王李斌，張偉

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

0 引言

現(xiàn)如今，由于工作生活的壓力，因失眠而感困擾的人群正在逐年的增加，失眠問題極大的影響了人們對健康、高質(zhì)量生活地追求。而對于不寐，《續(xù)名醫(yī)類案》言：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，由此可見不寐關(guān)鍵在于五神不安舍于五臟[1]，因此本文將基于五神的角度簡要的探析關(guān)于不寐治療。

1 不寐的認(rèn)識

1.1 不寐的概念

不寐，多由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、臟腑虧虛等原因引起的機(jī)體營衛(wèi)不和，陰陽失交，臟腑功能失調(diào)，從而導(dǎo)致長期睡眠障礙的一種疾病。有文獻(xiàn)報道，失眠已經(jīng)成為阻礙人們追求高質(zhì)量和健康生活的主要攔路虎之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于睡眠障礙的診治已有大量的研究，但是對于睡眠障礙定位、定性的治療仍然無法提供充分的依據(jù)，導(dǎo)致對于治療失眠大多是以使用單一的西藥為主，且未能產(chǎn)生令人滿意的臨床療效[2]。而中醫(yī)治療不寐的療效，特別是頑固性不寐的療效較好，雖不寐中醫(yī)證型較為復(fù)雜，但就其與五臟關(guān)系的角度，可歸納為魂不舍肝、脾不藏意，肺不守魄，心不安神、腎不定志所致[3]。

1.2 不寐的治療

對于不寐，張介賓言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。正如《類經(jīng)》云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安。”又因五臟藏五神，故不寐與五神臟息息相關(guān)，因而從五神的角度來論治不寐具有重要意義。

2 基于五神臟論治不寐

神、意、魄、志、魂藏于五臟，謂“五神臟”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則認(rèn)為五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也”，五臟藏精氣而舍五神?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸吧癜矂t寐，反之不寐。”故不寐多咎于五臟藏精氣功能受損，五神不能安舍于五臟。故臨證可依據(jù)其病機(jī)的不同采用不同的治療方法。

2.1 心神不安，從心論治

心藏神，寐由神主。故不寐的發(fā)生可由心不安神引發(fā)。張斌霞教授[4]認(rèn)為心神是治療不寐的關(guān)鍵，神安則寐，反則不寐，心不安神的病機(jī)不外乎心神失養(yǎng)或心神受擾兩種。其與張介賓所提出的治療不寐需分“有邪”和“無邪”不謀而合。無邪者，即心神失養(yǎng)，調(diào)養(yǎng)心神為其治療的關(guān)鍵所在，其患者臨床多兼心悸，頭暈，神疲健忘，虛勞煩躁等，多因氣血陰陽虧耗，無以養(yǎng)心神，神逸散于外，故而不寐。對于此者，心氣虧虛者，多佐黃芪、人參等補(bǔ)益心氣；心血虧耗者，安其神多予夜交藤、柏子仁、酸棗仁等；心陰不足兼虛煩者，多用燈心草、浮小麥養(yǎng)心陰除煩而安神;心陽上亢者，多加珍珠母、牡蠣、龍骨等重鎮(zhèn)安神。有邪者，即心神受擾，祛邪安神為治療關(guān)鍵所在，而《景岳全書·不寐》認(rèn)為“痰火擾亂而致不眠者多矣”，有邪而不寐多以痰熱擾動心神為主，同時與李氏[5]認(rèn)為的頑固性不寐多歸咎于痰熱內(nèi)擾的思想不謀而合。對于此類不寐患者多以用溫膽湯、導(dǎo)痰湯治療為主。

2.2 魂不安舍、宜從肝治

肝藏魂，魂不安藏則不寐，而魂不安藏多為肝失疏泄、肝血不足引發(fā)。肝不藏魂，主要是由于長期肝氣不舒，郁結(jié)體內(nèi)，所致臟腑生理功能紊亂，從而產(chǎn)生的一種疾患，其在治療上主要以疏肝解郁、理氣和中為關(guān)鍵[6]。對此，《血證論》亦有相關(guān)論述，即“肝病不寐者，肝藏魂，魂不入肝，則不寐”。不寐多咎于陰陽失調(diào)，然氣屬陽，血屬陰，不寐病變的全過程都蘊(yùn)含了氣血的變化，所以其具體的表現(xiàn)在于氣血失調(diào)，因此治療肝不藏魂的關(guān)鍵在于肝氣條達(dá)和肝血充盈，治當(dāng)以和氣安血。故對于此類不寐的論治主要以此三類為主：（1）即對于肝失疏泄，氣機(jī)郁滯所致不寐，治以疏肝理氣、解郁寧神，丹桅逍遙散加減主之[7]。然對于氣郁而化火，陽浮上越所致不寐，治以疏肝理氣、清瀉肝火，并佐以鎮(zhèn)驚安神之品，臨床證明柴胡加龍骨牡蠣湯加減對此類不寐療效顯著[8]，對此何華教授[9]亦認(rèn)為龍骨、牡蠣能潛上越之浮陽；（2）對于氣滯血瘀，或兼有肝血不足之不寐，應(yīng)治以疏肝活血、養(yǎng)血安神等法，張?zhí)m坤[10]認(rèn)為肝氣郁結(jié)致瘀血踞肝從而魂居不安而不寐者，可選化瘀疏肝之血府逐瘀湯而安肝魂；（3）其虛者，肝陰血虧耗無以養(yǎng)魂而不寐者，可選養(yǎng)血柔肝，滋補(bǔ)肝陰之酸棗仁湯養(yǎng)肝陰，安肝魂。對此顏氏[11]則認(rèn)為此類不寐治療關(guān)鍵在于恪守氣血以調(diào)暢，因此臨床上治氣多用柴胡、香附、枳殼等和治血多用川芎、丹參、赤芍等，或加引經(jīng)藥，對于治療不寐病癥屢獲良效。

