謝燕 趙慶華 肖明朝 吳長文 甘霈 童立紡 何海燕 喻秀麗

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65 歲及以上人口1.9 億，占總?cè)丝诘?3.5%，重慶市65 歲及以上人口547.4 萬，占重慶市總?cè)丝诘?7.1%，老齡化程度居全國第2 位[1]。隨著我國老齡化程度加深，高齡、失能失智、多病共存老年人數(shù)量逐年增長。據(jù)報(bào)道，我國80 歲及以上老年人每年以4.7%的速度增長，預(yù)計(jì)到21 世紀(jì)中葉將達(dá)25%～30%[2]；2020 年失能老年人已達(dá)到5 271 萬，到2030 年將超過7 700 萬[3]；60 歲及以上癡呆患者達(dá)1 507 萬[4]，患1 種及以上慢性病的老年人比例高達(dá)75%[5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要提供生活照護(hù)、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、心理精神支持等服務(wù)[6]，是我國養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分。本課題組就重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，為完善養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次調(diào)研對(duì)象為重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或開展養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作3 種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的機(jī)構(gòu)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢等方式，自行編制“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查表”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)基本情況、服務(wù)老年人類型、服務(wù)項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況4 個(gè)方面，以及機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)存在的困境及問題、政策意見及建議2 個(gè)訪談主題。

1.3 資料收集方法

首先，對(duì)重慶市民政局和重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)2021 年第1 季度全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開辦情況和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，然后于2021 年4 月—5 月進(jìn)行調(diào)研。首先，由課題組專家對(duì)調(diào)研小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，確保資料收集的同質(zhì)化?，F(xiàn)場(chǎng)走訪采取目的抽樣和立意抽樣的方法，選擇重慶市主城區(qū)12 個(gè)，共37 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為線下調(diào)研對(duì)象，訪談人員包括機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)護(hù)人員和養(yǎng)老護(hù)理員。線上調(diào)研采用問卷星形式，由重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)老齡健康處和民政局工作人員協(xié)助發(fā)放。本次線上調(diào)研共向157 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和554 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放問卷，回收有效問卷分別為144 份和503 份，有效回收率分別為91.72%和90.79%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀

2.1.1 養(yǎng)老床位開放情況

截至2021 年第1 季度，全市共開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1 667 家、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（站）3 182 家，開放養(yǎng)老床位總數(shù)為230 267 張，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)168 130 張，占73.02%，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（站）24 778 張，占10.76%，日間照料機(jī)構(gòu)37 359 張，占16.22%。在重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)登記的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)157 家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有554 家，開放床位總數(shù)46 185張，其中醫(yī)療床位18 147 張，占39.29%，養(yǎng)老床位28 038 張，占60.71%。

2.1.2 服務(wù)老年人類型

結(jié)果顯示，157 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收住的完全失能/重度障礙老年人占在院老年人總數(shù)的35.56%（5 815/16 353），部分失能/中輕度障礙老年人占28.70%（4 694/16 353），自理老年人占35.74%（5 844/16 353）。144 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)線上調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，收住自理老年人的占89.58%（129 家）、收住部分失能老年人的占84.72%（122 家）、收住完全失能老年人的占72.22%（104 家）、收住失智老年人的占62.50%（90 家）。

2.2 養(yǎng)老服務(wù)開展情況

2.2.1 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)開展情況

結(jié)果顯示，144 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要有健康管理、定期巡診、急診救護(hù)、危重癥轉(zhuǎn)診、安寧療護(hù)等服務(wù)，其中6.25%的機(jī)構(gòu)未開展實(shí)質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)。503 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、上門診療、康復(fù)治療、專業(yè)護(hù)理服務(wù)、安寧療護(hù)等，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展實(shí)質(zhì)性合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有25.25%（127 家），詳見表1。

2.2.2 智慧養(yǎng)老服務(wù)開展情況

目前，機(jī)構(gòu)提供的智慧養(yǎng)老服務(wù)主要包括老年人健康檔案管理、健康知識(shí)推送、健康指導(dǎo)、健康狀態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)定位等類型，形式和內(nèi)容較單一。未開展智慧養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)占29.17%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占37.97%。詳見表2。

2.3 機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況

2.3.1 機(jī)構(gòu)入住情況

結(jié)果顯示，1 451 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率在90%以上的僅占14.47%，入住率在50%以下的占35.15%。線上調(diào)研的503 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心養(yǎng)老床位入住率在90%以上的僅占20.48%，入住率在50%以下的占31.41%。詳見表3。

