趙月嬌 黃麗 丁焱

助產(chǎn)質(zhì)量是母嬰安全的核心內(nèi)容[1]。為科學(xué)準(zhǔn)確地評價(jià)助產(chǎn)質(zhì)量，引領(lǐng)助產(chǎn)服務(wù)的發(fā)展方向，2019 年本研究團(tuán)隊(duì)在循證助產(chǎn)質(zhì)量理論框架[2]的指導(dǎo)下，根據(jù)指標(biāo)篩選原則[3-4]，通過多重定性定量方法，構(gòu)建了體現(xiàn)現(xiàn)代助產(chǎn)理念的助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，包含3 個(gè)維度，共43 項(xiàng)指標(biāo)[5]。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究結(jié)果均提示：運(yùn)用指標(biāo)評價(jià)質(zhì)量時(shí)，最困難的是數(shù)據(jù)收集[6-7]。只有在較為全面地獲得真實(shí)、統(tǒng)一的指標(biāo)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，才能客觀、正確地評價(jià)助產(chǎn)質(zhì)量。因此，本研究將聚焦助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性，在長三角地區(qū)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)針對前期構(gòu)建的助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行問卷調(diào)查和試點(diǎn)應(yīng)用，優(yōu)化指標(biāo)體系，提高指標(biāo)體系數(shù)據(jù)的可獲得性，為該指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

1 方法

本研究包括兩個(gè)部分。第一部分通過問卷調(diào)查了解指標(biāo)數(shù)據(jù)獲取的難易程度，明確指標(biāo)體系優(yōu)化的必要性。第二部分通過對數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家進(jìn)行深度訪談和專業(yè)咨詢，在不影響指標(biāo)體系科學(xué)性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化部分指標(biāo)的概念界定及計(jì)算方法，探索便捷的數(shù)據(jù)獲取方式，提高數(shù)據(jù)的可獲得性和完整性。

1.1 助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系數(shù)據(jù)可獲得性的問卷調(diào)查

1.1.1 研究工具

自行設(shè)計(jì)助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系數(shù)據(jù)獲取調(diào)查問卷，包括以下3 個(gè)部分。①問卷說明：研究介紹、填寫要求、回復(fù)時(shí)間及方式等；②問卷主體：指標(biāo)名稱、計(jì)算方法、概念界定、數(shù)據(jù)是否容易獲取及不容易獲取的原因；③機(jī)構(gòu)一般資料。

1.1.2 資料收集過程

對“某婦產(chǎn)科專科醫(yī)院及婦幼保健院技術(shù)協(xié)作網(wǎng)”中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查。

研究小組在協(xié)作網(wǎng)的工作交流會上，向機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)質(zhì)量主要管理者介紹研究背景、問卷填寫要求，征得同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，完成的問卷通過郵寄或電子郵件的方式返回研究小組。

1.1.3 資料分析方法

雙人核對并錄入數(shù)據(jù)，采用Excel 2013 處理數(shù)據(jù)。采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述調(diào)查機(jī)構(gòu)一般資料及指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性。研究小組將指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得定義為：被調(diào)查機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人認(rèn)為容易獲得某項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的機(jī)構(gòu)數(shù)占被調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。

1.2 助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系優(yōu)化

部分助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)較難獲取，需要通過質(zhì)性研究挖掘數(shù)據(jù)獲得性低的深層原因，再對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行合理優(yōu)化。

