朱立乾 尹寶蘭 邢瑞欣

( 山東莒縣人民醫(yī)院 ， 山東 莒縣 276500 )

數(shù)字X線攝影，簡稱DR，是利用X線攝片，空間分辨率高，二維成像，但多種組織結(jié)構(gòu)重疊；多層螺旋CT是利用X線及計算機斷層成像，密度分辨率高，可后處理成任意方位二維圖像，也可處理成三維圖像及動態(tài)成像；MRI利用靜磁場、梯度場及射頻場等對人體成像，可多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率高。三者分屬不同的影像檢查方法，對脊柱檢查都各有優(yōu)勢。頸椎常有寰枕融合、齒狀突骨、阻滯椎、頸肋及多發(fā)頸椎不連綜合征等多種異常，幾乎無椎化異常(又稱移行椎)發(fā)生，自頭側(cè)向足側(cè)計數(shù)， DR、多層螺旋CT及MRI對頸椎椎體骨計數(shù)及節(jié)段的判定都比較準確、可靠。胸腰段、腰骶段的脊椎椎化異常(又稱移行椎)多發(fā)，可有胸椎腰化(11對胸肋)、腰椎胸化(13對胸肋)、腰椎骶化(4節(jié)腰椎)、骶椎腰化(6節(jié)腰椎)[1]，若行全脊柱影像檢查，即使有胸腰段或腰骶部移行椎的存在，DR、多層螺旋CT及MRI自頭側(cè)向足側(cè)對頸椎、胸椎、腰椎椎體骨計數(shù)及節(jié)段的判定，無疑都是最準確、最可靠的。部分病情復(fù)雜病人或急危重病人行全脊柱檢查，常受基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)史、損傷程度或醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備條件限制無法實現(xiàn)，僅進行胸椎或腰椎單一部位、胸腰椎聯(lián)合影像檢查時，因胸腰段及腰骶段移行椎的存在，常出現(xiàn)2種影像檢查方法對胸椎、腰椎病變節(jié)段定位不一致的情況，易導(dǎo)致病人不得不接受第3種可能不必要的影像檢查，有可能會加重病人的病情或甚至?xí)诱`病人的治療時機。本文回顧性分析部分患者的頸椎、胸椎、腰椎MRI影像資料，及其中部分患者的CT、DR影像資料，結(jié)合頸椎、胸椎、腰椎段關(guān)節(jié)突的解剖特點進一步探討，發(fā)現(xiàn)MRI檢查中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向?qū)τ谛亍⒀挡∽児?jié)段準確定位有較高的診斷價值。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：通過院內(nèi)PACS系統(tǒng)選取2016年10月-2020年6月經(jīng)我院收治、檢查并手術(shù)證實脊柱病變的93例患者；年齡17-78歲，男性55例，女性38例，平均年齡為51.5歲。單純頸椎單椎體創(chuàng)傷性骨折13例，單純胸椎單椎體創(chuàng)傷性骨折18例，單純腰椎單椎體創(chuàng)傷性骨折20例，骨質(zhì)疏松并單椎體壓縮性骨折6例、骨質(zhì)疏松并多椎體壓縮性骨折11例，單純椎管脊膜瘤5例，單純椎管神經(jīng)鞘瘤7例，單純腰椎間盤突出癥9例，骨質(zhì)疏松并單椎體壓縮性骨折及脊膜瘤2例，腰椎單椎體創(chuàng)傷性骨折合并神經(jīng)鞘瘤2例。93例患者中13例僅行頸椎MR掃描，35例行頸椎及胸椎MR聯(lián)合掃描，17例行腰椎MR掃描，28例行全脊椎MR掃描；其中部分懷疑腫瘤患者進一步強化掃描，最終確診腫瘤患者及合并腫瘤患者16例。93例患者中71例均行多層螺旋CT平掃檢查，所有71例患者的多層螺旋CT圖像都行多平面重建(MPR)，部分同時三維重建(3D)。(1)納入標準：①無半椎體及蝴蝶椎；②無全身惡性腫瘤病史；③單純的椎間盤突出癥；④病理確診的椎管良性腫瘤；⑤明確外傷史；⑥明確的骨質(zhì)疏松病史并多發(fā)椎體壓縮骨折；⑦影像檢查所判定頸、胸、腰椎病變節(jié)段與術(shù)中定位節(jié)段一致；⑧術(shù)后隨訪任意2種或3種影像檢查方法對頸、胸、腰椎病變節(jié)段計數(shù)及定位一致。

