類美容 張紅偉 劉靜 延澤萍 欒曉嶸

全球已有超過10 億高血壓患者，且因高血壓死亡的患者人數(shù)高達(dá)1 040 萬[1]。有效的降壓治療方法可明顯降低患者心腦血管事件發(fā)生率及全因死亡率[2]。目前，運(yùn)動療法被推薦為降壓的首選非藥物治療方法[3]。不過，高血壓防治是一項(xiàng)與年齡有關(guān)的健康挑戰(zhàn)，隨著年齡的增長，高血壓患者可能由于骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疾病或跌倒等問題，對運(yùn)動的依從性大幅下降[4-5]。水中運(yùn)動是一種新的安全有效的運(yùn)動干預(yù)療法，指的是在水環(huán)境中運(yùn)用水的溫度、浮力等物理特性，改善患者的身體功能、結(jié)構(gòu)及活動能力[6]。水中運(yùn)動有多種形式，包括水中有氧運(yùn)動、水中抗阻訓(xùn)練、水中高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、水中牽伸訓(xùn)練等[7]。研究表明，水中運(yùn)動與其他物理治療相比，不僅可以達(dá)到更好的降壓效果，還可以通過水的浮力作用降低患者關(guān)節(jié)負(fù)荷、幫助患者克服對跌倒的恐懼心理[8]，有助于提高患者運(yùn)動參與度[9]。不同的水中運(yùn)動干預(yù)方案使高血壓患者心血管相關(guān)指標(biāo)的改變情況不一致，產(chǎn)生的效果不同，故本研究選取國內(nèi)外將水中運(yùn)動應(yīng)用于高血壓患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）進(jìn)行Meta 分析，旨在研究水中運(yùn)動對高血壓患者心血管相關(guān)指標(biāo)的具體影響，為臨床實(shí)踐提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對象為已被臨床診斷為高血壓的患者；③干預(yù)措施部分，干預(yù)組為水中運(yùn)動干預(yù)，排除以浸浴為主的各種被動水中治療方法，對照組為其他物理治療干預(yù)或不進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、運(yùn)動后低血壓（指一次運(yùn)動后血壓降低到低于靜息時(shí)的血壓水平，采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量患者運(yùn)動后的收縮壓和舒張壓，可反映運(yùn)動對血壓的瞬時(shí)或短期影響）、心率和脈搏波傳導(dǎo)速度（Pulse Wave Velocity，PWV，指心臟每次搏動射血產(chǎn)生的沿大動脈壁傳播的壓力波的傳導(dǎo)速度，可用自動PWV 分析儀測量，反映動脈硬化程度）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②非中、英文；③無法獲取全文、無法提取可用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、缺失結(jié)局指標(biāo)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

以計(jì)算機(jī)檢索為主，人工檢索為輔。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、EBSCO、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年6 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略經(jīng)反復(fù)預(yù)檢索后確定。中文檢索詞為“水中運(yùn)動/水療/水治療/水中治療/游泳”“高血壓”；英文檢索詞為“swimming/hydrotherapy/aquatic exercise/aquatic therapy/water-based exercise/water exercise/water training/water therapy/pool exercis e/pool therapy/pool activities”“high blood pressure/hypertension”。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取方法

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者通過文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對；如有分歧，討論解決或咨詢第3 方意見。文獻(xiàn)篩選時(shí)先篩重，再閱讀剩余文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2 名研究者采用Cochrane 手冊（5.1.0）推薦的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)并核對結(jié)果，若出現(xiàn)意見分歧，2 人討論解決或由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。納入文獻(xiàn)全部滿足7 條評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A 級；部分滿足為B 級；均不滿足則為C 級，不納入本研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 進(jìn) 行Meta 分析。首先對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各獨(dú)立研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；各獨(dú)立研究的結(jié)果具有異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供95%CI。臨床和方法學(xué)異質(zhì)性根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析、敏感性分析或進(jìn)行定性描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 323篇，其中英文1 962 篇，中文361 篇。由2 名研究者分別用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余1 720 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除文獻(xiàn)1 679 篇，閱讀全文后復(fù)篩，最終納入9 篇文獻(xiàn)[10-18]，全部為英文文獻(xiàn)，其中Mohr 等[15]的文章中有2 項(xiàng)研究。研究對象共383 例，其中干預(yù)組206 例，對照組177 例。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖2。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

本研究納入的9 篇文獻(xiàn)[10-18]基本特征見表1，質(zhì)量均為B 級。2 篇文獻(xiàn)[12，16]匯報(bào)了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，主要為計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字法；5 篇文獻(xiàn)[11-14，16]匯報(bào)了分配隱藏方法，主要為使用不透光的密封信封；2 篇文獻(xiàn)[11，18]匯報(bào)了研究對象和結(jié)果測量的盲法，5 篇文獻(xiàn)[10，12-15]僅匯報(bào)了其中一部分；所有納入文獻(xiàn)均報(bào)告了所有結(jié)局指標(biāo)并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素，不過其中1 篇文獻(xiàn)[15]部分結(jié)局指標(biāo)無法提取具體數(shù)據(jù)。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 水中運(yùn)動對高血壓患者收縮壓的影響

