張銀利 施鵬飛 楊帆 錢(qián)申賢

人類(lèi)T細(xì)胞包括αβT細(xì)胞和γδT細(xì)胞。絕大多數(shù)T細(xì)胞為αβT細(xì)胞，γδT細(xì)胞僅占很小部分，且主要分布于一些結(jié)外部位，如脾紅髓、肝臟、骨髓和淋巴結(jié)的血竇和竇周隙中。由T細(xì)胞來(lái)源的肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（hepatosplenic T-cell lymphoma,HSTL）是一種少見(jiàn)的腫瘤，侵襲性強(qiáng)，臨床易誤診及漏診，根據(jù)T細(xì)胞受體（T cell receptor,TCR）的不同，HSTL可分 為γδ和αβT細(xì) 胞 淋巴 瘤 兩 種亞型。本文報(bào)道2014—2021年浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的4例HSTL病例，探討HSTL的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷、治療，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)其特點(diǎn)，以加深對(duì)HSTL的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

例1男，48歲。因“發(fā)現(xiàn)脾腫大4年余，乏力3個(gè)月，發(fā)熱2周”于2014年1月10日入住本院。既往體健。入院查體：脾肋下5指，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，肝肋下未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.6×109/L，Hb 64 g/L，PLT 42×109/L。肝功能正常，乳酸 脫 氫 酶（lactic dehydrogenase,LDH）763 U/L，鐵蛋白＞2 000 μg/L。人類(lèi)皰疹病毒（Epstein-barr virus,EBV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）DNA陰性，HBsAg陽(yáng)性，細(xì)胞因子流式分析全線升高。上腹增強(qiáng)CT示脾腫大伴脾梗死。骨髓形態(tài)學(xué)可見(jiàn)6%異常淋巴細(xì)胞，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)骨髓液，可見(jiàn)異常細(xì)胞群占6.2%，免疫分型表達(dá)CD2、CD3、CD7、CD56、TCRαβ，CD8弱陽(yáng)性。骨髓TCRγ基因重排陽(yáng)性。診斷為αβ型HSTL（Ⅳ期B），繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome,HPS）。給予依托泊苷及依托泊苷+潑尼松+阿糖胞苷+順鉑方案化療，2014年4月10日行脾臟切除術(shù)。脾組織鏡檢示脾白髓萎縮，脾竇內(nèi)散在分布較多圓形、不規(guī)則形細(xì)胞，可見(jiàn)核扭曲，細(xì)胞有異型，成小片狀分布；免疫組化表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)志物。未行脾臟組織流式檢查。術(shù)后血三系（WBC、Hb、PLT）一度好轉(zhuǎn)，5月22日再次出現(xiàn)HPS，予吉西他濱+奧沙利鉑+培門(mén)冬酶方案挽救性治療無(wú)效，于5月27日死亡。

例2男，28歲。因“發(fā)現(xiàn)脾腫大3年，乏力消瘦3個(gè)月，腹痛2 d”于2020年7月28日入住本院。既往體健。入院查體：淺表淋巴結(jié)未捫及，腹部外形膨隆，脾下緣至臍以下，右緣超過(guò)腹正中線，質(zhì)地稍硬，邊緣觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 0.7×109/L，Hb 113 g/L，PLT 47×109/L。肝功能、LDH、鐵蛋白均正常，EB-DNA、巨細(xì)胞病毒DNA陰性，乙肝三系均陰性。超聲檢查提示脾腫大（厚約12.0 cm，長(zhǎng)23.0 cm）伴回聲改變，肝大飽滿（右葉斜徑16.7 cm）。骨髓免疫分型：異常淋巴細(xì) 胞 占11.2%，表 達(dá)CD2、CD3、CD7、TCRγδ，不表達(dá)CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRαβ。TCRγ、δ、β基因重排陽(yáng)性。診斷為γδ型HTSL（Ⅳ期B）?；颊呓邮芗魉麨I+奧沙利鉑+西達(dá)苯胺治療2個(gè)療程效果不佳，改為異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+卡鉑化療3次，復(fù)查骨髓穿刺，流式細(xì)胞術(shù)未檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞。于2021年1月11日開(kāi)始行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)預(yù)處理，方案為全身照射聯(lián)合氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+環(huán)磷酰胺。1月21日靜脈輸注來(lái)自患者哥哥的外周干細(xì)胞，術(shù)后第16天粒細(xì)胞及PLT植活。1年隨訪，WBC及Hb正常，PLT＞50×109/L，脾臟長(zhǎng)17.3 cm，厚4.7 cm，質(zhì)地軟。復(fù)查骨髓TCR基因重排，結(jié)果均為陰性。