2.3 意不能藏、從脾論治

脾藏營，營舍意，脾虛無以生化營氣，營不舍意，發(fā)為不寐?！额愖C治裁》載：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，由此可見脾虛不足或思慮過度，耗傷營血，意失所養(yǎng)，則意不安舍，發(fā)為不寐或遲寐。正如清代醫(yī)家林佩琴認(rèn)為脾不藏意之不寐不外乎虛實(shí)兩端。其虛者：脾運(yùn)化水谷，化生營氣，以營養(yǎng)意，若脾運(yùn)化失司，意不入舍，則致不寐，其多兼少氣懶言，四肢乏力，食少便溏者，治當(dāng)以健脾益氣，方可選四君子湯加減[12]。若兼陽虛，脾陽無以溫煦脾意，使脾不藏意而致遲寐或不寐，其臨床兼畏寒肢涼，泛吐清涎，喜熱飲，小便清長者，治以溫中健脾，方用理中湯加減[13]。其實(shí)者：如實(shí)邪傷脾所致不寐，宮洪濤教授[14]認(rèn)為，脾為生痰之器，不寐實(shí)者多痰濕，多因過食肥甘厚味，飲食不節(jié)，而損傷脾胃陽氣，導(dǎo)致脾胃功能減退，宿食不化，阻遏中焦，聚濕化痰，久則痰濁化熱，邪熱內(nèi)擾則意不內(nèi)守，故不寐，臨證可選溫膽湯，于痰濕未化熱者，溫美琪等則[15]臨證發(fā)現(xiàn)痰濕傷脾，脾不守意不寐者，半夏秫米湯療效顯著。

2.4 志無所定、從腎論治

腎藏精，舍志，腎精虧虛則腎志失養(yǎng)，志無所定，故致不寐。其中多見于年老之人，多表現(xiàn)為早醒，醒后難以再入睡[16]，因其多以腎臟的虛損為病因，病機(jī)的核心在于腎志失養(yǎng)，志不安舍，故以補(bǔ)益腎臟為治療原則，并佐以安神定志。故對于此類不寐：（1）臨證兼腰膝酸軟，男子滑精，小便清長，女子漏下，氣短乏力者，多咎于腎氣虧虛，腎志無所固護(hù)，志無所定，發(fā)為夜寐早寤，故多以大補(bǔ)元煎補(bǔ)腎益氣。（2）其臨證兼腰膝酸冷，畏寒肢冷者，多屬腎陽虛腎志失于溫煦，而致不眠，故治以陰中求陽安腎志，多以金匱腎氣丸溫陽定志[17]，若兼加周身浮腫者，可用真武湯合濟(jì)生腎氣丸。（3）若兼腰膝酸軟，男子陽痿，婦女經(jīng)少，五心煩熱，潮熱盜汗者，多屬腎陰虧虛，腎志失于濡養(yǎng)，發(fā)為夜寐早寤。故應(yīng)壯水之主安腎志，方選六味地黃丸加減滋養(yǎng)腎陰。（4）若兼女子閉經(jīng)，成人早衰者，多屬腎精不足，無以滋養(yǎng)腎志，而致夜寐早寤，故以補(bǔ)腎填精為治法，方選左歸丸加減[18]。綜上所述，因腎臟虛損致志無所定之不寐多表現(xiàn)為早醒，此類不寐因先治其本，即培補(bǔ)腎臟，加以安神定志兼治其標(biāo)，標(biāo)本同治，治不失宜。

2.5 神魄失守、從肺論治

肺主氣而藏魄，肺氣虛，則肝魂反侮肺魄，發(fā)為不寐，寐而易醒。正如《馮氏錦囊秘錄》載：“肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)?！庇忠蚍沃鳉舛鴮傩l(wèi)，肺氣虛則衛(wèi)弱，衛(wèi)行于陽而無以入陰，陰強(qiáng)陽弱則不瞑。對于此類肺魄失守之不寐，其虛者，多屬肺氣陰不足，無以滋養(yǎng)神魄，魄失所養(yǎng)，不能安舍于肺，故應(yīng)益氣陰以安魄，臨床上根據(jù)其氣陰偏虛不同，多用補(bǔ)肺湯、百合固金湯、沙參麥冬湯等化裁以守魄[19]。其實(shí)者有氣滯、血瘀、痰濁等不同，但肺為儲痰之器，痰濁阻肺者多見，其多兼咳嗽痰多，喘而不能臥，或胸悶如塞等表現(xiàn)，治以化痰泄?jié)幔纹酱园财?，可選二陳湯安其魄，若痰濁化熱，則可用清金化痰湯、越婢加半夏湯等安魄[20]。

