李珂 韓舒羽 張夢杰 張建霞 楊振楠

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多學科方法評估老年患者的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等，并據(jù)此制訂治療計劃以改善及維持老年患者健康和功能狀態(tài)，最大程度地提高老年患者的生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化程度進一步發(fā)展，老年患者對于急診的需求日益增多[2]。研究顯示，急診危重癥患者中的老年（≥60 歲）患者占比高達69.4%[3]，急診老年死亡患者數(shù)占急診總死亡患者數(shù)的81.0%[4]，急診老年患者護理需求復雜[5]。在急診實施CGA 可識別急診老年患者復雜的護理需求，進而為高危人群開展精準干預，從而改善急診老年患者的結(jié)局指標[6-7]。雖然有指南提出急診CGA 的推薦意見[8]，但是缺乏對CGA 這一主題的聚焦及系統(tǒng)的實踐指導，目前亟須全面、系統(tǒng)、有針對性的高質(zhì)量證據(jù)總結(jié)。因此，本研究旨在通過評價急診CGA 相關文獻，總結(jié)最佳證據(jù)，以期為急診CGA 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問題

采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具——PIPOST 模式[9]，形成結(jié)構化循證問題。目標人群為在急診就診的老年患者，年齡≥60歲；干預方法為CGA；應用證據(jù)的專業(yè)人員為急診科護士、醫(yī)生；結(jié)局為患者死亡率、再就診率、再入院率等；證據(jù)應用場所為急診科；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、系統(tǒng)評價及專家共識。

1.2 檢索策略

以“急診；老年綜合評估、老年評估”為中文檢索詞，以“emergency department、ED；comprehensive geriatric assessment、CGA、geriatric evaluation and management”為英文檢索詞。按照“6S”證據(jù)模型，通過計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)、澳大利亞臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通，美國急診醫(yī)師學會、歐洲急診醫(yī)學學會、加拿大安大略注冊護士協(xié)會官方網(wǎng)站，以及The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），查找CGA 相關文獻。檢索時限均為建庫至2021年3月20日。

1.3 文獻篩選

由2 名研究者根據(jù)文獻納入、排除標準獨立進行文獻篩選，如遇分歧，則由第3 名研究者綜合判斷。文獻納入標準：①研究對象為在急診就診的老年患者（≥60 歲）[1]；②研究類型為公開發(fā)表的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、系統(tǒng)評價；③語言為中、英文。排除標準：①直接翻譯或重復收錄的指南；②無法獲得全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 指南

采用AGREE II 指南評價工具[10]評價指南的質(zhì)量，包括6 個領域，范圍與目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性，共23 個條目。每個條目按1～7 分進行評價。根據(jù)6 個領域標準化百分比的數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量。6 個領域得分均＞60%為A 級；≥3 個領域的得分為30%～60%，則為B 級；≥3 個領域的得分＜30%，則為C 級。

1.4.2 系統(tǒng)評價

采用系統(tǒng)評價評估工具——AMSTAR 評 價[11]，共11 個 條 目，分別按“是”“否”“不清楚”“未采用”進行評價。根據(jù)符合量表條目選項“是”的數(shù)量及百分比，將方法學質(zhì)量分為高、中、低3 級。＞80%的條目選項符合“是”為方法學質(zhì)量高；＜50%的條目選項符合“是”為方法學質(zhì)量低；50%～80%的條目選項為方法學質(zhì)量中等。

1.4.3 專家意見及共識

采用JBI 專家意見及共識評價標準（2016）[12]評價專家共識的質(zhì)量，共6 個條目，分別按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價，并最終通過小組討論，決定是否納入該研究。

1.5 文獻的質(zhì)量評價過程

納入的指南評價由4 名研究人員獨立完成，根據(jù)指南各領域得分情況將指南的推薦等級分為3 級。針對難以確定或意見不同的地方，共同討論使意見達成一致，如仍有爭議則由研究小組討論后再確定。納入的專家共識、系統(tǒng)評價由2 名經(jīng)過系統(tǒng)學習循證護理的研究人員獨立完成，出現(xiàn)分歧由研究小組討論后確定。