例3男，64歲。因“上腹部脹痛1月余，發(fā)現(xiàn)WBC增多28 d”于2020年1月6日入住本院。入院查體：淋巴結(jié)未及腫大，胸骨壓痛陰性。脾下緣平臍，右緣超過(guò)腹正中線約1.5 cm，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 68.7×109/L，淋巴細(xì)胞比例90.0%，Hb 138 g/L，PLT 78×109/L，肝功能及LDH正常。超聲檢查示肝大小正常，脾臟厚8.3 cm，長(zhǎng)20.4 cm。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography,PET）示巨脾最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake volume,SUVmax）3.7，肝臟飽滿，伴多發(fā)斑片狀高信 號(hào)（SUVmax4.7），骨 骼 髓 腔（SUVmax5.5）。多發(fā)椎體，骶尾骨、右側(cè)髂骨多發(fā)骨質(zhì)密度不均，局部病灶邊緣呈高密度（SUVmax6.3）。骨髓流式檢查示一類(lèi)異常淋巴細(xì)胞比例增高（64.0%），異常T細(xì)胞群表達(dá)CD3、CD5、CD7、TCRγδ、CD56，不表達(dá)CD4、CD16、CD57、TCRαβ。骨髓基因重排：TCRγ、δ、β重排陽(yáng)性。診斷為γδ型HSTL。接受依托泊苷+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松、異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+卡鉑+西達(dá)苯胺、替雷利珠單抗、阿扎胞苷、吉西他濱+奧沙利鉑+培門(mén)冬酶等治療，效果差，WBC進(jìn)行性增高，脾腫大出現(xiàn)脾梗死，拒絕挽救性移植，于2021年3月29日死亡。

例4男，30歲。因反復(fù)皮膚淤斑，入外院檢查提示血小板減少，巨脾，骨髓穿刺示巨核細(xì)胞明顯增多，考慮免疫性血小板減少，以激素治療半年效果差，PET示脾臟SUVmax8.5。既往病史無(wú)殊。于2021年2月9日入住本院外科，行脾臟切除術(shù)，術(shù)中標(biāo)本大小為25.0 cm×15.0 cm×12.0 cm。術(shù)后病理病告：鏡下見(jiàn)淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞中等大小，核呈橢圓形，核仁細(xì)小，不規(guī)則。免疫組化顯示CD3、CD7、TIA-1均陽(yáng)性；CD2、CD5、CD20、CD56、CD8、CD4均陰性；Ki-67增殖指數(shù)為60%。脾臟免疫表型：異常T細(xì)胞占22.5%，表達(dá)CD3、CD4、CD7、CD16、TCRγδ。脾臟TCRγ基因重排陽(yáng)性。骨髓形態(tài)學(xué)及流式細(xì)胞術(shù)分析均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞累及。診斷為γδ型HSTL（IE期B）。給予ICE方案化療4次，于2021年6月接受單倍體半相合異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后隨訪患者血三系（WBC、Hb、PLT）均正常。

討論HSTL是一種罕見(jiàn)的、具有高度臨床侵襲性的外周T細(xì)胞淋巴瘤。HSTL發(fā)病多見(jiàn)于年輕人，有報(bào)道稱HSTL發(fā)病平均年齡為32歲[1]，臨床表現(xiàn)多伴有系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、盜汗、消瘦、肝脾腫大、因肝脾腫大而導(dǎo)致的腹脹不適，時(shí)有黃疸。淋巴結(jié)多不累及。臨床過(guò)程中常出現(xiàn)骨髓浸潤(rùn)，外周血表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞減少，PLT減少幾乎見(jiàn)于所有患者，且其減少程度一般與疾病進(jìn)展程度正相關(guān)。血細(xì)胞減少可能與脾亢、骨髓浸潤(rùn)、細(xì)胞因子釋放和免疫介導(dǎo)有關(guān)，疾病進(jìn)展迅速還可發(fā)生肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome,HPS），提示預(yù)后不良[2-4]。本中心收治的4例患者就診時(shí)均已出現(xiàn)巨脾和血細(xì)胞減少，有2例發(fā)生HPS，其中病例2為治療中期，當(dāng)時(shí)骨髓穿刺提示腫瘤細(xì)胞增殖呈倍數(shù)增長(zhǎng)。

由于發(fā)病率極低，HSTL的診斷極具挑戰(zhàn)性。HSTL患者就診時(shí)幾乎都表現(xiàn)為巨脾，脾切除術(shù)是過(guò)去最常見(jiàn)的診斷方式。鏡下HSTL病理學(xué)特征表現(xiàn)為瘤細(xì)胞在肝、脾和骨髓呈竇內(nèi)侵犯；淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)單一，體積多為小至中等大小，胞質(zhì)蒼白均一缺少嗜天青顆粒，核染色質(zhì)松散濃縮，核仁不明顯，可出現(xiàn)大細(xì)胞及母細(xì)胞樣變[5-6]。但有時(shí)淋巴瘤細(xì)胞與原始細(xì)胞較難鑒別，需要流式免疫表型進(jìn)一步確診。惡性腫瘤細(xì)胞通常為“雙陰性”，即“CD4-CD8-”。經(jīng)典免疫表型為CD2+CD3+CD7+CD4-CD8-。CD5、CD1a、TdT和CD10常呈陰性[4，7-10]，經(jīng)常表達(dá)一種或多種NK細(xì)胞標(biāo)記（CD16、CD56和CD57），大多數(shù)病例表達(dá)TCRγδ。這與我們報(bào)道的數(shù)據(jù)相符，4例患者中有3例為γδ型HSTL，免疫表型均為CD4、CD8雙陰性。腫瘤細(xì)胞的克隆性可以通過(guò)TCR基因重排來(lái)明確。本次報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在γδHSTL中也能夠檢測(cè)到TCRβ基因重排。Macon等[7]研究發(fā)現(xiàn)，TCRγ重排可以出現(xiàn)在所有γδHSTL和75%αβHSTL中，而TCRβ重排出現(xiàn)在所有αβHSTL及62%的γδHSTL中。這就意味著，多數(shù)γδHSTL中存在不表達(dá)的重排的β基因鏈。同樣，αβHSTL也包含無(wú)功能的γ鏈。