(2)排除標準：①明確的惡性腫瘤病史；②可疑腫瘤源性病理骨折；③椎管腫瘤術(shù)后病理為惡性者；④多層螺旋CT、DR、MR中任意2種檢查方法對胸、腰椎同一病變定位不一致者；⑤未經(jīng)手術(shù)證實者。

2 檢查方法：Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀：8通道神經(jīng)血管線圈及脊柱專用線圈， TSE T1WI(TR400ms，TE7-8ms) 、 TSE T2WI(TR3000ms，TE100-120ms)、STIR(TR2500ms，TE70-80ms)、FOV160mm×250mm×45mm-160mm×350mm×50mm，掃描矩陣320×256，層厚3.5mm，層間距0.5mm。采用GE LightSpeed 64排螺旋CT；掃描條件：120kV，330mA×0.5s，層厚3.5mm，層間距3.5mm，Pitch為1。

3 圖像評價要求：由2位5年以上主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師分別讀片，對所有病例的病變部位、形態(tài)、邊緣、密度、信號、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等特點進行綜合分析，兩位醫(yī)師意見不一致時，由二者討論決定。合理的影像檢查技術(shù)，圖像無運動模糊，無金屬偽影及異物偽影干擾，依據(jù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向計數(shù)及定位的胸椎、腰椎病變節(jié)段，與急診手術(shù)或擇期手術(shù)計數(shù)及定位節(jié)段一致。

4 結(jié)果：(1)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎體平面形成<45°銳角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔大致呈準水平位；(2)胸1-11關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔均呈標準冠狀位或準冠狀位；(3) 腰1-4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔與矢狀面夾角均呈銳角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向大致呈準矢狀位；(4) 頸7/胸1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向呈準冠狀位；(5)胸12/腰1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向呈準矢狀位；(6)腰5/骶1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向為準冠狀位。

討 論

通常人體有頸椎椎體7節(jié)，胸椎椎體12節(jié)，腰椎椎體5節(jié)，骶椎5塊通常融合在一起。在頸2-7、胸1-12、腰1-5椎弓根與椎弓板結(jié)合處向上、下方的突起，被稱為上、下關(guān)節(jié)突，下關(guān)節(jié)突的凸面與下位椎骨的上關(guān)節(jié)突凹面吻合形成關(guān)節(jié)，稱為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，又稱椎小關(guān)節(jié)，它們相對關(guān)節(jié)面的走行方向即決定了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔的走向。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面略呈水平位[2]，決定了其關(guān)節(jié)腔走向大致呈水平位；胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈冠狀位[2]，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面幾乎呈矢狀位[2]，所以胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向必然是冠狀位，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔必然是近矢狀位。本探討結(jié)論：(1)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎體平面形成>45°銳角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔大致呈準水平位，與郭沖等[3]研究得出的頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎體平面形成40°-45°銳角的結(jié)論較為一致。(2)胸1-11關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔均呈標準冠狀位或準冠狀位。(3) 腰1-4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔與矢狀面夾角為銳角，自上而下由約45°逐漸變大，與劉樹偉[4]研究得出的胸段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔約呈垂直位，上腰段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔與矢狀面約呈45°，向下角度逐漸變大的結(jié)論較為一致。為適應(yīng)功能上的需要，頸7/胸1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔與椎體平面夾角增大，走向呈準冠狀位，胸12/腰1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向呈準矢狀位，腰5/骶1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由第5腰椎下關(guān)節(jié)突與第1骶椎上關(guān)節(jié)突構(gòu)成，為防止第5腰椎在骶1椎體水平向前移位，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向由下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔準矢狀位走向又變?yōu)闇使跔钗籟4]。