3 驗(yàn)案分析

張某某，女，47歲。2021年12月18日于福州中醫(yī)院腦病科門診初診。

主訴：反復(fù)失眠2年余，加重1周。

病史：患者因2年余前情感變故，情志不舒，喜太息，繼而夜寐難安，遂睡前服用阿普唑倫片輔助入眠，初服1片即有效，月余后效差，后改用安定等藥物輔助睡眠，近1周時上述癥狀加重，安眠藥物療效甚微，有時徹夜不眠，精神疲憊。辰下：精神疲憊，入睡困難，甚則徹夜不寐，喜太息，時有雙側(cè)顳部刺痛感，口微干，納差，二便調(diào)，舌暗紅有瘀點(diǎn)苔薄黃，脈弦細(xì)。既往體健，檢驗(yàn)暫缺。

中醫(yī)診斷：不寐，肝郁血瘀證；

治則：行氣疏肝、化瘀安神；

方藥：血府逐瘀湯加減；

處方： 柴胡、赤芍、酸棗仁各15g；川牛膝、紅花、山楂各12g；生地黃、桃仁、當(dāng)歸、桔梗、白術(shù)、茯苓、合歡花、川芎各9g；枳殼、炙甘草各6g。共10劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。囑患者適當(dāng)活動，調(diào)暢情志。

二診，自訴服上方后效可，每晚可睡6 h左右，納可，腹無不適，時伴大便不爽，情志不悅。舌紅苔黃，脈弦，予上方易枳殼為枳實(shí)，加郁金9g，祛白術(shù)、茯苓、山楂。共7劑，煎服同上。

三診：自訴服藥后諸癥除，夜寐安，每晚可睡8h左右，醒后可再入睡，予上方5劑，煎服同上。

按：患者以反復(fù)失眠2年余，加重1周就診，舌暗紅有瘀點(diǎn)苔薄黃，脈弦細(xì)，中醫(yī)辨證屬“不寐-肝郁血瘀證”范疇。患者因情感變故困擾，情志不舒，肝氣郁結(jié)，故喜太息，病初起，在經(jīng)主氣，久病則入絡(luò)主血，氣郁則血瘀，瘀血踞肝，而魂居不安，故心神不寧，夜不能寐，且瘀血阻于內(nèi)，郁而發(fā)熱，郁熱內(nèi)擾，神明擾亂，故發(fā)為不寐；肝郁血瘀，氣血不暢，經(jīng)氣不利，氣血不得上榮，故頭刺痛；肝郁化熱，肝旺乘脾，脾虛運(yùn)化無力，故納欠，郁熱傷津故口干；舌脈與證一致，故以行氣理氣疏肝、化瘀安神為治法。方中桃仁精于破血，瀉而無補(bǔ)”，伍用紅花瘀血去，新血生，血不踞肝，魂安而寐，共為君藥；赤芍性善泄血分郁熱，川芎為“血中之氣藥”，氣行則血行，共助君藥活血瘀，牛膝引瘀血郁熱下行而通利血脈，共為臣藥。瘀久化熱，郁熱內(nèi)擾，神魂不安，酸棗仁性酸斂神魂而安浮動，郁熱耗傷津液，伍用生地黃，其性甘寒善養(yǎng)陰，功于苦寒泄熱，養(yǎng)陰津而泄郁熱。又以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，防止化瘀太過而傷血。以柴胡疏解肝經(jīng)，調(diào)暢氣機(jī)，合歡花可助柴胡等諸藥以解郁安神。桔梗引藥上行，枳殼辛行苦降，雙藥一降一升，調(diào)理氣機(jī)升降。白術(shù)、茯苓健脾益氣，助中焦運(yùn)化，配伍山楂增進(jìn)食欲，以上共為佐藥。甘草來調(diào)和藥性，為使藥。本方，諸藥合用，化血而不傷血，行氣而不阻氣，使瘀血去，新血生，共奏活血化瘀，疏肝理氣之效。正如王清任《醫(yī)林改錯》所指出：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾。夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。二診患者寐納尚可，時有大便不爽，情志不悅，考慮其脾胃之氣已足，病邪衰其大半，但仍有余邪殘留，故加郁金梳理中焦氣機(jī)兼清郁熱，易枳殼為枳實(shí)瀉滯氣，而正氣受益，又恐其氣余而化火，故祛白術(shù)等益氣之品；三診，患者諸癥除，寐安，故效不更方，以固療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)認(rèn)為不寐之病機(jī)在于陰陽失和，五神臟理論的具體闡述擴(kuò)展了中醫(yī)治療不寐病的思路，運(yùn)用此理論論治不寐療效顯著，但臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體辨證，適當(dāng)配伍加減。又因五神主五志，故對于不寐的治療不僅在于調(diào)理五臟，而且強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)，以提高治療效果。