nèi)漏 2例[29]。2019年，Canaud等[30]報道35例術(shù)中體外開窗在治療主動脈弓部AD中的應(yīng)用，其中包括9例AD術(shù)后主動脈弓部AD動脈瘤病人。25例行LSA單開窗，10例行弓上雙開窗重建三分支，總圍術(shù)期死亡率為6%，腦梗死發(fā)生率為3%。雙開窗組2例LSA對位不良需行頸部血管搭橋術(shù)，3例因LCCA部分覆蓋需行LCCA支架置入。同時，2020年和2021年舒暢團(tuán)隊總結(jié)其利用先健AnkuraⅡ支架自帶開窗定位標(biāo)記的特點，分析“自顯影開窗技術(shù)”在125例主動脈弓部重建病人中的應(yīng)用，包括6例LSA與LCCA同時開窗，2例弓上三分支開窗[31-33]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率為98.4%，只有2例LSA對位不良，Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為5.6%，圍術(shù)期無死亡，術(shù)中首次和末次造影時間差平均值為(25.6±14.3)min?？梢?，術(shù)中體外開窗技術(shù)在合適的病例中，尤其是破口位于小彎側(cè)的非A非B型AD，亦是一種簡便有效的治療方案。但開窗對位不良是其治療非A非B型AD的主要并發(fā)癥，需仔細(xì)選擇合適病例，且對術(shù)者要求較高。

2020年,李震團(tuán)隊報道118例原位激光開窗技術(shù)治療主動脈病變的分析結(jié)果，其中包括13例A型AD，6例非A非B型AD[34]。通過建立臨時體外循環(huán)保證腦部灌注后，運(yùn)用原位激光開窗技術(shù)聯(lián)合TEVAR行13例雙開窗與11例三開窗技術(shù)重建弓部血管。24例多開窗病人，全部開通成功，但內(nèi)漏發(fā)生率為16.7%(4/24)，RTAD發(fā)生率4.2%(1/24)，30 d死亡率與卒中發(fā)生率均為8.3%(2/24)。同時，多分支開窗相比單分支開窗，A型AD和非A非B型AD開窗相比B型AD開窗，不良事件發(fā)生率顯著增加。

預(yù)開窗支架技術(shù)又可分為非定制與定制預(yù)開窗支架技術(shù)。定制預(yù)開窗支架技術(shù)是詳細(xì)評估主動脈弓部解剖及破口位置，個體化定制預(yù)開窗/開槽支架，產(chǎn)品周期需1～3個月，價格昂貴。該技術(shù)目前主要應(yīng)用于弓部動脈瘤與潰瘍病變。2012年，Yokoi等[35]回顧性分析日本國內(nèi)一款非定制預(yù)開窗支架治療主動脈弓部疾病 (非A非B型AD占比11.5%，44/383)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期總死亡率為1.6%，腦梗死發(fā)生率18.3%。2016年，Tsilimparis等[36]應(yīng)用Cook定制預(yù)開窗支架治療15例主動脈弓部病變(其中6例為AD或AD動脈瘤)，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期總死亡率為20%，腦梗死發(fā)生率13.3%，其中1例為支架窗孔對位失敗導(dǎo)致。

綜上研究發(fā)現(xiàn)，開窗/開槽支架技術(shù)治療非A非B型AD限制較多，且多開窗技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單開窗，臨床循證證據(jù)較少，臨床應(yīng)用于非A非B型AD時需謹(jǐn)慎評估。

三、分支支架技術(shù)

主動脈弓部分支支架根據(jù)設(shè)計方案不同，可分為外分支和內(nèi)嵌式分支，一體化支架和模塊化支架等。同時，根據(jù)重建分支數(shù)量，又可分為單分支、二分支和三分支支架，其中單分支支架應(yīng)用最多。相對于煙囪和開窗技術(shù)，分支支架技術(shù)不存在gutter，亦未破壞主體支架完整結(jié)構(gòu)，理論上有利于降低內(nèi)漏發(fā)生率與腦梗死發(fā)生率。但分支支架技術(shù)目前亦主要應(yīng)用于主動脈弓部動脈瘤與潰瘍病變。

國內(nèi)分支支架主要包括Castor單分支支架，以及目前完成臨床試驗的WeFlow-Tbranch和正進(jìn)行臨床試驗的WeFlow-Arch分支支架。在Castor商品化單分支支架的設(shè)計基礎(chǔ)上，Lu(陸清聲)等[37]報道定制一體化單分支或單分支+預(yù)開窗支架在52例累及主動脈弓部AD中的應(yīng)用，其中A型AD 7例，RTAD 22例，非A非B型AD 22例。結(jié)果表明手術(shù)全部成功，無圍術(shù)期卒中，圍術(shù)期死亡率1.9%，平均44個月隨訪期無再干預(yù)事件。2021年，陸清聲團(tuán)隊發(fā)表上述病人的長期隨訪結(jié)果[38]。16例長期隨訪病人平均隨訪98個月，未發(fā)現(xiàn)主動脈相關(guān)死亡，2例LSA分支閉塞，2例主動脈再干預(yù)手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)腦梗死和支架移位事件，取得較好的臨床結(jié)果。

在多分支支架方面，國產(chǎn)WeFlow-Arch模塊化內(nèi) 嵌 分 支 支 架 和 國 外 Medtronic、W.L.Gore、Endospan、Bolton、Inoue等分支支架產(chǎn)品尚未在主動脈弓部AD中應(yīng)用。但2021年，Tenorio等[39]報道內(nèi)嵌三分支支架治療14例弓部動脈瘤和25例夾層術(shù)后弓部慢性AD動脈瘤病人的結(jié)果，30 d死亡率和卒中發(fā)生率均僅為5%。但再干預(yù)率為31%,包括入路并發(fā)癥、內(nèi)漏及分支血管狹窄等。2016年，Tsilimparis等[36]應(yīng)用Cook二分支支架治療14例主動脈弓部疾病 (其中5例為AD或AD動脈瘤)病人，總圍術(shù)期死亡率為0，卒中發(fā)生率7.1%，隨訪期未見分支支架閉塞。

綜上研究結(jié)果，分支支架在非A非B型AD與累及弓部AD病人中的應(yīng)用結(jié)果良好，但仍需大樣本和多中心的研究結(jié)果。

展 望

對于非A非B型AD的腔內(nèi)治療，臨床實踐證明煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、分支支架技術(shù)各有其自身的優(yōu)勢及局限性。煙囪技術(shù)是應(yīng)用最廣泛的腔內(nèi)治療方式。應(yīng)依照病人的病例特點與臨床醫(yī)師能力，采取最合適的手術(shù)方式。隨著新型器械的研發(fā)與技術(shù)水平的提高，完全腔內(nèi)治療非A非B型AD與弓部分支重建將成為共識[40-41]。但業(yè)界應(yīng)意識到，目前雜交手術(shù)和開放手術(shù)亦是治療非A非B型AD不可或缺的重要手段。HENDO體系的建立[42]，“一手拿刀，一手拿導(dǎo)絲”，腔內(nèi)團(tuán)隊和開放手術(shù)團(tuán)隊共同討論制定手術(shù)方案是目前最佳的治療策略。