吳國富， 賀志剛， 樊友本

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院普外科，上海 201600；2.上海第六人民醫(yī)院普外科，上海 201306）

腹股溝疝是普通外科的常見病。陳昕等[1]報(bào)道我國的患病率為0.3%～0.5%，60歲以上的老年人發(fā)病率超過5%。與外科其他疾病治療一樣，近20年疝和腹壁外科有了巨大發(fā)展。除手術(shù)方式和修補(bǔ)材料的改變，腹腔鏡和機(jī)器人也分別引入疝外科。雖然腹股溝疝手術(shù)為無菌手術(shù)，但切口感染仍是關(guān)注和防治重點(diǎn)。國內(nèi)研究報(bào)道腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的切口感染率約8%[2]。O'Brien等[3]研究疝補(bǔ)片置入后發(fā)生早期和后期皮膚、軟組織感染的危險(xiǎn)。Maatouk等[4]的研究認(rèn)為，污染區(qū)腹壁疝補(bǔ)片修補(bǔ)并不增加切口感染的發(fā)生。本文對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院 (簡稱松江醫(yī)院)2016年1月至2018年12月期間腹股溝疝病人進(jìn)行研究。涉及手術(shù)操作的無菌概念和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后分析顯示，68例切口正常愈合，有3例病人出現(xiàn)切口感染。以下報(bào)道研究方法和結(jié)果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2016年1月至 2018年12月松江醫(yī)院130例腹股溝疝病人進(jìn)行研究，排除雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝、腹部手術(shù)病史和腹部皮膚皮炎等疾病以及發(fā)病時(shí)間超過10年的59例后，余71例納入本研究，均符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男43例，女28例。中位年齡55(20～91)歲。有合并癥21例，其中糖尿病5例、冠心病5例、慢性支氣管炎10例、支架植入1例。

二、手術(shù)方式

采用Lichtenstein術(shù)式，即開放腹膜前平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)。補(bǔ)片為美敦力聚丙烯網(wǎng)片，用不可吸收縫線縫扎固定。手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照國家教育部《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6]，行雙上肢7步洗手法消毒。

三、細(xì)菌培養(yǎng)

手術(shù)過程行細(xì)菌培養(yǎng)，以排除污染。手術(shù)醫(yī)師洗手消毒后，擦拭皮膚取樣，每個(gè)月1次。術(shù)前病人下腹部皮膚常規(guī)消毒后，手術(shù)野區(qū)用無菌棉簽擦拭皮膚取樣。術(shù)中分別從無菌包裝袋取出補(bǔ)片，剪取1 cm×1 cm樣本；補(bǔ)片修補(bǔ)固定后，再剪取1 cm×1 cm樣本。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在皮膚縫合處擦拭皮膚取樣。上述樣本分裝試管密封，送實(shí)驗(yàn)室行細(xì)菌培養(yǎng)。

結(jié) 果

一、標(biāo)本細(xì)菌檢測

71例手術(shù)病人皮膚、補(bǔ)片以及醫(yī)師樣本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

二、隨訪結(jié)果

2016年1月至2021年1月，通過門診隨訪和電話回訪。68例機(jī)體恢復(fù)和切口愈合良好，無腹股溝疝復(fù)發(fā)。但有3例(4.2%)出現(xiàn)切口感染。

三、切口感染病例

3例切口感染均為男性，其中2例老年病人。

病例1，78歲男性右側(cè)腹股溝疝。合并冠心病、慢性支氣管炎10余年。術(shù)后30 d，因發(fā)生支氣管炎、肺部感染，抗感染治療時(shí)，出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、流膿等癥狀。換藥給予創(chuàng)面敞開，見淡黃色膿液流出。膿液細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。創(chuàng)面換藥1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)膿液仍從恥骨結(jié)節(jié)附近排出。考慮為補(bǔ)片感染和可能的排斥反應(yīng)，于術(shù)后60 d在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行補(bǔ)片取出術(shù)。創(chuàng)面繼續(xù)深部換藥。3周后創(chuàng)面愈合。隨訪3年，未見右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊突出。

病例2，80歲男性左側(cè)腹股溝疝。吸煙50年，患慢性阻塞性肺氣腫而經(jīng)?？人?，導(dǎo)致左腹股溝腫塊突出5年。于站立、行走時(shí)腫塊突出明顯。因影響生活質(zhì)量，要求手術(shù)治療。手術(shù)后2周拆線，一期愈合。但術(shù)后90 d出現(xiàn)肺部感染。補(bǔ)液抗感染治療期間，出現(xiàn)左側(cè)下腹部腫脹、疼痛。B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)，原手術(shù)區(qū)深部液性低密度影。B超檢測定位后，吸出淡黃色膿液。膿液細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。積極換藥15 d后，感染仍無法控制。遂在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行補(bǔ)片取出術(shù)。第2次手術(shù)后積極換藥20 d左右，切口逐步愈合。隨訪2年，左下腹部未見腫塊突出，創(chuàng)面也無紅腫、感染發(fā)生。

病例3，55歲男性右腹股溝疝。病人術(shù)前1年因心肌梗死行支架介入治療，術(shù)后口服抗凝藥。術(shù)前停用抗凝藥1周。術(shù)中仔細(xì)止血，無明顯出血點(diǎn)，未放置引流管。術(shù)后20 d出現(xiàn)切口紅腫，流褐色膿液。膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。行抗感染和擴(kuò)創(chuàng)換藥治療后，局部好轉(zhuǎn)并愈合。隨訪4年右側(cè)切口無紅腫及膿液。