按照影像檢查技術(shù)規(guī)范，在頸椎、胸椎、腰椎行單一部位或聯(lián)合成像檢查時，照射野或掃描野內(nèi)至少包含臨近節(jié)段脊柱1個完整的椎體，即檢查頸椎至少要包含完整的胸1椎體，檢查胸椎至少包含完整的頸7椎體及完整的腰1椎體，檢查腰椎至少包含完整的胸12椎體及完整的骶1椎體，頸胸椎聯(lián)合成像，至少包括1個完整的腰1椎體，胸腰椎聯(lián)合成像至少要包括完整的頸7椎體、骶1椎體。只要熟悉了影像檢查技術(shù)規(guī)范及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向特點，就可對絕大多數(shù)患者準確地行脊柱某節(jié)段計數(shù)或定位。例如：若某3個相鄰椎體，上部兩相鄰椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走行方向為準冠狀位，下部兩相鄰椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走行方向為準矢狀位，可以判定此3個椎體分別為胸11、胸12及腰1椎體；若上部相鄰兩椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走行方向大致為準矢狀位，下部相鄰兩椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走行方向大致為準冠狀位，可以判定此3個椎體分別為腰4、腰5及骶1椎體[5]。頸1無椎體及棘突，由前、后弓及兩側(cè)塊組成；頸2椎體上有齒狀突，頸2棘突最粗；頸7棘突最長，且無分叉；腰3橫突最長，腰4橫突上翹、腰5橫突最寬，形成腰3、4、5橫突 “三長四翹五寬”的特點[6]；胸骨角平胸4椎體下緣，雙側(cè)髂棘最高點水平連線(Tuffier線)平第5腰椎體，腰骶椎移行側(cè)位像有“矩形”化傾向[7]等也各成特點，上述脊柱的自身特點及本探討得出的(1)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎體平面形成<45°銳角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔大致呈準水平位。(2)胸1-11小關(guān)節(jié)腔均呈標準冠狀位或準冠狀位。(3) 腰1-4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔與矢狀面夾角均呈銳角，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向大致呈準矢狀位。(4) 頸7/胸1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向呈準冠狀位。(5)胸12/腰1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向呈準矢狀位。(6)腰5/骶1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向為準冠狀位的結(jié)論，在DR成像中，對脊椎骨計數(shù)及節(jié)段的定位有重要的指導(dǎo)意義；DR成像又有X線曝光時間短，電離輻射劑量明顯低于多層螺旋CT，尤其部分DR配置圖像融合技術(shù)支持，使頸椎及胸椎聯(lián)合成像、全脊柱成像易于實現(xiàn)，成為患者普遍接受的檢查方法，也成為臨床醫(yī)師術(shù)前檢查常常推薦的檢查方式。多層螺旋CT成像雖然輻射劑量大，因成像時間短，又有多平面重組(MPR)、三維重建(3D)及容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)支持，頸椎及胸椎聯(lián)合成像、全脊柱成像均簡單易行，圖像立體、直觀，上述脊柱的解剖特點及本探討得出的結(jié)論，對臨床閱片者同樣有重要的參考意義，非常利于臨床醫(yī)師客觀的、全面的制定治療方案，所以被臨床醫(yī)師普遍接受。上述頸椎及胸椎聯(lián)合成像、全脊柱成像方式，結(jié)合了脊柱骨的多節(jié)段的解剖特點，又都自頸1開始向足側(cè)計數(shù)，對脊椎骨計數(shù)及節(jié)段定位準確，尤其全脊柱成像，不論是對脊椎骨計數(shù)及節(jié)段定位，還是判斷有無胸椎腰化、腰椎胸化、腰椎骶化、骶椎腰化等情況也都很可靠。