1.2.1 資料收集過程

采用目的性抽樣選取不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行真實(shí)場景下助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)收集前均給予統(tǒng)一的指導(dǎo)語。數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)訪談提綱對數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，了解所有指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集過程，做好訪談筆記并錄音。數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人均為該機(jī)構(gòu)助產(chǎn)質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)人。訪談提綱為：①您如何理解該項(xiàng)指標(biāo)？②您如何理解該項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算方式？③該指標(biāo)在貴院的收集情況如何？④數(shù)據(jù)收集可能存在哪些困難？如何解決？訪談結(jié)束24 小時(shí)內(nèi)整理訪談內(nèi)容。遵循信息飽和原則，當(dāng)不再出現(xiàn)新的問題時(shí)，資料收集結(jié)束。訪談地點(diǎn)在會議室或辦公室，訪談時(shí)間每次約為30～60 分鐘。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 小時(shí)內(nèi)對訪談內(nèi)容進(jìn)行整理。從訪談內(nèi)容中提取信息，進(jìn)行客觀分析和歸納總結(jié)，包括以下步驟：①轉(zhuǎn)錄訪談錄音：把與同一個(gè)指標(biāo)條目相關(guān)的錄音數(shù)據(jù)歸為一個(gè)獨(dú)立的文檔。②匯總并明確問題：總結(jié)訪談對象對每個(gè)指標(biāo)提出的問題。結(jié)果均向訪談對象反饋，確認(rèn)內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

1.2.3 指標(biāo)內(nèi)容優(yōu)化

根據(jù)數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人提出的困難，部分問題由研究小組討論解決，部分內(nèi)容需要遴選專家進(jìn)行咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：①從事助產(chǎn)或產(chǎn)科專業(yè)領(lǐng)域工作10 年及以上，對所咨詢的指標(biāo)內(nèi)容有深入的研究和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；②高級職稱；③本科及以上學(xué)歷。在系統(tǒng)且充分回顧每個(gè)訪談對象對指標(biāo)體系反饋內(nèi)容的基礎(chǔ)上，研究小組成員對每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行討論，結(jié)合專家意見，研究小組對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審慎的修改。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)數(shù)據(jù)可獲得性調(diào)查結(jié)果

2.1.1 機(jī)構(gòu)一般資料

共向38 家機(jī)構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷35 份，有效回收率為92.1%。35 家機(jī)構(gòu)中，浙江省17 家（48.6%），江蘇省13 家（37.1%），上海市5 家（14.3%）；三級甲等醫(yī)院10 家（28.6%），三級乙等醫(yī)院14 家（40.0%），二級甲等醫(yī)院9 家（25.7%），二級乙等醫(yī)院2 家（5.7%）；年分娩量大于10 000例的機(jī)構(gòu)6 家（17.1%），年分娩量為5 000～10 000 例的機(jī)構(gòu)10 家（28.6%），年分娩量小于5 000 例的機(jī)構(gòu)19 家（54.3%）。

2.1.2 指標(biāo)數(shù)據(jù)可獲得性調(diào)查結(jié)果（表1）

2.2 助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系優(yōu)化結(jié)果

2.2.1 訪談對象一般資料

5 名數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人來自5 家機(jī)構(gòu)，其中三級綜合醫(yī)院1 名、三級?？漆t(yī)院2 名、二級專科醫(yī)院2 名，年齡為39～52（43.4±5.6)歲，工作年限為15～34（22.4±8.4) 年。咨詢專家共5 名，均來自三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院，在助產(chǎn)或產(chǎn)科領(lǐng)域工作年限為10～24（15.4±5.7)年，均為高級職稱，博士3 名、碩士1 名、本科1 名。

2.2.2 數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人訪談結(jié)果及指標(biāo)優(yōu)化

5 位數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人對8 項(xiàng)指標(biāo)的9 個(gè)內(nèi)容提出了疑義，具體內(nèi)容為：①助產(chǎn)士界定不明確，造成不同機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不同質(zhì)；②唐氏篩查率分子中未納入無創(chuàng)DNA 檢查人數(shù)，分子、分母數(shù)據(jù)獲取復(fù)雜；③胎兒畸形超聲篩查率數(shù)據(jù)獲取復(fù)雜；④B 族鏈球菌陰道檢查率數(shù)據(jù)獲取復(fù)雜；⑤≥5 次產(chǎn)前檢查率數(shù)據(jù)獲取復(fù)雜；⑥糖代謝異常孕婦飲食運(yùn)動指導(dǎo)率無規(guī)范記錄，數(shù)據(jù)難以被準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)；⑦子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)界定未明確；⑧子癇前期風(fēng)險(xiǎn)篩查無規(guī)范記錄，數(shù)據(jù)難以被準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)；⑨高危孕產(chǎn)婦界定未明確。