2.3.2 收費(fèi)情況

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要根據(jù)老年人的照護(hù)等級(jí)、房間類型及飲食類型確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。線下調(diào)研的37 家機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：自理老年人3 000～4 000 元/月、半失能老年人5 000～6 000 元/月、完全失能老年人6 000～8 000元/月。

2.3.3 機(jī)構(gòu)盈利情況（表4）

3 討論

3.1 機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需失衡

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，重慶市每千名老年人養(yǎng)老床位數(shù)約為32 張，與《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》提出“到2020 年每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到35 至40 張”[7]的要求，還有一定差距。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，入住率在50%以下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過1/3，與趙戎蓉等[8-10]的研究結(jié)論基本一致?，F(xiàn)有養(yǎng)老床位空置率高的景象，主要與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)多元化、專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)需求研判不充分、盲目擴(kuò)大規(guī)模、注重硬件設(shè)施建設(shè)、對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵重視不足、缺乏專業(yè)特色服務(wù)等因素有關(guān)。許多機(jī)構(gòu)都將服務(wù)對(duì)象定位于中高端收入人群，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高于市內(nèi)平均退休工資水平。部分簽約合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還存在“形式上結(jié)合、服務(wù)中脫節(jié)”的現(xiàn)象，服務(wù)于高齡、失能、失智、多病共存老年人的普惠性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相對(duì)缺乏，從而導(dǎo)致機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需結(jié)構(gòu)性失衡。

3.2 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容有限

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)由于養(yǎng)老床位極其有限，主要作為居家養(yǎng)老服務(wù)供需雙方的平臺(tái)，協(xié)調(diào)各類社會(huì)資源為生活在社區(qū)和家庭中的老年人提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)，是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的有機(jī)融合[11]。受傳統(tǒng)文化的影響，絕大多數(shù)老年人首選居家養(yǎng)老，對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求巨大。據(jù)報(bào)道，84.38%的老年人傾向于選擇社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，而社區(qū)是否開展醫(yī)療服務(wù)是影響老年人選擇該模式的重要影響因素[12]。雖然重慶市2017 年就啟動(dòng)了社區(qū)養(yǎng)老“千百工程”，大力打造社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站和市級(jí)示范社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，為老年人提供康復(fù)保健、家政服務(wù)、短期托養(yǎng)、長期照護(hù)、精神關(guān)愛等多樣化養(yǎng)老服務(wù)，但受社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不配套、資金投入不夠、設(shè)備缺乏、從業(yè)人員流動(dòng)性大、專業(yè)水平不足、居家養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)市場(chǎng)尚未形成等因素影響[13-15]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍對(duì)提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)積極性不高。本次調(diào)研的503 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展上門診療服務(wù)的僅占43.74%，其中提供康復(fù)治療和專業(yè)護(hù)理服務(wù)的中心均不到1/3，開展安寧療護(hù)的僅為9.74%?，F(xiàn)有的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主要依靠政府購買的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，提供常規(guī)的家政服務(wù)和日常生活照料，對(duì)老年人的慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、安寧療護(hù)、緊急救治等健康保健和護(hù)理需求，不能及時(shí)回應(yīng)和有效地服務(wù)[10]，有限的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給與巨大的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求形成了強(qiáng)烈反差。