常規(guī)腰椎MR成像，掃描野上下緣至少包括1個完整的臨近節(jié)段的椎體，即胸12椎體及骶1椎體，但因腰椎骶化、骶椎腰化的客觀存在，常常導(dǎo)致腰5椎體或骶1椎體的混淆，對病變節(jié)段的定位常導(dǎo)致錯誤，給病人及醫(yī)師帶來不必要的負擔(dān)；還有學(xué)者利用腰5橫突上有髂腰韌帶起始并止于髂骨后部這一形態(tài)特點來幫助計數(shù)腰椎節(jié)段，但是并非所有患者髂腰韌帶均起自腰5橫突，因有部分患者髂腰韌帶起自腰4橫突[8]，通過這一特點對腰椎單節(jié)段或胸腰椎聯(lián)合成像后的椎體計數(shù)及定位也不太可靠。常規(guī)胸椎MR成像時，按檢查規(guī)范掃描野上下緣至少包括1個完整的臨近節(jié)段的椎體，即頸7椎體及腰1椎體，同樣因胸椎腰化、腰椎胸化等的椎體異化情況的存在，常常導(dǎo)致腰1椎體或胸12椎體的定位錯誤。即使是胸腰椎聯(lián)合成像，因腰椎骶化及骶椎腰化的存在，對整個胸椎、腰椎的節(jié)段計數(shù)及定位，也常常出現(xiàn)誤判的現(xiàn)象。腰3、4、5橫突 “三長四翹五寬”的特點，胸骨角平胸4椎體下緣，雙側(cè)髂棘最高點水平連線平第5腰椎體，腰骶椎移行側(cè)位像有“矩形”化傾向等自身特點、空間對應(yīng)關(guān)系在磁共振掃描后的圖像中常難全面體現(xiàn)，例如進行胸椎MR成像時，無法準確顯示胸骨角，腰椎MR成像時無法準確顯示髂棘的最高點及腰椎各橫突，胸椎、腰椎或胸腰椎聯(lián)合MR成像時，上述解剖特點及空間對應(yīng)關(guān)系對于磁共振閱片者的參考意義遠遠不及DR、多層螺旋 CT圖像。MRI特有的多序列、多參數(shù)、多方位成像優(yōu)勢[9]，對脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向顯示非常直觀，尤其關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，滑膜增厚或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液時，關(guān)節(jié)腔的顯示更加清晰。本探討研究了脊柱各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔的走向特點，將頸椎、胸椎、腰椎及頸胸椎移行部、胸腰椎移行部、腰骶椎移行部的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向特點用于脊柱各節(jié)段的判定，使病變脊椎節(jié)段定位與臨床術(shù)中脊柱節(jié)段定位呈現(xiàn)較高的一致性，尤其當(dāng)部分病人對全脊柱MRI掃描不耐受，行胸椎或腰椎單一部位成像、或僅行胸腰椎聯(lián)合成像時，即使有胸腰段、腰骶段移行椎存在的情況下，也取得令人滿意的效果。頸椎及胸椎MRI聯(lián)合成像、全脊柱MRI成像自頸1開始向足側(cè)計數(shù)，再結(jié)合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向特點，對脊椎骨計數(shù)及節(jié)段定位更加準確、可靠。本文回顧性探討93例胸椎及腰椎病變患者中，結(jié)合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向特點，分析、判斷，最終90例胸椎及腰椎病變節(jié)段定位與術(shù)中定位一致，僅3例因脊柱過度側(cè)彎合并阻滯椎、1例患強直性脊柱炎出現(xiàn)定位錯誤。而隨機選擇的胸、腰椎病變37例患者，利用經(jīng)驗法判定的胸椎及腰椎病變節(jié)段與術(shù)中定位不一致者有5例。MRI不僅有多序列、多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)勢，還可鑒別椎體變形是新鮮骨折還是陳舊骨折所致，本探討研究初期篩選的病例，部分雖有外傷史，DR及CT高度懷疑新鮮骨折，MR掃描中STIR壓脂序列未見明顯骨髓水腫信號，診斷為陳舊性骨折，未被納入探討研究；部分骨質(zhì)疏松病史就診者，多椎體雙凹變形或楔樣變，DR及多層螺旋CT對照既往檢查，高度懷疑部分為新發(fā)壓縮性骨折，MR掃描中STIR壓脂序列未見明顯骨髓水腫信號，診斷為陳舊性骨折，未被納入探討研究；部分骨質(zhì)疏松病人，多椎體雙凹變形或楔樣變，常有MR掃描中STIR壓脂序列出現(xiàn)骨髓水腫信號的椎體，與DR、多層螺旋CT診斷的新鮮壓縮骨折椎體定位不一致的情況發(fā)生。