1.6 證據(jù)的分級與提取

本研究采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[13]進行證據(jù)分級及推薦等級劃分，將證據(jù)等級劃分為Level 1 至5。反復閱讀納入的證據(jù)，進行提取與分級。當不同來源的證據(jù)有沖突時，本研究遵循的納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。根據(jù)證據(jù)等級與證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性給出證據(jù)推薦級別，分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

通過系統(tǒng)檢索，共檢索到331 篇文章，經(jīng)過剔重、初篩，復篩，最終納入11 篇文獻[14-24]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1 篇指南[24]，其“范圍與目的”維度標準化百分比為87.4%，“參與人員”維度為61.1%，“制定的嚴謹性”維度為48.5%，“清晰性”維度為83.4%，“指南的適用性”維度為76.8%，“指南編撰的獨立性”維度為97.2%，總的質(zhì)量評分為6，指南級別為B 級。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1 篇來自澳大利亞的專家共識[23]。質(zhì)量評價結(jié)果顯示，條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價結(jié)果為“否”，其他條目均被評價為“是”。該專家共識質(zhì)量高，經(jīng)小組討論后納入本研究。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入9篇系統(tǒng)評價[14-22]，其中7 篇文獻質(zhì)量評價總體結(jié)果為高等，2 篇為中等。2 篇文獻[17-18]提供了前期設計方案；8 篇文獻[14-15，17-22]納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復性；7 篇文獻[14-20]實施了廣泛全面的文獻檢索；8 篇文獻[14-21]已將發(fā)表情況考慮在納入標準中；8 篇文獻[14-15，17-22]提供了納入和排除的研究文獻清單；9 篇文獻[14-22]均描述了納入研究的基本特征，均評價和報道了納入研究的科學性，納入研究的科學性考量均恰當?shù)剡\用在了結(jié)論的推導上，合成納入研究結(jié)果的方法均恰當，均評估了發(fā)表偏倚的可能性，且均說明了相關利益沖突。

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過證據(jù)提取和整合，急診老年綜合評估的證據(jù)包括有效性及安全性、目標人群、評估范圍、評估工具、評估流程、評估團隊角色定位、評估后干預措施、質(zhì)量控制8 個方面，共有37 條證據(jù)，具體見表2。

3 討論

3.1 本研究證據(jù)具有科學性及實用性

本研究嚴格遵照循證方法學，全面檢索證據(jù)，評價文獻質(zhì)量，匯總證據(jù)并形成證據(jù)總結(jié)。共納入文獻11 篇，匯總了37 條證據(jù)，覆蓋急診CGA 的有效性及安全性等8 個方面，能夠為臨床護理提供較為全面的參考?；诒狙芯拷Y(jié)果，臨床護理人員能夠清晰地了解評估方法、評估內(nèi)容、評估時機、由誰評估、評估后干預方法等。本研究結(jié)果可為構建規(guī)范化、體系化的CGA 方案及開展臨床護理實踐提供證據(jù)參考依據(jù)。

急診護理是急診科提高醫(yī)療質(zhì)量、改善急診患者結(jié)局的重要保障之一。指南及專家共識[23-24]均指出急診科護士是CGA 的主要評估者。急診科護士往往承擔著急診科老年患者首次評估及向醫(yī)生報告患者一般情況及病情變化的工作，其基于證據(jù)積極開展急診CGA 十分必要。急診CGA 應避免普遍篩查或僅將高齡作為進行評估的門檻，應結(jié)合急診科工作特點并關注高危老年患者。本研究建議對在急診科就診的75 歲以上，且臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估≥4 級的患者進行CGA[23]。2005 年CFS 的概念被提出，CFS 是一種快速閱讀評估工具，通過主觀判斷將患者的情況分為非常健康、健康、健康良好、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重的衰弱及終末期9 個等級，不涉及測量，簡單易行，比較適合繁忙的臨床情境[25]。涉及1 028 名急診患者的研究結(jié)果顯示，CFS 可以獨立預測急診患者的不良結(jié)局[26]。