研究小組在訪談結(jié)果的基礎(chǔ)上通過討論對5 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化，見表2。

2.2.3 專家咨詢結(jié)果及指標(biāo)優(yōu)化

基于相關(guān)指標(biāo)的專業(yè)特點(diǎn)，選擇相關(guān)專家進(jìn)行深度咨詢，依據(jù)專家咨詢結(jié)果對3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化，見表3。

對5 家機(jī)構(gòu)使用優(yōu)化后的指標(biāo)體系重新進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)完整率均為100%，數(shù)據(jù)收集過程中數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人無其他疑義。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)的可獲得性是指標(biāo)體系具有應(yīng)用價(jià)值的基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示，部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)可獲得性較低，存在不同程度的數(shù)據(jù)收集困難。本調(diào)查中數(shù)據(jù)可獲得性排序靠后的3 項(xiàng)指標(biāo)分別為糖代謝異常孕婦飲食運(yùn)動指導(dǎo)率（37.1%）、產(chǎn)檢時(shí)子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查率（48.6%）、B 族鏈球菌陰道檢查率（54.3%）。數(shù)據(jù)可獲得性低的主要原因與指標(biāo)概念界定不清晰、計(jì)算方法不可行、數(shù)據(jù)收集較復(fù)雜有關(guān)。在助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建階段，雖然專家在審定指標(biāo)時(shí)也考慮了指標(biāo)實(shí)際應(yīng)用的可行性，但考慮更多的是指標(biāo)能否反映助產(chǎn)質(zhì)量的優(yōu)劣，臨床可行性均基于理論層面，實(shí)際應(yīng)用的可操作性并未得到充分驗(yàn)證。這與國外的數(shù)據(jù)收集研究結(jié)果相似，經(jīng)過專家論證的用于初級保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)后出血預(yù)防和質(zhì)量評估的25 項(xiàng)指標(biāo)中，有14 項(xiàng)指標(biāo)不適用于產(chǎn)后出血的評價(jià)[8-9]。數(shù)據(jù)的可獲得性、指標(biāo)臨床應(yīng)用的可行性是指標(biāo)體系具有應(yīng)用價(jià)值的基礎(chǔ)，應(yīng)通過實(shí)證研究檢驗(yàn)評價(jià)工具的實(shí)用價(jià)值[10-11]。因此，指標(biāo)開發(fā)可借鑒美國國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的敏感性指標(biāo)的開發(fā)經(jīng)驗(yàn)[12]，在臨床應(yīng)用前須廣泛咨詢臨床專家，對數(shù)據(jù)收集內(nèi)容和方式進(jìn)行修訂后，選擇愿意參與新指標(biāo)研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用，根據(jù)試點(diǎn)情況，優(yōu)化指標(biāo)體系。

