秦雙紅，李靜*，張彥彥

（1.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病之一，是由各種原因引起的以甲狀腺局部出現(xiàn)一個或多個大小不等團塊樣結(jié)構(gòu)，可以單發(fā)或多發(fā)，其中以多發(fā)者最為常見[1]。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷完善與更新，結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，由此可知，結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)出一種逐年增高的趨勢[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，其一直以來是研究者討論的熱點問題[3]。目前被大家普遍認(rèn)可的碘營養(yǎng)異常學(xué)說[4]，碘攝入不足或過量均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[5]。結(jié)節(jié)有良惡之分，其中以良性者居多，惡性約為5%-15%[6]。結(jié)節(jié)在健康人群中的發(fā)病率為50%-60%，女性居多，患者早期一般無相應(yīng)的臨床癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)[7-8]。臨床上如何鑒別結(jié)節(jié)的良惡性非常重要，結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同，其治療方法各異，這就要求我們臨床醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)，制定下一步治療方案，防治其進一步發(fā)生發(fā)展。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過定期復(fù)查、甲狀腺激素抑制、酒精介入、手術(shù)以及微波消融等治療[9-11]，而以上治療方法在臨床上各有不足。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于“癭病”“癭瘤”等的范疇，其認(rèn)為肝失疏泄乃本病的主要病機所在，病程日久終致氣、痰、瘀三者夾雜而結(jié)于頸前發(fā)為癭病。

1 肝主疏泄的理論

肝主疏泄最早乃元代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足》[12]提出：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也”，指人體氣機的暢達、疏通乃由肝所主，是維持機體多種生理功能有序進行的重要保障。明清時期，肝主疏泄理論在生理和病理兩方面有了進一步的完善。肝主疏泄是指肝氣具有調(diào)暢氣機，使其升降出入有序，從而保證人體精微物質(zhì)的運行與敷布，調(diào)節(jié)脾胃的正常運行及膽汁的分泌與排泄，亦可調(diào)暢情志，促進男子排精以及女子的正常月事及排卵。此外，肝藏血、調(diào)節(jié)血量、主宗筋等生理功能皆與肝之疏泄功能密不可分。古人云百病生于氣也，若肝失疏泄，則氣機逆亂，臟腑失司，諸病叢生，如脅痛、癭瘤、月經(jīng)不調(diào)等等。

1.1 肝與氣機的調(diào)暢

肝乃風(fēng)木之臟，其性主升而喜條達，反映其疏泄之本能。脾胃之升降，氣血之暢達，臟腑之協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)之連通皆與肝之疏泄有關(guān)，正如《讀醫(yī)隨筆》[13]所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。而肝氣郁滯，即犯他臟，或橫逆克犯脾胃，或上逆影響心肺，或流竄三焦而擾亂氣血，導(dǎo)致臟腑失和，陰陽失調(diào)，出現(xiàn)一系列的病理變化。故肝之疏泄有度，全身氣機暢達，臟腑之能運行如常；若肝失條達，氣機郁滯，五臟六腑亦受其害也。

1.2 肝與水液的代謝

水液之行，責(zé)之于氣，氣行則水行。全身水液的運行敷布賴之于陽氣的推動作用。肝對水液代謝的調(diào)節(jié)，主要通過以下兩個方面。一者，暢三焦之氣機：三焦乃六腑之一，為氣與水液通行之道，氣機暢則三焦通?！额惤?jīng)·臟象類》[14]云“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”；二者，影響臟腑氣機之升降：機體水液的代謝，是臟腑共同參與的結(jié)果。肺為水之上源，主通調(diào)水道；而腎者主水，乃水之下源，腎之陰陽開闔失司，則水液代謝逆亂?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[15]指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，……五經(jīng)并行”，水液的代謝離不開肺、脾、腎等臟腑，生理情況下肝通過影響其諸臟腑的功能從而達到調(diào)節(jié)機體水液代謝的作用。由此可知，肝之疏泄與水之代謝密切相關(guān)。若肝失疏泄，三焦不通，水液聚則痰濕生，痰氣搏結(jié)于頸部則易生癭瘤。

1.3 肝與血液的運行

肝氣疏，則五臟和，五臟和則血液運行暢達而有序。血之運行，不離五臟之能，五臟健，則氣血和而運行暢；心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血等生理機能皆有賴于肝之疏泄、暢達之能。肝氣條達、疏泄有度，血方可不滯不離，運行于脈中維持常態(tài)?！堆C論·臟腑病機論》[16]指出：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈暢”。又如《四圣心源》[17]指出：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也?！庇纱丝芍?，肝主疏泄功能正常乃血液正常運行的重要保障。氣乃血之帥，若肝失疏泄，條達失司，血必亂。《格致余論》[12]謂：“血為氣之配，氣熱則熱，……氣滯則滯。”血液能否正常運行與肝的疏泄機能密切相關(guān)。