HSTL的鑒別診斷包括其他T細(xì)胞淋巴瘤和非腫瘤性疾病。其中，CD4-/CD8-γδT細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（large granular lymphocytic leukemia,LGLL）與HSTL有明顯的重疊特征。但是，與HSTL相比，T-LGLL的發(fā)病年齡更大，其臨床病程更為溫和，脾臟大小適中，通常不導(dǎo)致LDH的升高[5]。此外，2011年Chen等[11]報(bào) 道 了7例 罕 見(jiàn) 的CD4-/CD8-γδ的T-LGLL，提出可通過(guò)形態(tài)學(xué)鑒別兩者。γδT-LGL白血病中的淋巴細(xì)胞具有成熟的淋巴細(xì)胞特征，而HSTL中的異常細(xì)胞中等大小，染色質(zhì)不成熟，類(lèi)似于胚細(xì)胞。同時(shí)在7例患者中未檢測(cè)出7q等臂染色體（isochromosome 7q,i7q），具有鑒別意義。2012年，Erber等[12]報(bào)道3例HSTL患者，發(fā)現(xiàn)HSTL細(xì)胞形態(tài)學(xué)與反應(yīng)性和一系列腫瘤性淋巴樣細(xì)胞具有重疊性，與Chen等的發(fā)現(xiàn)相悖，這些差異不足以區(qū)別HSTL和其他淋巴疾病。但是同樣地，通過(guò)G條帶和熒光原位雜交進(jìn)行染色體分析，在3例患者中均檢測(cè)到i7q。因此，他們提出，i7q可能是唯一的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他報(bào)道的細(xì)胞遺傳學(xué)異常還有8號(hào)染色體三體，環(huán)狀7號(hào)染色體，Y染色體丟失等[13]。本報(bào)道中4例HSTL患者中位年齡39歲，較年輕，伴有B癥狀（發(fā)熱、盜汗、消瘦），脾臟均為巨脾。有2例患者合并噬血細(xì)胞綜合征，病程兇險(xiǎn)。淋巴瘤細(xì)胞竇內(nèi)侵犯。這些情況有助于HSTL的診斷。較可惜的是，4例患者均進(jìn)行了骨髓的染色體核型分析，結(jié)果為正常，可能與常規(guī)G顯帶技術(shù)的染色體異常檢出率低有關(guān)，聯(lián)合熒光原位雜交技術(shù)可以提高檢出率。

HSTL病程進(jìn)展迅速，患者中位生存期短，暫無(wú)統(tǒng)一且有效的治療方法。有報(bào)道回顧了國(guó)內(nèi)48例肝脾T細(xì)胞淋巴瘤病例，比較脾切除對(duì)總體生存率的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示脾切除僅可改善外周血細(xì)胞減少，預(yù)防脾破裂，但不能控制疾病進(jìn)程，患者仍需要接受化療[14]。標(biāo)準(zhǔn)的含蒽環(huán)類(lèi)藥物的環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松或環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松樣誘導(dǎo)方案雖初期可能有反應(yīng)，但很少能獲得完全緩解，且易復(fù)發(fā)，總體生存期短。在過(guò)去幾年中，有病例報(bào)告了異體干細(xì)胞移植的成功治療案例[15-17]。移植物抗淋巴瘤活性可導(dǎo)致相當(dāng)一部分HSTL患者的長(zhǎng)期生存[18-19]。本文報(bào)道了其中2例接受異基因干細(xì)胞移植的HSTL患者，可以看到異體造血干細(xì)胞移植對(duì)這種侵襲性疾病的預(yù)后有了很大改善。最近，全外顯子測(cè)序和基因表達(dá)譜分析似乎揭示了新的治療靶點(diǎn)。EZH2抑制劑比如tazeme-tostat正在臨床試驗(yàn)中[20]。

綜上，HSTL是一類(lèi)罕見(jiàn)的預(yù)后極差的惡性腫瘤，目前仍缺乏確定的預(yù)后因素。此病可由肝脾組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)合免疫分型、TCR重排明確診斷，因疾病進(jìn)程中幾乎都累及骨髓，通過(guò)骨髓檢查協(xié)助診斷似乎更為簡(jiǎn)單。該型淋巴瘤臨床進(jìn)展快，缺乏標(biāo)準(zhǔn)療法，異基因干細(xì)胞移植賦予的移植物抗淋巴瘤活性，可使得HSTL患者長(zhǎng)期生存。