3.2 基于數(shù)據(jù)可獲得性的指標(biāo)體系的優(yōu)化未影響其科學(xué)性

助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建是基于循證助產(chǎn)質(zhì)量的理論框架[2]，通過科學(xué)的方法構(gòu)建[5]，其科學(xué)性毋庸置疑。研究小組充分考慮到指標(biāo)體系優(yōu)化應(yīng)不影響其科學(xué)性，因此未對指標(biāo)條目的核心內(nèi)容進(jìn)行刪減或大幅修改，而是從數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人對數(shù)據(jù)收集的角度及專家咨詢結(jié)果，對指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化。助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系作為助產(chǎn)質(zhì)量的評價(jià)工具，數(shù)據(jù)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲取的原因并不相同，通過深入的臨床訪談后對指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化，使其更具有臨床實(shí)用性。而這個(gè)過程往往被一些指標(biāo)構(gòu)建及應(yīng)用的研究所忽視。如有研究在構(gòu)建了?？漆t(yī)院質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系后，未向臨床專家廣泛咨詢數(shù)據(jù)收集的具體方法等，也未通過試點(diǎn)應(yīng)用進(jìn)行優(yōu)化，在收集醫(yī)院數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集困難，臨床配合度低，導(dǎo)致無法應(yīng)用完整的指標(biāo)體系綜合評價(jià)整體的醫(yī)療質(zhì)量，也無法通過應(yīng)用研究驗(yàn)證指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值[13]。結(jié)合他人的研究經(jīng)驗(yàn)及研究小組核心成員的臨床質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，本研究團(tuán)隊(duì)在應(yīng)用助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系前，對數(shù)據(jù)的可獲得性進(jìn)行了調(diào)查，以明確在實(shí)際收集時(shí)數(shù)據(jù)完整獲取的可能性，而非盲目直接應(yīng)用指標(biāo)體系。通過深入訪談，歸納具體問題，尋求有效的方法優(yōu)化助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)概念界定、計(jì)算方法并提供可行的數(shù)據(jù)收集方法等，保證該指標(biāo)體系具有臨床應(yīng)用的可行性，為評價(jià)助產(chǎn)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。最終，以優(yōu)化后的助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系收集5 家醫(yī)院的數(shù)據(jù)時(shí)，數(shù)據(jù)完整性為100%。由此可見，指標(biāo)體系的優(yōu)化保證了數(shù)據(jù)收集的完整性。

3.3 指標(biāo)體系數(shù)據(jù)收集應(yīng)利用并開發(fā)信息化資源

科學(xué)的數(shù)據(jù)采集方法可提高質(zhì)量指標(biāo)測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。臨床數(shù)據(jù)收集時(shí)應(yīng)充分利用并開發(fā)信息資源[14-16]，提高數(shù)據(jù)收集的便捷性和準(zhǔn)確性。2016 年，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所建立了國家級數(shù)據(jù)庫，對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總和分析，數(shù)據(jù)庫的建立提高了指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和完整性[12]。本研究中的訪談對象均有如下共識：通過構(gòu)建的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，明確質(zhì)量管理和改善的重點(diǎn)內(nèi)容，并將數(shù)據(jù)集成于信息管理平臺，通過平臺設(shè)置數(shù)據(jù)預(yù)警值和與指標(biāo)行為相關(guān)的質(zhì)控環(huán)節(jié)點(diǎn)，監(jiān)控并促進(jìn)助產(chǎn)質(zhì)量的改善。如數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人提出，針對陰道分娩6 小時(shí)內(nèi)自行排尿率，可通過電子分娩記錄單信息化自動讀取陰道分娩時(shí)間，并在產(chǎn)后4 小時(shí)未錄入排尿信息時(shí)進(jìn)行預(yù)警，并推送給護(hù)士做進(jìn)一步的評估和護(hù)理干預(yù)，產(chǎn)后6 小時(shí)仍未錄入排尿信息的需要做提醒；針對子癇前期風(fēng)險(xiǎn)篩查，可借助信息化篩查工具，在結(jié)構(gòu)化病史的基礎(chǔ)上，自動計(jì)算并推送風(fēng)險(xiǎn)等級。指標(biāo)體系的應(yīng)用并不是以單純收集數(shù)據(jù)為目的，而應(yīng)體現(xiàn)臨床管理者利用信息化手段進(jìn)行質(zhì)量管理的新思路。

4 小結(jié)

通過理論構(gòu)建的指標(biāo)體系需要經(jīng)過臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)整。本研究基于試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)收集，通過數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人訪談、輔以專家咨詢，對助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，提高了數(shù)據(jù)的可獲得性，使指標(biāo)體系的實(shí)用性得到了加強(qiáng)，為此工具的推廣應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。為進(jìn)一步檢驗(yàn)該助產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)工具是否具有準(zhǔn)確區(qū)分不同助產(chǎn)質(zhì)量的應(yīng)用價(jià)值，本研究團(tuán)隊(duì)將使用優(yōu)化后的指標(biāo)體系在長三角地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行資料收集，然后采用多種綜合評價(jià)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步分析此評價(jià)工具的穩(wěn)健性和質(zhì)量區(qū)分能力。