1.4 肝與脾胃的運化

肝五行屬木，脾胃屬土同居于中焦，脾以升為健，胃以降為和，兩者升降相應(yīng)，氣血化生，泉源不竭，但二者的運轉(zhuǎn)不離乎肝[18]。肝氣正常的疏泄功能對該樞紐起到很重要的調(diào)節(jié)作用，脾升胃降的生理功能，責(zé)之肝主疏泄正常；相反，長期情緒不佳可使肝氣失于疏泄，橫逆克脾犯胃，從而影響其他臟腑的正常生理功能。肝氣久郁，可化火乃至生風(fēng)，變化多端。王旭高《西溪書屋夜話錄》[19]指出：“肝氣、肝火、肝風(fēng)，三者同出異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間的關(guān)系十分密切，二者的之間的關(guān)系越來越受到廣大研究者的重視。人體胃腸道的正常生理功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受外界刺激時，腸道的生理功能受損，使之紊亂。反之，腸道微生態(tài)的破壞，會進一步影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)精神情志等的失常。由此可知，當(dāng)臨床上出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病時，情志因素也就成為我們應(yīng)當(dāng)考慮的原因之一。在上述理論的指導(dǎo)下我們就有了“消化心身疾病”之說，其實質(zhì)是指因精神心理及社會等的異常而導(dǎo)致的器質(zhì)性改變或功能的異常的消化系統(tǒng)疾病[20]。

1.5 肝與情緒的調(diào)節(jié)

肝的疏泄功能在情緒的調(diào)節(jié)方面發(fā)揮了一定的作用。陳玉萍、許筱穎等[21]指出，一些情志相關(guān)性疾病，如季節(jié)性情感障礙具有明顯的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律，這種現(xiàn)象與光照、褪黑素分泌水平的變化有著十分緊密的聯(lián)系。研究顯示，限速酶N-乙?；D(zhuǎn)移酶是由下丘腦褪黑素合成的，其表達具有明顯的四季變化規(guī)律，夏季與春季相比明顯降低，秋季與春夏相比具有顯著增加的趨勢，而冬季最多。這可能體現(xiàn)了肝主疏泄功能順應(yīng)季節(jié)的時序變化，即“肝應(yīng)春”的調(diào)控機制之一。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機

情志失調(diào)、飲食失宜、先天稟賦差異及外感六淫之邪乃甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因，而往往以情志為首。病位主要在肝脾腎，而氣滯、痰凝、血瘀為主要病理因素，肝失疏泄、脾失健運乃本病的病機所在[22]。本病乃女性多發(fā)，因其憂思惱怒，情緒善變。情志所傷，肝乃受之，郁結(jié)不疏，水液停聚，痰濕乃成，痰氣交結(jié)頸前而發(fā)病。氣機阻滯，痰濕易生，影響血運，脈絡(luò)瘀阻，致氣、痰、血三者互相為患[23]。肝郁橫逆克脾胃，升降失職，則水液停聚而生痰濕。初以邪實為主，后期以正虛為主，或虛實夾雜，然疏肝理氣之法貫穿始終。由此可知，肝失疏泄乃形成結(jié)節(jié)的核心病機。

3 肝在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病中的作用

3.1 祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

3.1.1 肝失疏泄，氣機郁滯

肝，木也，主疏泄，其性喜條達而惡抑郁，乃氣血運行通暢的重要條件。若長期情志不遂，則肝失其疏泄之職，氣機郁滯，影響人體的血液運行，最終致血運不暢瘀乃成；同時情志不暢，肝失條達，水液代謝失調(diào)，煉津為痰，蒸液為濕，痰濕氣交阻于頸前而發(fā)病。

3.1.2 木郁克土，痰飲始生

肝之疏泄失常，橫逆犯脾，木郁克土，脾運不健，痰濕乃成。正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”?！夺t(yī)宗金鑒》[24]指出：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾”。痰濕雖乃脾胃所生，但與肝失疏泄密不可分，由此可知五臟為一整體，各司其職，相互為用。