3.3 智慧養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢

智慧養(yǎng)老是指將物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、智能硬件等信息技術(shù)產(chǎn)品與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)個(gè)人、家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)與服務(wù)資源的精準(zhǔn)對(duì)接和有效配置，從而滿足老年人在安全看護(hù)、健康管理、生活照料、休閑娛樂、親情關(guān)愛等方面的養(yǎng)老服務(wù)需求[16]。本次調(diào)研的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的智慧養(yǎng)老服務(wù)主要為老年人健康檔案管理、健康知識(shí)推送、健康狀態(tài)跟蹤等比較單一的信息化管理項(xiàng)目。單一機(jī)構(gòu)的智慧養(yǎng)老平臺(tái)因缺乏統(tǒng)一的信息采集與管理標(biāo)準(zhǔn)，不具備對(duì)數(shù)據(jù)分析和處理的能力，無法為智慧養(yǎng)老服務(wù)提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持[17]，健康預(yù)警、行為軌跡分析、實(shí)時(shí)溝通和遠(yuǎn)程診療等智慧養(yǎng)老服務(wù)模塊還有待完善。同時(shí)，由于智慧養(yǎng)老產(chǎn)品對(duì)老年人群的特點(diǎn)關(guān)注不夠，產(chǎn)品設(shè)計(jì)適老化不足、操作程序煩瑣以及老年人學(xué)習(xí)能力下降、數(shù)字素養(yǎng)低、沒有興趣嘗試、擔(dān)心個(gè)人信息泄露、缺少相應(yīng)培訓(xùn)和支持等原因，造成許多老年人對(duì)智慧養(yǎng)老服務(wù)的知曉率和接受度不高[18]。曾婭琴等[19]的調(diào)查顯示，超過一半的老年人對(duì)社區(qū)智慧養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)不了解，約50%的老年人未體驗(yàn)過智慧養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)。因?yàn)橘Y金投入不足和運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制不完善，智慧養(yǎng)老信息化管理平臺(tái)缺乏整合多方資源的功能，各部門普遍呈現(xiàn)“數(shù)據(jù)孤島”的現(xiàn)狀，醫(yī)療和養(yǎng)老信息尚未實(shí)現(xiàn)互通共享，市內(nèi)智慧養(yǎng)老服務(wù)還處于初期發(fā)展階段。

4 建議

4.1 整合資源，精準(zhǔn)對(duì)接養(yǎng)老服務(wù)需求

養(yǎng)老服務(wù)供給包括家庭、政府、市場(chǎng)和社會(huì)等主體。首先，從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，改變服務(wù)過程中政策碎片化、管理部門化的問題，統(tǒng)籌資源配置，完善服務(wù)供給主體之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)有效整合的照護(hù)服務(wù)體系[19]，促進(jìn)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)同、有序、高效發(fā)展。其次，以養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為指導(dǎo)，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)探索要素協(xié)同、模式創(chuàng)新、體系優(yōu)化的發(fā)展道路，重點(diǎn)服務(wù)高齡、失能、失智老年人，加強(qiáng)衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防、功能康復(fù)服務(wù)，完善巡診與轉(zhuǎn)診機(jī)制，暢通綠色就診通道。同時(shí)，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心錯(cuò)位發(fā)展，擴(kuò)大康復(fù)、老年護(hù)理、失智照護(hù)及安寧療護(hù)等服務(wù)供給[20]，以資源、功能和多元運(yùn)作方式嵌入為理念，推進(jìn)“一院一中心多站點(diǎn)”的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)需求精準(zhǔn)預(yù)測(cè)和服務(wù)供給無縫銜接，提供就近可及的、連續(xù)的、可負(fù)擔(dān)的專業(yè)照護(hù)服務(wù)[15]。

4.2 完善標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵

深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”服務(wù)的有效銜接和深度融合，需要主管部門統(tǒng)一監(jiān)管，整體推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、公共服務(wù)和福利保障的發(fā)展，保持政策、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范的一致性和連續(xù)性。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)主體的特點(diǎn)，從運(yùn)行模式、服務(wù)管理、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量評(píng)價(jià)等層面，逐步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保障標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。細(xì)化機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理、專業(yè)人員配置、出入院標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范、文書記錄、檔案管理等服務(wù)規(guī)范[8]，指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，全面滿足老年人群多層次多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。

4.3 加快發(fā)展社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式

智慧養(yǎng)老在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下提出，是解決我國人口老齡化帶來的老年人養(yǎng)老和醫(yī)療問題的新思路。社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式的構(gòu)建涉及養(yǎng)老、醫(yī)療、生活服務(wù)和社區(qū)管理等領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)多方參與、市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的原則。一是政府應(yīng)加大資金投入，積極搭建社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)綜合管理平臺(tái)，推動(dòng)平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理，為醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)保、社保等部門或機(jī)構(gòu)提供信息對(duì)接端口，促進(jìn)信息和資源互通共享。二是改革社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理體制。加強(qiáng)政策保障，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，采用企業(yè)化經(jīng)營管理方式，推進(jìn)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)。建立社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)控信息安全保障的退出機(jī)制，對(duì)提供服務(wù)的單位或機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管[21]。三是強(qiáng)化“以人為中心”的服務(wù)理念，整合資源，完善養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)[22]。引導(dǎo)企業(yè)和機(jī)構(gòu)深入養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)景，根據(jù)老年人的身心特點(diǎn)設(shè)計(jì)服務(wù)產(chǎn)品，形成特定技術(shù)下智能化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)解決方案和用戶體驗(yàn)[23]，打造實(shí)時(shí)、高效、便捷的社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式。