MRI多序列、多參數(shù)的優(yōu)勢，還有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀椎管內(nèi)占位，本探討納入病例中2例因骨質(zhì)疏松并單椎體壓縮性骨折，MR檢查發(fā)現(xiàn)椎管無癥狀脊膜瘤，2例因腰椎單椎體創(chuàng)傷性骨折，MR檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，均經(jīng)術(shù)后病理證實，而上述4例偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤多層螺旋CT未見明確顯示。在MR檢查中發(fā)現(xiàn)的其他椎管腫瘤患者中，只有3例多層螺旋CT診斷可疑椎管占位或血腫形成。MRI可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)有無出血、有無脊髓及神經(jīng)根的損傷[10]，本回顧性探討研究中發(fā)現(xiàn)21例合并椎管內(nèi)硬膜外血腫；3例發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)周圍T1WI高、T2WI高、STIR呈高信號，而確診為脊蛛網(wǎng)膜下腔出血；12例分別于頸、腰段發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)T2WI高信號，與骨折節(jié)段相對應(yīng)，診斷為脊髓損傷；5例發(fā)現(xiàn)無癥狀脊髓空洞；7例發(fā)現(xiàn)無癥狀終絲纖維脂肪瘤；3例在隨診復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)椎間孔區(qū)囊狀水樣信號，結(jié)合臨床癥狀考慮神經(jīng)根損傷并假性脊膜膨出。另外發(fā)現(xiàn)了多例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨的退變性損傷、關(guān)節(jié)滑膜囊疝及滑膜囊腫，與孫芬[11]等的研究結(jié)果基本一致。MR檢查中將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向特點用于頸椎、胸椎、腰椎病變節(jié)段判斷及定位，明顯提高了MRI檢查結(jié)果與術(shù)中判定結(jié)果的一致性，得到了臨床醫(yī)師的普遍認可，體現(xiàn)了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向在頸椎、胸椎、腰椎病變節(jié)段定位中較高的價值，尤其僅在腰椎或胸椎單節(jié)段MRI檢查時。MRI檢查不僅具有多序列、多參數(shù)、多方位的成像優(yōu)勢，具有無電離輻射、軟組織分辨率高的特點，不僅可較準確地對脊椎節(jié)段計數(shù)或定位，還可準確判斷骨折是新鮮的、或是陳舊的，還可判斷有無脊髓損傷、有無椎管內(nèi)出血及發(fā)現(xiàn)無癥狀占位，還可多次對脊柱病變患者術(shù)后隨訪，成為臨床醫(yī)師首選的針對脊柱及脊髓病變的影像檢查方法。近2年利用本回顧性探討研究結(jié)果作參考，明顯減少了給影像報告醫(yī)師帶來的胸、腰椎定位及計數(shù)方面的困擾，尤其減少了影像報告醫(yī)師對胸、腰椎骨病變節(jié)段計數(shù)及定位的誤判，給臨床醫(yī)師提供了更加準確的診斷依據(jù)，大大減少了給病人帶來的不必要負擔(dān)，產(chǎn)生了明顯的社會效益。

上述回顧性探討，限制性納入條件過多，樣本量過少，局限性不可避免，在今后的工作中，將加大樣本量，減少限制性納入條件，綜合利用多模態(tài)成像及圖像融合技術(shù)，進行系統(tǒng)性研究，進一步提高關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔走向在胸、腰椎病變節(jié)段中定位價值的可靠性，為臨床醫(yī)師提供更可靠的影像信息，為患者盡快恢復(fù)健康提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。