6項(xiàng)研究[11-12，14，16-18]將收縮壓作為結(jié)局指標(biāo)。Meta 分析結(jié)果顯示，6 項(xiàng)研究之間異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.001，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者收縮壓的改善情況優(yōu)于對照組[MD=-11.03，95%CI（-18.44，-3.62），P=0.004]。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Tanaka 等[18]的研究，排除此研究后，異質(zhì)性降至65%（P=0.02），結(jié)論不變[MD=-14.03，95%CI（-19.36，-8.71），P＜0.001]，見圖3。

2.3.2 水中運(yùn)動對高血壓患者舒張壓的影響

6項(xiàng)研究[11-12，14，16-18]將舒張壓作為結(jié)局指標(biāo)。Meta 分析結(jié)果顯示，6 項(xiàng)研究之間異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.001，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者舒張壓的改善優(yōu)于對照組[MD=-6.74，95%CI（-10.54，-2.94），P＜0.001]。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Tanaka 等[18]的研究，排除此研究后，異質(zhì)性降至75%（P=0.003），結(jié)論不變[MD=-10.30，95%CI（-12.33，-8.27），P＜0.001]，見圖4。

根據(jù)可能引起異質(zhì)性的來源進(jìn)行亞組分析，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示，受試者為頑固性高血壓患者或絕經(jīng)后婦女、干預(yù)措施為非游泳訓(xùn)練的亞組，收縮壓和舒張壓得到了改善（P＜0.05），見表2。

2.3.3 水中運(yùn)動對高血壓患者心率的影響

8 項(xiàng)研究[11-12，14-18]將心率作為結(jié)局指標(biāo)。Meta 分析結(jié)果顯示，8 項(xiàng)研究之間異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.001，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者心率的改善情況優(yōu)于對照組[MD=-4.88，95%CI（-8.96，-0.79），P=0.02]，見圖5。

根據(jù)可能引起異質(zhì)性的來源進(jìn)行亞組分析，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示，受試者為頑固性高血壓、非絕經(jīng)后和絕經(jīng)后婦女的亞組，干預(yù)措施為非游泳訓(xùn)練的亞組，心率得到了明顯的改善（P＜0.05），見表3。

2.3.4 水中運(yùn)動對高血壓患者動脈硬化的影響

2 項(xiàng)研究[11-12]把PWV 當(dāng)作動脈硬化的預(yù)測指標(biāo)，Meta 分析結(jié)果顯示，2 項(xiàng)研究之間異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.001，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組的PWV 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.68，95%CI（-3.81，2.45），P=0.67]，見圖6。

2.3.5 水中運(yùn)動對高血壓患者運(yùn)動后低血壓的影響

2 項(xiàng)研究[10，13]把運(yùn)動后低血壓作為結(jié)局指標(biāo)，由于2 項(xiàng)研究測量的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一致，觀測指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性，無法形成Meta 分析，僅作描述性分析，見表4。

3 討論

3.1 水中運(yùn)動有助于降低高血壓患者的血壓

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者收縮壓和舒張壓的改善情況優(yōu)于對照組，這與2018 年的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)論一致，在該研究中，干預(yù)組患者的收縮壓和舒張壓較靜息時(shí)分別降低了8.4 和3.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，P均＜0.05）[19]。Ettehad 等[20]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過降壓治療的高血壓患者，收縮壓每降低約10 mmHg，全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)可降低13%，患冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低17%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低27%。水中運(yùn)動有降壓效果明顯、降壓持續(xù)性好、減輕患者的關(guān)節(jié)損害、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，且患者對水中運(yùn)動的依從性高于其他物理治療，具有可行性[8-9]。綜上，水中運(yùn)動在高血壓治療中的作用應(yīng)引起重視，未來對于不適宜陸地運(yùn)動的患者，可采取水中運(yùn)動干預(yù)療法。亞組分析結(jié)果顯示，受試者為頑固性高血壓患者或絕經(jīng)后婦女、干預(yù)措施為非游泳訓(xùn)練的亞組，血壓得到了改善（P均＜0.05），與以往研究結(jié)果相似[19，21]。水中行走、水中體操、水中抗阻運(yùn)動等形式均可以使患者血壓降低，不過，目前游泳對血壓的干預(yù)效果尚不清楚，未來需要進(jìn)一步探討。