討 論

切口感染對(duì)于腹股溝疝Lichtenstein手術(shù)治療，乃至疝和腹壁外科，似乎都不是重要問題，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，且是無菌手術(shù)。然而切口感染的診治，仍受到很大關(guān)注。Hempel等[6]認(rèn)為，腹壁切口類型與切口感染的關(guān)系并不緊密。Harish等[7]采用皮下吸引引流降低術(shù)后切口感染。Oprea等[8]研究切口疝腹壁重建后感染的危險(xiǎn)，認(rèn)為預(yù)防是切口感染的最好治療措施。Issa等[9]報(bào)道，肌后(Sublay)網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁疝的術(shù)后過程無風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。切口感染的部分原因是腹股溝疝手術(shù)操作在恥骨、腹股溝韌帶、肌腱筋膜、腹膜等組織中進(jìn)行，有時(shí)產(chǎn)生手術(shù)盲區(qū)，可能導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)、血管和組織的損傷，有切口感染的隱患。筆者對(duì)于合并糖尿病、冠心病、放置血管支架以及慢性支氣管炎的老年病人，因組織內(nèi)環(huán)境的改變、自身凝血功能下降和術(shù)中滲血嚴(yán)重的病人，及時(shí)放置負(fù)壓引流管引流減壓，以減少血腫，避免感染。

本研究71例中3例(4.2%)出現(xiàn)切口感染。手術(shù)前、后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果排除了手術(shù)污染的可能性。3例中2例為高齡老人，與老年免疫抵抗力降低有一定關(guān)系。2例高齡老人都合并肺部感染，增加了切口感染的可能，肺部感染細(xì)菌可能與腹股溝切口存在某種聯(lián)系。值得注意的是，該2例切口感染治療措施中，最后都取出補(bǔ)片而治愈。說明切口感染與補(bǔ)片的排斥反應(yīng)有一定關(guān)系。第3例為中年人，有心肌梗死而放置支架、術(shù)后服用抗凝藥1年的病史。切口感染可能較輕，換藥和抗感染，未取補(bǔ)片而愈合。其感染原因可能與局部滲血有關(guān)。

O'Brien等[3]研究疝手術(shù)后發(fā)生皮膚和軟組織感染的病人與取疝補(bǔ)片相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。回顧性比較術(shù)后早期(0～90 d)感染并發(fā)癥發(fā)生與后期(91 d～1年后)感染并發(fā)癥發(fā)生的病人。在136 370病人中，排除復(fù)發(fā)手術(shù)、無網(wǎng)片置入、無感染者后，最終納入1 885例樣本。結(jié)果認(rèn)為，早期感染的病人適合非手術(shù)治療，而后期感染病人較少可能保留補(bǔ)片，應(yīng)當(dāng)早期取出，以縮短抗生素使用時(shí)間，并縮短手術(shù)干預(yù)的間隔時(shí)間。本研究第3例為中年人，于術(shù)后20 d發(fā)生感染，經(jīng)過治療后保留了補(bǔ)片。另2例分別在術(shù)后30 d和90 d發(fā)生感染，經(jīng)過30 d和15 d積極治療后，最終采用手術(shù)清創(chuàng)，并取出補(bǔ)片，再繼續(xù)換藥治療后緩解。筆者的研究結(jié)果與 O'Brien等相一致，本研究的時(shí)間更早(15～30 d比90 d)。

腹壁疝的系統(tǒng)復(fù)習(xí)和薈萃分析[4]顯示，即使在補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)雜腹壁疝后，與縫線修補(bǔ)相比，其切口感染也并未增加。從405項(xiàng)研究中選擇納入13項(xiàng)研究。6項(xiàng)研究比較補(bǔ)片組與縫線修補(bǔ)組，結(jié)果顯示兩組切口感染發(fā)生無差異。4項(xiàng)研究涉及手術(shù)區(qū)的污染程度，手術(shù)區(qū)污染程度疾病控制中心的分類為清潔Ⅰ、清潔污染Ⅱ、污染Ⅲ和臟Ⅳ4類。結(jié)果顯示與清潔區(qū)域組相比，污染甚至臟區(qū)域組手術(shù)，切口感染發(fā)生未明顯增加。4項(xiàng)研究涉及不同補(bǔ)片，包括網(wǎng)片、合成網(wǎng)片、生物網(wǎng)片以及生物合成網(wǎng)片。結(jié)果顯示，合成網(wǎng)片組的切口感染發(fā)生未明顯減少。上述三方面的研究項(xiàng)目有重疊。作者總的研究結(jié)果是，補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)雜腹壁疝與縫線相比，并未增加切口感染的發(fā)生，即使在污染手術(shù)區(qū)。因此，可理解為，疝手術(shù)的切口感染，不僅受機(jī)體外的因素影響，更可能受機(jī)體自身因素，即免疫力的影響。本研究71例手術(shù)過程，包括醫(yī)師的清潔消毒、手術(shù)操作以及手術(shù)區(qū)和補(bǔ)片的細(xì)菌培養(yǎng)檢測都一致的情況下，發(fā)生3例切口感染，也顯示自身免疫力和機(jī)體因素影響切口感染的發(fā)生。

總之，在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染的診治中，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。一方面重視手術(shù)操作和感染的預(yù)防，嚴(yán)格無菌原則手術(shù)治療，另一方面更要重視病人自身免疫力和抵抗力，努力降低疝手術(shù)切口感染的發(fā)生。