急診CGA 常用工具為ISAR、TRST、OARS和 FSAS-ED。ISAR 是一個自我報告篩查工具，由6 個簡單的答案為“是/否”的條目組成，包括6 個方面的問題：需要居家?guī)椭?、依賴性增加、住院史、視力問題、記憶力問題、服用多種藥物。如果存在問題，評分為1 分，不存在則為0 分，總分為0～6 分，大于等于2 分提示存在高風險[27]。TRST被用于識別急診老年患者在急診科出院后30 天和120 天內(nèi)返回急診科、住院或進入養(yǎng)老院的風險，包括6 個評分為“是/否”的條目：是否存在認知障礙；行走困難或最近跌倒；獨自生活，沒有照顧者；5 種或5 種以上處方藥物；30 天內(nèi)急診就診或90 天內(nèi)住院治療[28]。如果存在為1 分，如不存在則為0 分，TRST 評分≥2 分為返回急診科、住院或進入養(yǎng)老院的高危患者。ISAR 及TRST的評估條目簡便易用，適合于在急診科進行快速篩查。OARS 于1978 年由杜克大學開發(fā)[29]，用于評估老年人的個人功能，主要評估5 個方面（社會資源、經(jīng)濟資源、心理健康、身體健康和開展日常生活活動）的能力，在每個維度上進行評分，分為6 級，即從1 分（功能良好）到6 分（功能完全受損），該評估耗時45 分鐘左右[30]。FSAS-ED 問卷[31]共有40 個條目，包括活動和參與（23 個條目）、身體功能（10 個條目）、環(huán)境因素（7 個條目）3 個部分，并通過網(wǎng)絡提供該問卷的教學視頻、使用指南、表格等[32]，條目較多，耗時45～90分 鐘。OARS 及FSAS-ED 適合用于全面評估急診老年患者。目前OARS 及FSAS-ED 尚無中文版本，研究者可以進行漢化并開發(fā)適合中國急診特色的老年患者綜合評估問卷。OARS 及FSAS-ED 作為在國外急診較多使用的評估工具，對目前臨床實踐具有參考意義。急診護士在臨床工作中，可以根據(jù)需求選擇以上評估工具進行老年綜合評估。

3.2 本研究證據(jù)的不足及建議

急診CGA 的有效性及臨床意義具有局限性。急診CGA 對降低居家護理率、降低再入院率、改善功能下降情況有促進作用。但是，CGA 對患者死亡率[15]、急診再次就診率[16]等臨床結(jié)局指標的預測效果及干預效果較差。CGA作為綜合評估方式，其結(jié)局指標包括患者死亡率、再入院率、患者滿意度等多方面[33]。例如，王玫等[34]基于CGA 對患者吞咽障礙篩查進行多維度分析，識別了老年患者吞咽障礙危險因素，進而提供有效的干預措施。由此可見，急診CGA 的有效性可以體現(xiàn)在多方面，研究者有必要開展更深入的研究，以驗證其在各個領域的有效性及可行性。護士應基于臨床護理實際需求，選擇合適的結(jié)局指標，開展CGA。同時，急診CGA 更適用于短期評估，對長期評估預測效果較差，對患者長期結(jié)局指標預測及干預措施選擇的參考意義存在不足。

急診CGA 評估范圍可能存在不足。相較于住院患者老年綜合評估[1]，CGA 未涉及口腔問題、聽力障礙、睡眠障礙、肌少癥、居家環(huán)境等問題。由于急診資源及時間限制，需要關注嚴重影響患者治療及預后的內(nèi)容。不同評估問題之間存在交叉，如口腔問題評估包含在患者飲食情況評估部分。因此，應根據(jù)老年患者就診特點及急診人力資源情況，選擇合適的評估范圍。建議未來研究者開展急診CGA 評估需求及開展現(xiàn)況的調(diào)查研究，為我國急診CGA 評估范圍調(diào)整提供參考。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了急診CGA 的相關證據(jù)，有利于護理人員規(guī)范開展急診CGA。雖然現(xiàn)有的證據(jù)較為豐富，但是多數(shù)研究來自國外研究，缺少本土化的證據(jù)支持。應結(jié)合本研究證據(jù)總結(jié)及急診老年患者特點，開展本土化研究及實踐，以開發(fā)適合我國急診老年患者特點的綜合評估方案。