水中運(yùn)動的降壓機(jī)制有以下幾種可能。①靜水壓力對壓力感受器刺激的影響。靜水壓力促進(jìn)靜脈回流，刺激壓力感受器觸發(fā)心臟充盈量和每搏輸出量的增加，反射性地降低心率和血壓[22]。②水溫的影響。本研究中水溫在27～33.5℃，研究顯示，30～32℃的熱水會引起小動脈擴(kuò)張繼而引起外周血管阻力降低[23-24]，從而可以達(dá)到降壓的效果。③與血液中一氧化氮濃度增加有關(guān)。研究表明，水中運(yùn)動可以使一氧化氮濃度升高，改善血管內(nèi)皮功能，有利于血管舒張，從而達(dá)到降低血壓的效果[25-26]。④與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。水中運(yùn)動使人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制，引起血管平滑肌舒張，繼而引起外周血管阻力降低，產(chǎn)生降壓作用[27]。

3.2 水中運(yùn)動有助于降低高血壓患者的心率

高血壓患者心率增加可加快動脈硬化的進(jìn)展，導(dǎo)致腎臟功能減退[28]；心率與心血管疾病之間存在因果關(guān)系，心率大于79 次/分是高血壓患者全因、心血管和非心血管死亡的重要預(yù)測因子[29-30]。本研究干預(yù)組高血壓患者的心率改善情況優(yōu)于對照組。這與Igarashi 等[19]的Meta分析結(jié)果一致，該研究顯示，水中運(yùn)動可以使心率每分鐘降低5.2 次，這是通過減輕心臟負(fù)荷來實(shí)現(xiàn)的。但在Ruangthai 等[9]的研究中，水中運(yùn)動干預(yù)12 周后，高血壓患者的心率未有明顯變化。未來應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本研究，進(jìn)一步分析水中運(yùn)動對心率的影響，重視心率對良好預(yù)后的作用，將患者心率控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

3.3 水中運(yùn)動對高血壓患者動脈硬化的影響尚不明確

高血壓人群是動脈硬化的高風(fēng)險(xiǎn)人群。PWV 是預(yù)測動脈硬化的重要指標(biāo)，PWV 的增快也是心血管事件和全因死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[31]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者PWV 變化情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與運(yùn)動對年輕人和老年人動脈硬化影響的研究結(jié)果均一致[32-33]。而Park等[34]的研究結(jié)果顯示，水中運(yùn)動組患者的PWV 相較于對照組明顯下降（P＜0.05），表明水中運(yùn)動對于改善動脈硬化是有意義的。因此，水中運(yùn)動對動脈硬化的影響尚不明確，而本研究僅納入2 篇相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)論存在一定局限性，未來需要通過更多高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 水中運(yùn)動有助于加強(qiáng)高血壓患者的運(yùn)動后血壓效應(yīng)

運(yùn)動后低血壓是指進(jìn)行不同強(qiáng)度和時(shí)間的有氧運(yùn)動后，高血壓患者血壓降低到低于靜息時(shí)的血壓水平（血壓較靜息時(shí)降低5～7 mmHg），這種效應(yīng)在急性運(yùn)動后持續(xù)24 小時(shí)，運(yùn)動后低血壓被認(rèn)為是高血壓治療的重要積極因素[35-36]。本研究中2 項(xiàng)研究均顯示，水中運(yùn)動干預(yù)后存在運(yùn)動后低血壓效應(yīng)。其中一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者收縮壓和舒張壓的改善情況僅在第24 小時(shí)優(yōu)于對照組（P＜0.05）；另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓患者收縮壓的改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），但兩組患者舒張壓變化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果分別與Cunha等[37-38]的2 項(xiàng)研究結(jié)果相似。但在Silva 等[39]的水中運(yùn)動研究中并未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動后低血壓效應(yīng)的存在，這可能是由于水溫、鍛煉的方式及強(qiáng)度和測量時(shí)間不同造成的。因此，建議進(jìn)行進(jìn)一步的研究，分析水中運(yùn)動對高血壓患者的短期降壓作用。

4 小結(jié)

水中運(yùn)動可以明顯改善高血壓患者的靜息血壓和心率，對運(yùn)動后低血壓也有一定改善。本研究部分納入文獻(xiàn)未明確指出分配隱藏和盲法的實(shí)施情況，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果一般，降低了結(jié)果的可靠性。納入文獻(xiàn)中有1 篇結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不詳細(xì)，是本研究的限制因素。水中運(yùn)動的干預(yù)方式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、水溫等略有差異，這可能是本研究異質(zhì)性較大的原因。本研究納入文獻(xiàn)不足10 篇，未進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析，無法得知明確的偏倚情況。受到納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的限制，關(guān)于水中運(yùn)動對動脈硬化的影響尚不明確，有待在更多的研究中進(jìn)一步探討。