3.1.3 經(jīng)絡(luò)所過，癭之乃成

從經(jīng)脈循行角度來看，甲狀腺結(jié)節(jié)乃足厥陰肝經(jīng)所過之處，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，起于人體目外眥，上達額角部，然后下行于耳后，過頸項達肩上。手少陽三焦經(jīng)起于無名指的末端，沿手背向上，過肘尖達肩部，走行與足少陽經(jīng)之后，入缺盆。胸中分支，從胸部向上走行，從缺盆出，向上過頸部至耳后。

少陽為氣機升降的樞紐，而手足少陽的循行皆經(jīng)過頸部。少陽氣機升降失調(diào)可致氣、痰、瘀共聚頸部而發(fā)癭瘤。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志失調(diào)所致，臨床上病人多伴有緊張、焦慮、易怒、抑郁等癥狀。而中醫(yī)認(rèn)為情志與肝臟密切相關(guān)，凡情志異常所致的疾病及相關(guān)臨床表現(xiàn)，辨證施治必責(zé)之于肝。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，長期情緒緊張、壓力大等應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致人體的皮質(zhì)醇及兒茶酚胺分泌增多，引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的功能紊亂，從而出現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的分泌失調(diào)[25]；此軸功能異常與心理障礙密切相關(guān)，人體處于抑郁或躁狂的狀態(tài)，其在很大程度上受到甲狀腺激素水平變化的影響[26]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，TSH、T4在抑郁大鼠中的表達降低，而T3則升高，對抑郁大鼠給予疏肝類方劑治療，其抑郁狀態(tài)能夠得到改善，使TSH、T3、T4逐漸趨于正常。由此可知，疏肝劑調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)的作用機制之一是通過調(diào)控HPT軸的紊亂，從而使激素水平恢復(fù)正常[27-30]。研究還發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的TSH、TT4、FT3降低，考慮與其影響患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的紊亂相關(guān)[31-32]。抑郁癥患者HPT軸的功能處于一種低下狀態(tài)，且與其臨床表現(xiàn)相關(guān)[33]。研究證實，老年抑郁癥患者出現(xiàn)的一些與抑郁癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可能與甲狀腺激素水平的下降相關(guān)，當(dāng)其臨床癥狀緩解后，也伴有激素水平的變化[34]。另有研究報道，心身疾病科患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯高于常人[35]，這就充分證明情志因素與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展密不可分。

4 從“木郁達之”探究甲狀腺結(jié)節(jié)的治療法則

“木郁達之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論》[15]?！澳居簟睘椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”之一，而“五郁”乃是五運六氣學(xué)說中的重要組成部分，其主要是通過自然界氣運的變化，從而對人體的病理生理過程產(chǎn)生的影響[36-37]?！澳居簟蹦私疬\太過或木運不及，導(dǎo)致木氣郁結(jié)，從而使氣候反常，最終導(dǎo)致人體產(chǎn)生相關(guān)疾病的過程[36]。后代醫(yī)家依五行所屬理論，在“木郁”運氣學(xué)概念的基礎(chǔ)上，又衍生出肝郁、氣郁等的概念。

郁乃抑遏之意，木郁即條達之氣受郁遏，致肝失調(diào)達之性，甚則木郁克土或郁而化熱，從而使人體產(chǎn)生一系列相關(guān)的病理改變。“達之”乃為木郁的關(guān)鍵治療法則所在，疏發(fā)木氣，順應(yīng)肝木之性，使之氣機暢達，從而使各臟腑機能恢復(fù)常態(tài)。人體是一個有機的整體，其各種新陳代謝均依靠氣機的升降出入。若氣機調(diào)暢，則氣血運行有序，陰陽平和；若升降失常，氣血逆亂，則郁乃成[38]。氣血津液能夠的正常運行與敷布離不開肝木的調(diào)達之性。肝氣疏、氣機調(diào)、血脈暢、臟腑和諧，人體生化有源。若肝失疏泄，氣血逆亂，痰瘀互生，終致氣、血、痰壅而成癭病。因此，在“木郁達之”的理論指導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)家更重視疏肝理氣之法。如李惠林[39]教授在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時注重“以調(diào)理肝脾為先，斡旋氣機為本”，選方以小柴胡湯加味，臨床療效顯著。

5 小結(jié)

氣滯、痰凝、血瘀乃甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素，而以氣滯為首。肝氣不疏，臟腑氣機失調(diào)，氣血津液運行不暢，痰濕生而癭病發(fā)。人體的五臟六腑能夠各司其職發(fā)揮相應(yīng)的作用，離不開肝主疏泄的功能。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療應(yīng)在“木郁達之”的理論指導(dǎo)下，從“肝”入手，使情志暢、肝氣疏、脾氣健、痰濕消、瘀血散則癭瘤自去矣。